2.3.1- Operacionalização e categorização das variáveis
Numa primeira etapa de foram consultadas as DO originais, obtidas na Secretaria Municipal de Saúde de Maceió, no setor de Vigilância Epidemiológica, de onde foram coletadas as seguintes variáveis:
a) Relativas à pessoa:
• Tipo de óbito – variável qualitativa categórica, preenchida nas declarações de óbito como óbito fetal e não-fetal. Para o presente estudo, serão considerados apenas os óbitos não fetais, cuja seleção é previamente solicitada ao programa do SIM no momento da relação destes óbitos;
• nome da criança e da mãe – variáveis qualitativas, coletados com finalidade de localização dos respectivos prontuários nos hospitais. A maioria das crianças que falecem na primeira semana de vida tem sua identificação feita ainda com o nome materno, ex. Rn de ....;
Tabela 1. – Distribuição de óbitos menor de 1 ano, neonatal e neonatal precoce em Alagoas e Maceió, por município de ocorrência
e residência, 2001-2002.
Ano
2001 2002Ocorrência Residência Ocorrência Residência
Faixa etária ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
< 1ano 2103 100,00 873 41,50 2158 100,00 493 22,84 1872 100,00 875 46,74 1948 100,00 387 19,86
0-28 dias 1089 51,78 154 17,64 1127 52,22 363 73,63 1030 55,02 589 67,31 1079 55,39 278 71,83
0-6 dias 845 40,18 413 47,30 883 38,60 271 54,96 755 40,33 403 46,05 799 41,02 192 49,61
• sexo – variável qualitativa, categorizada em: masculino, feminino e ignorado;
• data e hora do óbito – dia, mês e ano;
• data de nascimento da criança – dia, mês e ano
• idade na data do óbito – variável quantitativa discreta, coletada em dias, uma vez que o programa do SIM não permite a aferição da idade em horas, serão, desta forma, contabilizada dia a dia de vida, de 1 até 6 dias completos, será categorizada em ≤1 dia e > 1dia de vida;
• peso ao nascer – variável quantitativa contínua, expressa em gramas, categorizada em intervalos de peso, da seguinte forma: < 2500 g e ≥ 2500 g;
• tipo de gravidez – variável qualitativa categórica, categorizada em única, e múltipla;
• tipo de parto – variável qualitativa categorizada em: não operatório (inclui partos naturais e a fórceps) e operatório;
• duração da gestação – variável quantitativa discreta, aferida em semanas de idade gestacional;
• idade materna – em anos completos, será categorizada em < 20 anos (adolescentes) e ≥ 20 anos;
• causa básica (parte VI da DO) – variável qualitativa, aferida em diagnósticos anotados nas linhas de (a) até (d) na parte 1 e alínea abaixo deste – parte 2 de onde,deverão ser anotados os nomes das doenças ou estados mórbidos relacionados na seqüência originalmente informada pelo médico que atestou o óbito e ao lado será anotado o CID – identificado com base no CID-10, com uma letra e 3 dígitos;
b) Relativas a lugar:
• local de residência – variável qualitativa, cuja coleta visa dirimir dúvidas com relação ao local de nascimento da criança e proceder à validação dos endereços no Município de Maceió;
• hospital de ocorrência do óbito –variável qualitativa, que identifica pelo nome e endereço do estabelecimento,o local de ocorrência do óbito e servirá para localizar o prontuário da genitora, caso seja necessário.
Estas variáveis foram utilizadas para localização no hospital de ocorrência, dos prontuários maternos e dos recém-nascidos e para validação da declaração oficial de óbito.
Da parte VI da DO-Oficial foram anotadas na seqüência e termos constantes relativos ao item 49 (parte I e II) tal qual constavam na via preenchida pelo médico, antes da codificação pelos codificadores da Secretaria Municipal de Saúde, visando resgatar as informações tal qual foram geradas.
2.3.2 - Critérios de inclusão
No Banco de dados do SIM, foram selecionadas as declarações de óbito, que preencherem os seguintes critérios:
• óbitos ocorridos no ano de 2001 e 2002;
• as crianças filhas de mães residentes no Município de Maceió, Alagoas por ocasião dos eventos;
• idade entre 0 a 6 dias de vida completos na data do óbito; • óbitos não fetais;
• local de ocorrência do óbito: o ambiente hospitalar.
2.3.3 - Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo, os óbitos erroneamente classificados como não fetais. Dos 453 óbitos neonatais precoces disponíveis no SIM como ocorridos em residentes em Maceió, 02 eram domiciliares restando apenas 451 óbitos para análise. Na limpeza de banco de dados (figura 01), foram excluídas 50 declarações de óbito pertencentes a óbitos em adultos, óbitos fetais, domiciliares, DO duplicadas, óbitos de > 7 dias de vida e mães residentes em outros municípios erroneamente classificados como óbitos neonatais precoces em residentes em Maceió.
