Declínio cognitivo: abordagem multivariada exploratória

Ao longo das análises precedentes pudemos apurar que o grau de declínio cognitivo estava relacionado com diferentes variáveis. Embora as abordagens multivariadas exijam amostras com um bom número de efetivos, quisemos verificar até que ponto os valores do declínio cognitivo eram conjuntamente explicados pelos preditores identificados ao longo da abordagem univariada. Nesse sentido, considerámos o grau de declínio como variável dependente no âmbito de uma análise de regressão múltipla, entrando com a idade, os anos de escolaridade, a situação profissional e a medida do EDSS. Relativamente a estas variáveis, a situação profissional (mensurada mediante escala nominal) não satisfaz a exigência de representar uma medida métrica. No entanto, como vários autores indicam (e.g., Hair et al., 2009), este tipo de variável poderá ser aceite no conjunto dos preditores caso seja transformada em dummy variables. No caso concreto da situação profissional, optámos por colapsar numa mesma categoria os desempregados e os reformados/aposentados constituindo uma variável dicotómica. A partir daqui fizemos a sua transformação em variável dummy, atribuindo o valor de 0 aos empregados e o valor de 1 à outra categoria.

Assim, utilizando o método enter aplicámos a análise da regressão múltipla para testar quais das variáveis mencionadas contribuíam independentemente para predizer o grau de declínio cognitivo.

Os resultados mostraram que o valor da constante era significativo (t (58) = 2.96, p<.006) e que o declínio era predito quer pelos anos de escolaridade (β = -.430, t (58) = 3.47, p<.002), quer pelo EDSS (β = .298, t (58) = 2.61, p <.02). Nenhuma das outras variáveis previu significativamente o grau de declínio cognitivo.

Discussão

Neste capítulo espera-se analisar os resultados obtidos na realização do estudo e confrontá-los com a fundamentação teórica até então pesquisada, de maneira a que sejam perspetivadas novas formas de atuação.

Cerca de 70% dos casos de EM surgem entre os 20 e os 40 anos, sendo este aparecimento raro antes dos 15 e depois dos 50 anos (O'Connor, 2002). A amostra do presente estudo tem idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos. Relativamente ao género, a maioria dos participantes pertence ao sexo feminino, 64.4%, enquanto 35.6% é do sexo masculino, o que está de acordo com Achiron & Mandel (2004), para quem a EM é mais prevalecente nas mulheres, numa proporção de 2:1. Quanto à situação profissional, 44.1% estão empregados, 11.9% desempregados e 44.1% aposentados, algo que vai ao encontro das afirmações de Langdon et al. (2012), para quem a doença tem um papel importante na permanência no emprego.

Encontramos diferenças estatisticamente significativas no rendimento cognitivo entre ambos os grupos nas provas neuropsicológicas aplicadas. Os participantes do grupo de controlo obtiveram melhor desempenho na esmagadora maioria das provas de (i) memória e aprendizagem, (ii) atenção, velocidade de processamento da informação e funções executivas, (iii) linguagem e (iv) capacidade construtiva. Observamos, assim, no grupo clínico, um pior desempenho nas provas incidentes: na capacidade de aprendizagem, na plasticidade cognitiva, na memória visual, no reconhecimento de informação, na capacidade de recordação imediata e longa de estímulos, e na capacidade de armazenamento da informação. Estes resultados vão ao encontro das observações de vários autores (e.g. Arango - Lasprilla et al., 2007; Faglioni et al., 2000; Ruggieri et al., 2003; Staffen et al., 2002), que reportam um rendimento significativamente mais baixo nas pessoas com EM em provas que têm como objetivo a avaliação da aprendizagem, da memória e da capacidade de armazenamento da informação. No nosso estudo, as pessoas com EM despendem mais tempo na realização das tarefas e dão mais erros, demonstrando, igualmente, um rendimento inferior em provas que exigem uma atenção contínua. Um estudo chega também a esta conclusão, ao encontrar que os participantes com a patologia respondem mais lentamente e com maior inconsistência (Bodling & Denney, 2012). O pobre desempenho evidenciado pelo grupo clínico nas provas incidentes no funcionamento executivo é, também, observado noutros estudos (e.g. Gray & Butzkueven, 2008; Wachowius et al., 2005), que reportam, ainda, mais défices nos testes que avaliam a atenção, a velocidade de processamento, a

