de saúde na América Latina”
Coordenação: Paulo Henrique Martins
Paulo Henrique Martins – De certa forma, todas as contribuições trazidas pelos colegas da mesa se complemen-tam, especialmente no que tange ao reconhecimento de certa precarieda-de, de alguns avanços e de uma lacuna que precisa ser superada – em outras palavras, o que é, o que deveria ser e o que está sendo. Percebe-se que essa tensão atravessa a abordagem de cada uma dos expositores. E tal-vez ela seja uma condição do pensar a saúde na contemporaneidade.
Marcelo Arnold Cathalifaud, que é uma das referências sobre sis-temas complexos na América Latina, traz uma discussão sobre a importân-cia dessas teorias para a ampliação da integralidade no atendimento em saúde. Com base nesse referencial, aborda questões referentes ao tema do simbólico, da política e das redes de apoio.
Já Daniela Thumala nos convida a repensar a sociedade civil e as re-des sociais na ampliação da cidadania. É uma visão mais complexa e implica também a ampliação da compreensão
sobre o que é cidadania. Ela faz uma reflexão fantástica, dado que o enve-lhecimento abre uma discussão sobre cidadania que não é contemplada na visão republicana de cidadania, posto que ela não atenta para o problema das identidades, resumindo-se à ten-são entre direitos públicos e privados de atores coletivos (as classes sociais e os movimentos sociais corresponden-tes). No entanto, questões geracionais e do envelhecimento abrem novas dis-cussões sobre o ser humano que am-pliam o olhar na direção da complexi-dade. Não é mais possível resumir toda essa problemática a uma questão de luta política, embora ela seja funda-mental. Há também questões quanto a um entendimento mais complexo de mundo. Não é que nos faltasse um olhar mais complexo, mas sim que a complexificação do mundo passa a nos exigir olhares mais complexos. Temos, portanto, o desafio de entender o mun-do em que vivemos hoje de um momun-do diferente e de conseguir articular a luta no campo da ação política com a luta no campo da ciência.
Lenaura Lobato, por fim, nos traz toda uma ampliação reflexiva em torno da questão dos direitos e do poder constitucional. Houve uma época em que a esquerda achava que a reflexão constitucional era um problema dos liberais, mas não, a re-flexão sobre a Constituição é funda-mental. O caso boliviano demonstra isso, por exemplo, com a inclusão dos direitos da natureza em sua Carta Magna. A Constituição de um país é, sim, um marco não apenas jurídico, mas interpretativo para uma deter-minada sociedade, sendo, portanto, fundamental para os avanços das lu-tas coletivas. O que não significa, di-zer, é óbvio, que isso basta, e Lenaura Lobato o mostra, visto que a nossa Constituição Federal garante algumas conquistas que não ocorrem assim no cotidiano da vida, pois existem lógicas de poder que impedem todas as boas intenções firmadas no texto consti-tucional. O tema da descentralização política, por exemplo, que deveria as-segurar maior participação local nas decisões, é frustrado pelos poderes oligárquicos localizados. Cada vez que se tenta implantar algo novo, vem algo velho e sabota. O reconhecimento de precariedades no nível dos direitos, e também do conhecimento científico, nos coloca desafios.
Com isso, eu gostaria de colo-car algumas questões específicas. Para
Marcelo Arnold Cathalifaud, eu per-gunto como ele vê, com base em uma perspectiva complexa, a renovação do papel do sistema político e do Estado na produção de uma visão sistêmica de sociedade. Como ficam os desafios estatais para a implantação de mode-los complexos de gestão de sistemas nacionais de saúde? Outra questão é a de se uma visão sistêmica mais com-plexa implica maior inclusão e menor exclusão, ou se essa dinâmica sempre se reproduz em outros níveis? Por fim, como entra a democracia nessa ques-tão? A participação democrática pode ser considerada um símbolo de am-pliação da complexidade? A amam-pliação da participação implica inclusão, ou não necessariamente?