A exclusão destes óbitos reduziu em 11,1% o total de óbitos atribuídos àquela faixa etária no Município de Maceió no período. Também deixaram de ser analisados no estudo 59/401 casos cujos prontuários não preencheram os critérios mínimos para permitir a análise da causa básica, por ausência de informações (prontuários incompletos ou ausentes) que corresponderam a 14,7% de perdas do
estudo. Durante a busca ativa dos prontuários nos hospitais, foi encontrado um caso que não constava registrado no SIM, cuja DO original estava com as três vias ainda no hospital, anexada ao prontuário, tendo sido informado ao setor responsável do serviço, para a devida notificação. Este caso foi analisado, mas sua DO não foi incluída naquelas analisadas pela pesquisa, uma vez que não existia no sistema. Foram, portanto analisados 85,5% (343/401) dos casos.
Na Secretaria Municipal de Saúde de Maceió não foram encontradas 6,2% (25/401) das DO e destas, foram resgatadas as segundas vias em 20/25 nos hospitais, o que resultou em apenas 98,7% (396/401) das DO oficiais. Dos 401 óbitos ocorridos no período em apenas 84,0% (337/401) foram encontradas as três fontes de pesquisa (DO oficial, prontuários e registro no SIM).
2.3.4 - Métodos de coleta e processamento de dados
A pesquisa utilizou como instrumentos de coleta de informações: a declaração oficial de óbito (DO Oficial), obtida na Secretaria Municipal de Saúde de Maceió e as informações contidas nos prontuários da criança e da mãe, resgatados nos arquivos médicos dos hospitais onde ocorreram os eventos e foi realizada em 4 etapas.
1ª etapa – foi solicitada à Secretaria Municipal de Saúde, o acesso às
declarações de Óbito originais dos recém-nascidos residentes em Maceió, que faleceram em 2001 e 2002 nos primeiros seis dias de vida, cujos endereços foram validados com os endereços de Maceió pelo CEP (Código de Endereçamento Postal), segundo protocolo utilizado por Guimarães 13.
Destas declarações foram obtidas:
a) as informações de identificação do óbito para resgate dos prontuários do recém-nascido e de sua mãe na maternidade de nascimento e do prontuário da criança no hospital onde se deu o óbito, em caso de transferência.
b) as informações para validação da DO - oficial: sexo, idade na data do óbito, peso ao nascer, tipo de parto e idade materna.
c) As variáveis em branco (não preenchidas)
d) Parte VI da DO-oficial: que foram anotadas na seqüência e termos constantes na DO oficial relativos ao item 49 (parte I e II).
Uma vez que a Secretaria Municipal de Saúde de Maceió não realiza a validação dos óbitos fetais e não-fetais, foi realizada investigação nas DO dos óbitos fetais, no intuito de garantir que na categoria – óbitos fetais - não se encontravam inadvertidamente óbitos de crianças nascidas vivas e que vieram a falecer posteriormente. Tal procedimento procede na medida em que, a não validação desta informação poderia comprometer a validade do estudo por não poder assegurar de estar diante de todos os óbitos neonatais precoces ocorridos em filhos de mães residentes em Maceió, nos anos 2001-2002.
Foram analisadas as Declarações de Óbitos dos 616 fetais ocorridos no período, etapa para a qual foi disponibilizada a cooperação de funcionárias da Secretaria Municipal e Estadual de Saúde tendo sido detectadas inconsistências em 0,5% (3/616) DO que tiveram seus prontuários analisados por busca ativa, sendo um caso, 0,1% (1/616) de óbito neonatal, incluído na pesquisa. O procedimento de limpeza do banco de dados se encontra na figura 1. As declarações de óbito foram enumeradas e os prontuários solicitados nos Arquivos Médicos das Unidades Hospitalares.
2ª etapa - realizada a partir da consulta aos prontuários hospitalares da
mãe e do recém-nascido, foram aferidos os dados relativos à validação da DO- Oficial e procedida à análise da causa básica de óbito, baseada em critérios pré- estabelecidos, conforme protocolo já utilizado por Coutinho 3 para análise de validação de óbitos em cinco maternidades da cidade do Recife e Vanderlei5 e colaboradores, em estudo realizado no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP).