memória e as funções executivas. Nas provas que avaliam a linguagem, o grupo clínico tem uma performance pior, evidenciando mais dificuldades nos testes de compreensão, de leitura de palavras e de escrita. São alguns os estudos que, de igual modo, encontram défices nos testes de compreensão para os participantes com EM, exibindo estes, de igual forma, uma performance inferior nas provas que exigem a utilização de um vocabulário extenso e a formulação de frases escritas (e.g. Elwan et al., 2011; Friend et al., 1999).

Quanto ao grau de declínio cognitivo encontrado nas pessoas com EM, observamos que 13.6% dos participantes situam-se no grau 1 (sem qualquer teste falhado), 22% são classificáveis no grau 2 (entre um a três testes falhados), 23.7% no grau 3 (quatro a seis testes falhados), 20.3% no grau 4 (sete a nove testes falhados) e 20.3% no grau 5 (dez ou mais testes falhados). Assim, estima-se que cerca de 86.4% das pessoas com EM apresentam algum tipo de comprometimento cognitivo. Este valor está acima daquele encontrado noutros estudos, que indicam uma prevalência de mais de 65% das pessoas com EM a reportar défices cognitivos (e.g. Achiron & Barak, 2006; Amato et al., 2006; Chiaravalloti & DeLuca, 2008). Patti et al. (2009) encontraram que cerca de 19.5% das pessoas com EM apresentam défices em pelo menos 3 testes cognitivos, o que está de acordo com os nossos resultados, que reportam uma percentagem de 22%.

O sexo do participante com EM e a sua situação conjugal não estão relacionados com o declínio cognitivo, no entanto, associações significativas foram encontradas entre este e a escolaridade, a idade e a situação profissional. O estudo de Harrison et al. (2004) demonstra que o casamento tem um efeito positivo na saúde mental do indivíduo, algo que não foi comprovado no nosso trabalho. Já o estudo de Bergendal et al. (2007), não encontra qualquer relação entre o sexo e o declínio, o que vai de encontro aos nossos resultados. A escolaridade está associada ao grau de declínio cognitivo (F(4,54)=8.242, p<.001, ηp2=0.38), observando-se um agravamento deste com o decréscimo dos anos de formação académica. Encontramos que aqueles participantes cujo declínio cognitivo se situa no grau 1 e 2 são os que têm mais anos de formação escolar. Este resultado é apoiado pelo estudo de Sartori & Edan (2006), no qual cerca de 79% dos pacientes com défices cognitivos têm menos de 9 anos de escolaridade. Tal como as observações de Bergendal et al. (2007), os nossos resultados demonstram que o grau de declínio cognitivo aumenta com a idade (F(4,54)=2.921, p<.03, ηp2=0.17). Sartori & Edan (2006) encontraram que cerca de 71% das pessoas com EM com défices cognitivos têm 40 anos ou mais. No que respeita à situação profissional, o grau de declínio é significativamente inferior nas pessoas empregadas

quando comparadas com as desempregadas (H= 4.59, p <.04) ou com as reformadas/aposentadas (H= 13.57, p <.001), o que nos leva a afirmar que as pessoas com EM sem ocupação profissional são mais suscetíveis de sofrer declínio cognitivo acentuado. Patti et al. (2010) são da mesmo opinião, uma vez que afirmam que os défices cognitivos na EM resultam em dificuldades ocupacionais. Estes resultados sugerem, de facto, que os participantes com uma formação escolar elevada têm uma maior reserva cognitiva que, por si só, pode atrasar o início do declínio cognitivo. Assim, o nível educacional surge como o principal fator protetor do declínio cognitivo, a par da situação profissional e da idade. As pessoas com EM empregadas, apesar de todas as limitações que a patologia impõe, não apresentam um declínio tão acentuado, muito por que há profissões que mantêm a pessoa inteletualmente estimulada, protegendo-a, assim, do declínio cognitivo.