Sobre Daniela Thumala, eu gostaria de dizer aos presentes que, para além de sua trajetória acadêmica, ela desenvolve um importante ativismo por meio da Fundación Soles,1 que tem produzido uma série de publicações interessantes e todo um trabalho social no Chile. Além disso, Daniela também desenvolve um trabalho clínico importante em torno do tema do envelhecimento. Assim, levando em conta todas essas dimensões, pergunto a Daniela Thumala como a clínica pode ajudar a liberar os indivíduos do sofrimento gerado pelo envelhecimento, apontando para a formação de novas solidariedades? A 1 Ver: http://www.fundacionsoles.cl.
clínica permite apontar tais caminhos, tais reflexões ou ela se resume às reflexões sobre a formação dos indivíduos, liberando, no máximo, os pequenos sofrimentos, como diria Freud, ou ela pode nos ajudar em nossa liberação como sujeitos sociais na construção da ordem coletiva? Essa me parece uma discussão importante, quando pensamos não apenhas sobre o envelhecimento, mas também acerca das organizações sociais. Sobre isso, eu queria perguntar ainda o que as organizações da sociedade civil podem fazer neste momento para ajudar na formação de redes de sociabilidade, em face do problema de desinstalação de redes, especialmente no que tange aos idosos?
No que se refere à discussão trazida por Lenaura Lobato, há algo que me intriga muito: é verdade que o Sistema Único de Saúde (SUS) tem várias dificuldades, mas também é verdade que o SUS, e a Constituição Federal de 1988 como um todo, representam inovações nas lógicas tradicionais de organização da saúde pública no Brasil. De um lado, uma visão protecionista e assistencialista à saúde, como parte de uma perspectiva bastante tradicional e conservadora de desenvolvimento, que tem pouco a ver com o mercado e muito a ver com a burocracia, com uma tentativa de organizar uma nação formada por classes pobres e
incompetentes, preguiçosas, de índios e negros, populações sobre as quais o Estado deve intervir para organizar, combatendo a doença, sobretudo, por meio de especialistas. Essa era a visão antes do SUS, e é essa a visão que segue sendo financiada quando os recursos do SUS chegam aos municípios e são apropriados pelos detentores do poder oligárquico. No entanto, há outra visão, demarcada pelo mercado de trabalho: desenvolvimento urbano e industrial, formação da classe trabalhadora, cotização e plano de saúde – aqui não estamos falando de uma população desassistida, mas sim de trabalhadores assalariados. O SUS, porém, nos fala de socialdemocracia: proteção social e direitos universais. Nem populações desassistidas, nem plano de saúde para trabalhadores assalariados, mas direitos universais para todos. Eu gostaria que Lenaura Lobato fizesse esse balanço, pois por trás desses avanços políticos significativos trazidos pelo SUS, está o movimento sanitarista, e eu gostaria de perguntar onde está o movimento sanitarista hoje? Ele foi todo absorvido pelo Ministério da Saúde e pelas secretarias estaduais, ou o grande número de sanitaristas que existe hoje no Estado e no sistema acadêmico continua a reproduzir a chama do movimento da Reforma Sanitária, com sua capacidade de trazer tudo o que se trouxe aqui como novas perspectivas e novos desafios, para que possam ser
finalmente implantados pelos quadros do movimento que atuam no interior da estrutura estatal?
Marcelo Arnold Cathalifaud – As perguntas que Paulo Henrique Martins endereça a mim são complexas, assim como aquelas que ele destina às minhas colegas. Eu creio que a modernidade, que a sociedade contemporânea, nos traz muitas más notícias. Uma delas é que não podemos mais fazer o que fa-zíamos antes. E, juntamente com isto, não podemos mais pensar a sociedade como pensávamos antes. A moderni-dade avançada, ou isso que chamamos de sociedade contemporânea em sua complexidade, trouxe-nos situações e contextos inesperados ante os quais não podemos mais recorrer às ferra-mentas tradicionais. Esse feito tem nos impulsionado a repensar a sociedade. E creio que nesse “repensar a sociedade” nossas teorias sobre a sociedade avan-çaram de modo relativamente rápido. Não as concebemos mais, por exemplo, como estruturas hierárquicas coman-dadas por apenas um fator, por apenas um único ponto. Hoje, temos clareza a respeito do que significam a heteroge-neidade, a descentralização do mundo, os intensos processos de diferenciação social e de que não há mais um eixo he-gemônico capaz de dar à sociedade um lugar inequívoco.