A análise dos prontuários obedeceu ao critério preconizado pela OMS – CID 10, para a codificação de causa básica, utilizado pelo Ministério da Saúde, e que considera como informações necessárias a analise detalhada da mortalidade perinatal, os seguintes dados:
Maternos:
o Data do nascimento
o Nº de gravidezes anteriores: nascidos vivos/ natimortos/ abortos o Data e resultado da última gravidez anterior: nascimento vivo/
Gravidez atual:
o DUM (se desconhecida, mencionar a duração estimada em semanas completas)
o Assistência pré-natal - duas ou mais consultas:sim/ não/ não sabe
o Parto: normal (espontâneo) cefálico/ outro (especifique) Criança:
o Peso do nascimento em gramas
o Sexo: masculino/ feminino/ indeterminado
o Nascimento: único/primeiro gemelar/ segundo gemelar/ outros nascimento múltiplos
o Data e hora do nascimento e do óbito
o Quem atendeu ao parto: médica/ parteira/ outra pessoa treinada (especificar)
o Principal afecção do RN
o Outras doenças ou afecções do RN
o Principal doença ou afecção materna afetando o RN o Outras doenças ou afecções maternas afetando o RN o Outras circunstâncias importantes
621 óbitos neonatais residentes em Maceió – 2001-2002 453 0 – 6 dias 170 7 – 28 dias 2 domiciliares 451 hospitalares 50 excluídos Busca ativa Bco de óbitos fetais 1 óbito neonatal Arquivos Hosp. 1 óbito não registrado no SIM 401 SIM 59 casos não analisados 30 sem prontuários 29 com prontuários incompletos 342 casos clínicos 1 caso clínico hospitalar 343 Casos Clínicos 25 DO extraviadas na SMSM 396 DO OFICAIS 20 cópias de DO resgatadas hospitais 401 SIM 396 DO OFICIAIS 343 Casos Clínicos 337 CASOS ANALISADOS ANÁLISE DOS ÓBITOS
Figura 1 – Limpeza de Bancos de Dados
12 óbitos fetais 27Outros Munic 7 > 7 dias 1 Adulto 1 domiciliar 2 DO duplicados excluidos incluidos
Estes dados subsidiaram o preenchimento do formulário de pesquisa e partindo da análise dos prontuários, feita em dois tempos diferentes, por dois pesquisadores distintos, ambos médicos neonatologistas previamente treinados e sem conhecimento da causa previamente codificada no atestado oficial, resultaram na confecção de um novo atestado médico para cada médico. Estes casos foram re- analisados pela Coordenadora do Núcleo de Epidemiologia do IMIP. As causas básicas foram codificadas por uma codificadora oficialmente treinada. A codificação das DO oficiais foi também revisada por uma codificadora oficial.
Foram considerados como passíveis de validação os prontuários que contivessem estas informações, já que são as informações consideradas importantes pela OMS e aqueles que não estivessem em condições de análise para definição de causa básica foram mantidos na pesquisa, sendo, no entanto, excluídos do processo de validação da causa básica.
3ª etapa - os dados constantes dos formulários preenchidos foram
confrontados, primeiramente os resultados da avaliação dos dois pesquisadores entre si e, a seguir com o atestado oficial, confirmando ou não as variáveis oficiais. em estudo e a codificação da causa preenchida pelo médico que atestou o óbito (etapa de validação).
2.3.5 - Qualidade dos instrumentos de medida
O formulário utilizado no presente estudo foi confeccionado tomando como base os formulários utilizados e já validados em estudos anteriores 3,5, tendo como modelo a análise de prontuários da CID-10 da OMS. Tal protocolo se mostrou adequado e satisfatório aos propósitos, sendo utilizado rotineiramente no Núcleo de Epidemiologia do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), Centro de Referência do Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português (CBCD).
2.3.6 – Padronização das técnicas
O formulário de pesquisa a ser preenchido foi elaborado visando à obtenção das variáveis de interesse nas cópias das DO-oficiais e prontuários hospitalares dos indivíduos, e para facilitar a padronização de sua aplicação, foi realizado um treinamento prévio no Núcleo de Epidemiologia do IMIP, visando diminuir os erros de preenchimento dos formulários e aumentar a concordância entre as avaliações.
A análise dos prontuários foi realizada por duas pesquisadoras sem conhecimento prévio da causa constante na DO oficial, ou interavaliadoras. No caso de discordância dos diagnósticos de causa básica entre eles, os dois procederam a uma nova análise conjunta, e em permanecendo a discordância, os prontuários foram analisados por uma terceira avaliadora, Coordenadora do Núcleo de Epidemiologia do IMIP, treinada em codificação de causa básica pelo Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português, a fim de que, ao final, fosse obtido um padrão único de causa básica gerada na pesquisa utilizada para comparação com a DO-Oficial.