Os anos de evolução da doença do participante não estão relacionados com o grau de declínio cognitivo (p>.05). Bergendal et al. (2007) também não encontram qualquer associação, embora outros estudos tenham chegado a conclusões contrárias (e.g. Amato, Zipoli & Portaccio, 2006; Amato et al., 2006). Pelo contrário, a incapacidade neurológica está significativamente associada com o grau de declínio, ou seja, quanto mais grave esta for, maior o grau declínio cognitivo (r= .431, p <.001). O estudo de Patti et al. (2009) encontrou que os participantes com EM que apresentam declínio cognitivo têm pontuações mais elevadas na EDSS. Pelo contrário, Lynch et al. (2005) não encontram relação entre incapacidade neurológica e défices cognitivos.

No nosso estudo, cerca de 33.9% das pessoas com a doença apresentam ansiedade e apenas 13.6% níveis depressivos, o que vai de encontro às percentagens encontradas por Wood et al. (2012), de 44.5% e 18.5%, respetivamente. Esta discrepância entre os níveis de ansiedade e de depressão encontrados pode ser resultado da exposição que uma situação de "teste" provoca. Não foi encontrada relação entre a presença de ansiedade e de depressão e o grau de declínio cognitivo (p>.05), o que é contraditório com os resultados de Lester et al. (2007), que relacionam a presença de ansiedade com a variabilidade de défices cognitivos encontrados. Do mesmo modo, Barwick & Arnett (2011) afirmam, também, que as pessoas com EM com um maior declínio cognitivo têm tendência a reportar sintomas depressivos.

Saliente-se que todos estes resultados devem ser analisados com cautela, uma vez que a amostra estudada não é representativa da população de pessoas com EM, daí a discrepância nos défices cognitivos encontrados nos vários estudos citados.

Conclusão

Tendo em conta os resultados obtidos no presente estudo, bem como os objetivos e hipóteses inicialmente postulados, é importante apontar as principais conclusões retiradas.

1- Os participantes com EM apresentam um nível de desempenho inferior nos testes que avaliam a memória e aprendizagem, a atenção, a velocidade de processamento da informação, as funções executivas, a linguagem e a capacidade construtiva, quando contrastados com o grupo de controlo.

2- Relativamente à caracterização do grau de declínio cognitivo evidenciado pelos participantes com EM, encontramos que 13.6% dos participantes situam-se no grau 1, 22% são classificáveis no grau 2, 23.7% no grau 3, 20.3% no grau 4 e 20.3% no grau 5.

3- A idade cronológica do participante com EM está significativamente associada com o grau de declínio cognitivo, que aumenta com a média das idades. As pessoas com declínio cognitivo de grau 1 possuem uma média de idade mais baixa e, pelo contrário, aquelas com declínio de grau 5 são mais velhas.

4- O grau de declínio cognitivo aumenta com o decréscimo dos anos de escolaridade das pessoas com EM. Declínio cognitivo de grau 1 está relacionado com escolaridade elevada.

5- Os participantes do grupo clínico ocupados profissionalmente exibem um grau de declínio cognitivo inferior, em relação àqueles sem ocupação profissional.

6- O estado civil e o género dos participantes não estão significativamente relacionados com o grau de declínio cognitivo.

7- Os anos de evolução da doença não exercem qualquer influência no declínio cognitivo.

8- A incapacidade neurológica, avaliada pela EDSS, encontra-se significativamente associada com o grau de declínio cognitivo.

9- Embora se tenham encontrado indícios de ansiedade e de depressão nos participantes do grupo clínico, estas variáveis não estão associadas com os défices cognitivos. 10-Analisando conjuntamente as variáveis acima citadas, encontramos que o grau de

declínio cognitivo é predito pelos anos de escolaridade e pela incapacidade neurológica.

Este trabalho permite-nos refletir, não somente acerca do grau de declínio cognitivo encontrado nas pessoas com EM, muitas vezes ignorado e subvalorizado pelos clínicos, mas também na importância da avaliação neuropsicológica e da implementação de programas de reabilitação adequados às características dos doentes. No entanto, estes resultados devem ser interpretados com alguma cautela, uma vez que a amostra disponível não é representativa da população com EM. Saliente-se que estes défices foram negligenciados durante bastante tempo e é importante que a forma como são encarados seja alterada pois, tal como os sintomas físicos, os neuropsicológicos também interferem na qualidade de vida da pessoa.