As teorias, enfim, ilustram mui-to bem tudo isso. Contudo, seguimos
em déficit quando articulamos esses dois elementos muito importantes apontados por Paulo Henrique: os nossos métodos para entender o mun-do e os nossos métomun-dos para transfor-mar o mundo. Podemos pensar como é a sociedade como fizeram os físicos a respeito dos buracos negros, mas no que tange à nossa capacidade de ela-borar propostas concretas para este mesmo mundo encontramo-nos em um estágio muito precário e elemen-tar. Essa é a má notícia.
A boa notícia, por sua vez, é que nos damos conta disto! Falta-nos desenvolver conceitos e programas, por exemplo, para melhor enten-der o que ocorre com a política na sociedade contemporânea. No con-texto contemporâneo, a política, em suas formas tradicionais, tem cada vez mais perdido espaço. Suas capa-cidades para assumir o controle da sociedade são muito mais modestas. De modo geral, e com base em seus dispositivos políticos, nossos gover-nos controlam certamente muitas coisas. Contudo, certamente não controlam a maior parte das coisas realmente importantes. No cenário internacional do comércio, do direi-to, das ciências, das religiões, os go-vernos têm controle de uma esfera bastante limitada. Em nível local, os governos igualmente sofrem diante de uma imensa variedade de debates internos, porque a própria
diferencia-ção da sociedade se expressa nesse nível. Hoje em dia, a política não se resume à representação dos parla-mentares e de seus partidos políticos: é isso e muitíssimo mais! A própria política se está repensando. Nesse sentido, fazer exigências à política re-lativas ao “controle” e à “regulação” da sociedade é, sem dúvida, um tanto excessivo, ao menos no contexto da contemporaneidade. Hoje em dia, as únicas transformações que a política tradicional consegue sustentar dizem respeito aos seus ritos eleitorais.
Sendo assim, e diante da ex-pansão da complexidade da política, e de sua própria incapacidade de lidar com questões que antes eram tratadas de modo minimamente satisfatório, percebem-se consequências sobre a própria democracia e sua expansão. A incapacidade da política em absorver a democracia em toda a sua radicalida-de reduz a política às suas formas mais exteriores, mais superficiais. Afinal, a democracia não surgiu, como ideia, do modo como a estamos pensando atualmente, mas fundamentalmente como a possibilidade de grupos mui-to reduzidos da sociedade de garan-tir a sua própria hegemonia – ou seja, como uma construção “aristocrática”, de poucos. Hoje em dia, no entanto, entende-se a democracia como uma construção de muitos, fragmentados não apenas em indivíduos, mas tam-bém em contextos históricos distintos,
em situações etc. Do ponto de vista de suas posições políticas, as pessoas são uma coisa em um determinado mo-mento, e podem muito bem ser outras coisas em situações posteriores. Com isso, a política entra em uma espiral de complexidade que a posiciona como insuficiente em sua própria ação.
Não me animaria a dizer o que poderá suceder a tudo isso; tenho ape-nas a possibilidade teórica de observar o que está ocorrendo. Com base nessa observação superficial, creio ser possí-vel dizer que a política não permanece impassível ante todas as mudanças que se percebem na sociedade contempo-rânea: ela desenvolve programas, ten-ta controlar o incontrolável e continua controlando aquilo que pode ser con-trolado.2 A teoria nos ilumina muito, mas carecemos da possibilidade de ela-borar programas de ação. A respeito disso, ainda temos muito que caminhar.