A avaliação neuropsicológica mostra-se útil e essencial na caracterização das alterações cognitivas, emocionais e comportamentais, por intermédio de testes e de procedimentos estandardizados, constituindo um elemento essencial no diagnóstico e tratamento. Assim, o profissional serve-se de uma ampla gama de testes e de procedimentos estandardizados, de forma a esboçar um diagnóstico ou até mesmo traçar um plano de reabilitação cognitiva Neste caso, a avaliação neuropsicológica permitiu a obtenção da informação clínica de cada indivíduo, possibilitando a caracterização do grau de declínio cognitivo. No entanto, há que destacar que a aplicação de uma sequência específica de provas, como aconteceu no presente estudo, pode não ser ajustada às características particulares de cada pessoa, sendo essencial, em certos casos, ter alguma flexibilidade e ajustar-se às idiossincrasias de cada um. O facto de este estudo ter surgido em contexto de estágio não nos permitiu escolher os testes mais adequados e utilizados na literatura.

É um facto que os doentes que não aderem a um tratamento adequado e que não são enquadrados em programas de reabilitação neuropsicológica apropriados aos seus défices tendem a evoluir de forma mais rápida para um período degenerativo da doença. Assim, a caracterização dos domínios cognitivos afetados nesta patologia é essencial, para que o clínico seja capaz de definir planos de reabilitação adequados, individuais ou em grupo, de forma a que os défices sejam trabalhados. Estes programas devem consistir num processo ativo de educação e capacitação da pessoa, focando-se, essencialmente, na gestão e na aceitação das alterações cognitivas evidenciadas. É importante melhorar a capacidade física, social e mental da pessoa, para que esta se sinta integrada no meio social. A motivação dos participantes com EM, sentida pela investigadora, na procura de soluções para as suas dificuldades cognitivas, tornou a implementação de um programa de reabilitação cognitiva voltado para as suas necessidades urgente, envolvendo-os ativamente no seu processo de reabilitação.

As perturbações psicológicas associadas à EM são de fácil instalação (ansiedade e depressão), devido à incerteza que esta doença provoca na pessoa, principalmente quanto à sua etiologia, que é desconhecida, e à sua progressão. Para além disso, sendo uma patologia com o auge de incidência em pessoas jovens, que se encontram maioritariamente numa fase de estabilidade emocional, social e laboral, coloca em risco esta segurança, culminando em conflitos interiores e em sentimentos de descrença pessoal. Consequentemente, e como não possuem recursos emocionais adequados para combater esta situação, surge a ansiedade, a frustração e, em casos mais extremos, a depressão, que interferem com todos os níveis da vida da pessoa - pessoal, familiar, social e profissional - afetando, ainda, a sua auto - estima. Como o questionário utilizado neste estudo para a avaliação da ansiedade e da depressão exclui questões somáticas que, eventualmente, possam estar relacionadas com a patologia, afastou qualquer confusão que pudesse ter sido criada entre estes e os sintomas depressivos e ansiosos.

Importa expor as limitações e dificuldades na realização deste estudo: a amostra é relativamente pequena, tendo-se limitado, devido a dificuldades na recolha de dados, a pessoas portadoras de EM maioritariamente do tipo recorrente - remitente, não havendo uma distribuição igualitária para todos os tipos da patologia. Entendemos que o facto de a bateria neuropsicológica ser um pouco extensa tenha levado ao cansaço e impaciência do participante, podendo estes fatores ter influenciado o seu desempenho. Ainda, destacamos a não existência de concordância na bibliografia quanto aos défices cognitivos mais comummente encontrados nesta patologia. Além do mais, salienta-se, também, a ausência de estudos deste género validados para a população portuguesa.

Este estudo não pretende a generalização dos resultados, mas acreditamos que poderá ser um instrumento de reflexão e um ponto de partida para trabalhos mais alargados e concretos acerca da caracterização do grau de declínio cognitivo em Portugal.

Referências

Achiron, A., & Barak, Y. (2006). Cognitive changes in early MS: A call for a common framework. Journal of the Neurological Sciences, 245(1-2), 47-51.

Achiron, A., & Mandel, M. (2004). T-cell vaccination in multiple sclerosis. Autoimmunity Reviews, 3, 25-32.

Amato, M.P., Ponziani, G., Siracusa, G., Sorbi, S. (2001). Cognitive dysfunction in early - onset multiple sclerosis: a reappraisal after 10 years. Arch. Neurol., 58, 1602-1606. Amato, M.P., Portaccio, E., Goretti, B., Zipoli, V., Hakiki, B., Giannini, M., Pastò, L., Razzolini, L. (2010). Cognitive impairment in early stages of multiple sclerosis. Neurol Sci, 31, 211-214.

Amato, M.P., Zipoli, V., Goretti, B., Portaccio, E., De Caro, M.F., Ricchiuti L., Siracusa, G., Masini, M., Sorbi, S., Trojano, M. (2006). Benign multiple sclerosis. Cognitive, psychological and social aspects in a clinical cohort. J Neurol, 253, 1054-1059. Amato, M.P., Zipoli, V., Portaccio, E. (2006). Multiple sclerosis related cognitive

changes: A review of cross - sectional and longitudinal studies. Journal of the Neurological Sciences, 245, 41-46.

Amato, M.P., Portaccio, E., Goretti, B., Zipoli, V., Iudice, A., Pina, D.D., Malentacchi, G., Sabatini, S., Annunziata, P., Falcini, M., Mazzoni, M., Mortilla, M., Fonda, C., De Stefano, N. (2010). Relevance of cognitive deterioration in early relapsing-

remitting MS: a 3 - year follow - up study. Multiple Sclerosis, 16(12), 1474-1482. Arango-Lasprilla, J., DeLuca, J., Chiaravalloti, N. (2007). El perfil neuropsicológico en la

esclerosis múltiple. Psicothema, 19(1), 1-6

Arnett, P.A., Barwick, F.H., Beeney, J.E. (2008). Depression in multiple sclerosis: review and theoretical proposal. J Int Neuropsychol Sci, 217, 691-724.

Ascherio, A., & Munger, K.L. (2007). Environmental risk factors for Multiple Sclerosis. Part I: The role of infection. Ann Neurol, 61(4), 288-289.

Barnes, M. (1997). Multiple sclerosis. In Soares, M. L. (2006). Qualidade de vida: Esclerose Múltipla. Coimbra: Formasau- Formação e Saúde.

Barwick, F.H., & Arnett, P.A. (2011). Relationship between global cognitive decline and depressive symptoms in Multiple Sclerosis. The Clinical Neuropsychologist, 25(2), 193-209.

Beatty, W.W. (1998). Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: Natural history and impact on productive living. Italian Journal of Neurological Science, 19, 381-387.

Beatty, W.W., & Aupperle, R.L. (2002). Sex differences in cognitive impairment in Multiple Sclerosis. The Clinical Neuropsychologist, 16(4), 472-480.

Beatty, W.W., Goodkin, D.E., Hertsgaard, D., Monson, N. (1990). Clinical and demographic predictors of cognitive impairment in multiple sclerosis: Do diagnostic type, disease duration and disability status matter? Archives Neurology, 47, 305-309.

Beatty, W.W., Paul, R.H., Blanco, C.R., Hames, K.A., Wilbanks, S.L. (1995). Attention in multiple sclerosis: correlates of impairment on the WAIS-R Digit Span Test. In Horácio, J.L. (2010). Afecção Neuropsicológica em mulheres com Esclerose Múltipla Surto - Remissão. Tese de Doutoramento apresentada ao Departamento de Psicologia Clínica y Psicobiología da Universidad de Santiago de Compostela. Benedict, R.H. et al. (2009). Memory impairment in multiple sclerosis: correlation with

deep grey matter and mesial temporal atrophy. In Mota, R. (2009). A interação de fatores ambientais na génese da esclerose múltipla. Dissertação de Mestrado em Medicina apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Beira Interior.