Quanto à inclusão e à exclusão, são dimensões que se desenvolvem mutuamente. Só se pode excluir àquilo que pode ser incluído, e só se percebe a inclusão, quando há exclusão. Inclu-são e excluInclu-são não Inclu-são elementos da natureza, não são objetos dados, mas um código para observar certas dinâ-micas sociais. Trata-se de um progra-2 Fundamentalmente, a burocracia e os in-dicadores mais tradicionais, isso os sistemas políticos de gestão pública continuam fazendo com alguma qualidade, ainda que frequente-mente costumem perder de vista o contexto.
ma de observação, e, como programa, não se esgota nunca, ou seja, nunca há exclusão total, assim como nunca há inclusão total. Em outras palavras, se observamos as dinâmicas de integração social em termos genéricos na socieda-de contemporânea, sempre vamos ver como os jogos de inclusão e exclusão se movimentam. A única possibilidade de resolver por completo essa equa-ção, eliminando totalmente a exclusão, é eliminando o seu contrário, ou seja, a inclusão. Uma sociedade que não inclui, não exclui, assim como uma sociedade que não exclui, não inclui. E aí entramos na ficção – certamente Jorge Luis Borges poderia ter escrito algo a respei-to disso. Portanrespei-to, nosso problema com as dinâmicas de inclusão/exclusão não é, decididamente, um problema concreto, mas um problema de observação.
No entanto, por que são tão importantes as pesquisas realizadas em torno do tema das dinâmicas de inclusão/exclusão? Sobre isso, creio que a exposição de Daniela Thumala demonstra o quanto esse código nos permite elaborar propostas, formular indicadores e metas, entender níveis e apreender a heterogeneidade da socie-dade. Afinal, os temas relacionados às lógicas de inclusão/exclusão não se re-sumem à dimensão socioeconômica, mas se movem em toda a complexi-dade da sociecomplexi-dade, incluídos na saúde, mas excluídos da família; incluídos no trabalho, mas excluídos da felicidade.
Talvez nisso resida toda a força desse código binário: ele se apresenta como um “possível método” para observar a sociedade contemporânea mediante um código tão preciso quanto “estou” e “não estou”. Portanto, não resta dú-vida, é um recurso poderoso.
Por fim, quero dizer que con-cordo com o que foi dito sobre o tema da precariedade, que é fundamental-mente social, mas obviafundamental-mente não é apenas isso. Creio, por exemplo, que um de nossos grandes déficits diz res-peito à precariedade cognitiva, e espe-cialmente para compreender a socie-dade contemporânea, o que nos leva muitas vezes a simplesmente repetir as mesmas soluções, que nos conduzem sempre aos mesmos efeitos. Assim, é óbvio que não teremos mudanças.
Daniela Thumala – Não é uma per-gunta simples a que Paulo Henrique Martins me faz. Na verdade, ela esti-mula uma reflexão bastante contun-dente. Espero que possa ao menos inspirar-me na imagem do elefante3 3 A imagem do elefante remeteu à crítica da visão especializada que descreve um elefante por suas partes, sem considerar a comple-xidade do todo. Marcelo Arnold Cathalifaud faz uma analogia com a saúde ao referir que esse tema pode parecer muito especializado quando, na verdade, ele envolve a sociedade em seu conjunto. A saúde, de um ponto de vista especializado, pode ser um tema exclu-sivo das instituições médicas, com seus hospi-tais e clínicas, porém esse tema também está relacionado com as políticas de saúde, com as redes de apoio, com a educação sanitária, com o cuidado das pessoas etc.
que nos foi trazida por Marcelo Arnold Cathalifaud, para com isso esboçar al-gumas considerações, ao menos so-bre certas dimensões do problema.