Benedict, R.H.B., Zivadinov, R., Carone, D.A., Guttman, B.W., Gaines, J., Maggiore, C., Sharma, J., Tomassi, M.A., Bakshi, R. (2005). Regional lobar atrophy predicts memory impairment in Multiple Sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol, 26, 1824-1831. Bergendal, G., Fredrikson, S., Almkvist, O. (2007). Selective decline in information

processing in subgroups of multiple sclerosis: An 8-years longitudinal study. European Neurology, 57, 193-202.

Bodling, A.M., & Denney, D.R. (2012). Individual variability in speed of information processing: An index of cognitive impairment in Multiple Sclerosis.Neuropsychology, 26(3), 357-367.

Boeije, H., & Janssens, A. (2008). It might happen or it might not: how patient with multiple sclerosis explain their perception of prognostic risk. Social Science & Medicine, 59, 861-868.

Bradley W.G., Fenichel, M., Jankovic, J., Daroff, R. (2003). Neurology in Clinical Practice. In. Mota, R. (2009). A interação de fatores ambientais na génese da esclerose múltipla. Dissertação de Mestrado em Medicina apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Beira Interior.

Bryant, D., Chiaravalloti, N.D., DeLuca, J. (2004). Objective measurement of cognitive fatigue in multiple sclerosis. Rehabilitation Psychology, 49, 114-122.

Calabresi, P. (2004). Diagnosis and management of Multiple Sclerosis. American Family Physician, 70(10).

Calero, M.D., & Navarro, E. (2003). Relationship between plasticity, mild cognitive impairment and cognitive decline. Archives of Clinical Neuropsychology, 14, 653- 660.

Cao, H., Peyrodie, L., Boudet, S., Cavillon, F., Agnani, O., Hautecoeur, P., Donzé, C. (2013). Expanded Disability Status Scale (EDSS) estimation in multiple sclerosis from posturographic data. Gait & Posture, 37, 242-245.

Carmona, O., Masuet, C., Santiago, O., Alta, P., Moral, E., Alonso-Magdalena, L., Casado, V., Arbizu, T. (2011). Multiple sclerosis and cognitive decline: is ApoE-4 a surrogate marker? Acta Neurol Scand, 124(4), 258-263.

Castro, S.L., Caló, S., & Gomes, I. (2007). [on-line]. PALPA-P: Provas de Avaliação da Linguagem e da Afasia em Português. Manual (1ª Edição Portuguesa). CEGOC- TEA.

Castro, S.L., Cunha, L.S., & Martins, L. (2000). [on-line]. Teste Stroop Neuropsicológico em Português. disponibilizado por Laboratório da Fala da Faculdade de Psicologia da Universidade do Porto.

Cavaco, S., Pinto, C., Gonçalves, A., Gomes, F., Pereira, A., Malaquias, C. (2010). Auditory Verbal Learning Test: Dados normativos dos 21 aos 65 anos. Psychologica, 208-221.

Cavaco, S., Gonçalves, A., Pinto, C., Almeida, E., Gomes, F., Moreira, I., Fernandes, J., Teixeira - Pinto, A. (2013). Trail Making Test: Regression - Based norms for the Portuguese population. Archives of Clinical Neuropsychology.

Chiaravalloti, N.D., & DeLuca, J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurology, 7(12), 1139-1151.

Comi, G. (2010). Effects of disease modifying treatments on cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Neurol Sci, 31(2).

Compston, A. (1983). The story of multiple sclerosis: Elsevier.

Confavreux, C., Vukusic, S., Moreau, T., Adeleine, P. (2000). Relapses and progression of disability in multiple sclerosis. The New England Journal of Medicine, 343(20), 1430-1438.

Costa, C. (2005). O Adoecimento do Portador de Esclerose Múltipla: Percepções e vivências a partir da narrativa de dois casos clínicos. RPBS, 18(3), 117-124.

Covey, T.J., Zivadinov, R., Shucard, J.L., Shucard, D.W. (2011). Information processing speed, neural efficiency, and working memory performance in multiple sclerosis: Differential relationships with structural magnetic resonance imaging. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 33, 1129-1145.

Daumer, M., Neuhaus, A., Herbert, J., Ebers, G. (2009). Prognosis of the individual course of disease: the elements of time, heterogeneity and precision. Journal of the