Quando Paulo Henrique Martins me questiona a respeito da clínica, das terapias no âmbito da psicologia, inda-gando o quanto essas práticas podem contribuir para liberar as pessoas mais velhas, quiçá contribuindo para que elas se tornem sujeitos mais ati-vos, eu penso inicialmente na própria ideia de “liberação”. Se por “liberar” nós entendemos algo como “sacudir” as ideias que nos restringem e limitam as nossas possibilidades de integração social, a exemplo desse conjunto de estereótipos e preconceitos, e até mesmo de atos discriminatórios di-rigidos aos mais velhos, eu creio que a clínica pode ser uma aposta nesse sentido. Porém, quando falamos em “sacudir” ideias que nos restringem a visão sobre o que é a velhice, não estamos tampouco na linha de pen-sar que o contrário a esse conjunto de estereótipos negativos seria aquilo que pode ser chamado de “velhismo” (age-ism) (Butler, 1969) e que cor-responde a passagem de uma visão estereotipada da velhice para uma visão idealizada e infantil, que apon-taria para uma perspectiva de que a velhice é maravilhosa, de que não há doenças, nem decrepitude. Isso seria cair no absurdo oposto. O que reivin-dicamos é a passagem de uma visão
reducionista acerca do envelhecimen-to que o iguala à deterioração física e biológica para uma visão que recorra à complexidade do que é justamente esse processo de envelhecer e que permita reconhecer algo que carac-teriza a psicologia do desenvolvimen-to, que diz respeito ao fato de que é justamente nas etapas mais tardias da vida que aparece maior diversida-de. Afinal, duas crianças pequenas se parecem muito mais entre si do que dois jovens de 15 anos, assim como dois velhos de 70 anos possuem uma probabilidade muito maior de serem pessoas totalmente diferentes uma da outra. Um deles, por exemplo, pode estar com Alzheimer, enquanto o ou-tro pode estar casando novamente e saindo para viajar, ou pode estar abrindo um negócio ou estar voltando a estudar! A diversidade, na velhice, é enorme, mas, curiosamente, não é isso que habita o imaginário, e sim a ideia de que os velhos estão todos no mesmo saco (e um saco bastante ne-gativo, diga-se de passagem).
Então, se pensamos em libe-rarmo-nos dessas ideias que nos res-tringem, a clínica pode trazer algumas contribuições. Inicialmente, já se pode dizer que o simples fato de haver uma “clínica para velhos” revela a existên-cia de algo diferente – uma coisa nova, mas não tão nova, e o que tenho ou-vido de muitos colegas psicólogos é que uma terapia para pessoas mais
velhas seria algo como uma “terapia de apoio”. Eu confesso que fico me perguntando o que poderia ser isso que chamam de “terapia de apoio” – às vezes penso que é algo como fa-zer carinho nos velhos... Outra coisa curiosa é a ideia de que as pessoas mais velhas são incapazes de mudar. “Ninguém mais muda depois de ve-lho”, é o que se diz. E isso é parte da mitologia que criamos a respeito dos velhos. Um colega certa vez me per-guntou se a sua mãe podia fazer psi-coterapia, perguntando também se é possível que uma pessoa se modifique depois dos 60 anos, e eu tentei lhe di-zer que as possibilidades de transfor-mação têm muito mais a ver com os recursos de que uma pessoa dispõe, do que com sua idade.
Por outra parte, o fato de que surjam intervenções do Estado à me-dida que as pessoas vão envelhecendo informa-nos algo diferente, e isso con-tribui para ampliar nosso olhar para além das perspectivas tradicionais so-bre o envelhecimento. E essas novida-des também ocorrem na psicoterapia, ao encontrarmos pessoas idosas e to-talmente lúcidas, autônomas. Lembro de uma senhora que se questionava quanto à sua autonomia em decidir se devia viver só ou com os seus filhos. Não havia nenhum motivo para que outras pessoas tomassem essa decisão por ela, mas já está tão interiorizado pelas próprias pessoas a ideia de que
os velhos são sujeitos de segunda cate-goria, que parecia natural que a deci-são sobre viver só ou não fosse tomada por seus filhos, e não por ela mesma.
Questionar ideias como
essa em ambiente terapêutico é algo que, com certeza, ajuda a ampliar a autonomia das pessoas mais velhas, porém não é possível fazer um trabalho em psicoterapia sem observar o contexto, como se o cenário se desse no interior de uma caixa. O cuidado em saúde mental vai muito além de uma mera conversa com os pacientes e suas