Definições e epidemiologia da multimorbidade

A definição de comorbidades, termo introduzido há quase meio século por Feinstein,23 _{implica a presença de uma doença-índice, ou}

seja, qualquer doença em estudo à qual se adicionem uma ou mais doenças.24-26 _Grumbach9 _{também defendeu que o termo comorbidade}

deva ser reservado para a coexistência de duas ou mais doenças, quando uma é predominante. Entretanto, ainda não está claro se a doença considerada índice influencia no aparecimento das outras morbidades, ou se esta associação decorre apenas do processo de envelhecimento.27

Portanto, definir comorbidades em um mesmo indivíduo é difícil porque implica o conhecimento da história natural da doença e a cronologia do aparecimento das diversas morbidades, o que muitas vezes é impossível de ser determinado em decorrência dos períodos assintomáticos das doenças, subdiagnóstico e fragmentação dos cuidados de saúde.24

Multimorbidade é o termo que vem sendo mais frequentemente utilizado,25_{o qual define a coexistência de múltiplas doenças crônicas e}

condições médicas (duas ou mais)em uma mesma pessoa sem, contudo, fazer referência à condição índice.24-26_{Fortin e cols.}18_também

consideram como multimorbidade a coexistência de duas ou mais doenças crônicas em mesmo indivíduo, acrescentando “onde uma não é mais importante que a outra”. Ainda, de acordo com Hidalgo e cols.28_{“uma relação de morbidades existe (comorbidade ou}

multimorbidade) quando a associação de duas doenças em um mesmo indivíduo é substancialmente maior do que a chance.”

A epidemiologia da multimorbidade ainda precisa ser melhor explorada, pois apenas recentemente este aspecto da coexistência de morbidades tem sido objeto de pesquisa. Até então, a maioria das publicações era focada na coexistência de uma doença determinada (tais como DPOC29_{, diabetes}30 _{ou osteoartrite}31_{),e de sua associação com}

outras morbidades (comorbidades), frequentemente realizado sem a confirmação de que a doença em estudo era a doença-índice.24_{Devido à}

heterogeneidade e complexidade das doenças crônicas, focar apenas em uma morbidade, sem confirmar se esta é a doença-índice e, considerar as demais como comorbidades pode ser inadequado.23_{Outrossim, a maioria}

dos estudos sobre multimorbidade tem sido predominantemente limitada à atenção primária32 _{ou banco de dados pré-existentes,}17 _{ou então,}

relatam exclusivamente a avaliação de idosos. 33

Recentemente, Marengoni e cols.34_{em revisão sistemática da}

literatura dos últimos 20anos, identificaram 41 estudos sobre multimorbidade (dois publicados entre 1990 e 2000, e os demais após2000). Entre os estudos selecionados, apenas 12 investigaram a prevalência de multimorbidade, sendo que esta variou entre 55 e 95% em indivíduos com idade superior a 60 anos, dependendo dos limites de idade incluídos. O método de identificação das morbidades diferiu entre os estudos: autorrelato (quatro estudos), registros médicos (cinco estudos), autorrelato e registro médico (um estudo) e, diferentes fontes e exame clínico (dois estudos).

Nos Estados Unidos, já no final dos anos 90, uma análise com cerca de 1,2 milhões de beneficiários do plano de saúde Medicare, publicada por Wolf e cols.17_{em 2002,mostrou uma prevalência de 65%}

Em outro estudo, Barnett e cols.10_{avaliaramos registros de mais de um}

milhão e meio de pessoas do sistema de saúde da Escócia; a prevalência de multimorbidade foi de 23,2%. Todavia, 40% dos indivíduos estudados tinham idade inferior a 60 anos. Em outra publicação, Agborsangaya e cols.35_{relataramuma prevalência de multimorbidadede}

19%. Neste estudo,70,2% dos indivíduos estudados tinham menos de 65 anos de idade.

No Brasil, os dados sobre multimorbidade são escassos. Parte desta escassez deve-se à rápida transição demográfica que vem ocorrendo no país e ao mesmo fenômeno mundial que, até recentemente, compartimentalizava as doenças e suas respectivas comorbidades. Ao considerar o Brasil, portanto, torna-se necessário analisar a transição demográfica pela qual o país vem passando com o aumento da sobrevida da população.

A projeção do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),36_{publicada em 2013 sobre a população brasileira, confirma este}

novo padrão de redução na taxa de crescimento e significativa ampliação da parcela de idosos. O número de brasileiros com idade superior a 60 anos passará de 13,8%, em 2020, para 33,7% em 2060. Este grupo será constituído por 25 milhões de indivíduos em 2030 e será maior que o de crianças com idade até 14 anos. Em 2055, a participação de idosos na população brasileira total será maior do que o de crianças e jovens com até 29 anos de idade. Além disso, a esperança de vida ao nascer no Brasil, em 2013, foi de 74,2 anos com uma taxa de mortalidade bruta de 6,34. Nesse sentido, pode-se inferir que esta mudança no perfil epidemiológico da população brasileira resultará em uma prevalência elevada de portadores de múltiplas doenças crônicas.

Ainda que os estudos sobre a prevalência de multimorbidade no Brasil sejam raros, existem informações relevantes sobre o impacto e os desafios da DCNTs no Brasil. Em revisão recente, Schmidt e cols.37

relataram que cerca de 72% de todas as mortes ocorridas no Brasil em 2007 foram atribuídas às DCNTs. Adicionalmente, estes autores37

declinado em 20%,devido à redução da mortalidade por doença cardiovascular e à implementação de políticas para redução do tabagismo, paralelamente, observou-se um aumento na prevalência de HAS e de obesidade.

Em 2012, Carvalho e cols.38_{descreveram a prevalência de}

DCNTs e de tuberculose autorrelatadas, na cidade de São Paulo, em adultos com idade superior a 40 anos. Neste estudo, as doenças crônicas mais prevalentes foram obesidade (62,5%), hipertensão (39,2%) e gastrite (30,9%). O estudo também mostrou que a prevalência do número de morbidades aumentou com a idade, mas a prevalência de multimorbidade na amostra estudada não foi descrita.

Mais recentemente, Machado e cols.39_{investigaram a}

prevalência de multimorbidade entrevistando 622 mulheres com idade maior que 50 anos, na cidade de Campinas (São Paulo). Apenas 15,0% das entrevistadas não referiram doenças, 26,0% mencionaram uma morbidade e 58,0%duas ou mais morbidades. As principais doenças referidas foram hipertensão (56,0%), osteoartrite (34,0%), catarata (25,0%), diabetes (23,0%), osteoporose (21,0%), glaucoma (10,0%), bronquite (9,0%), incontinência urinária (9,0%), câncer (7,0%), infarto do miocárdio (5,0%), acidente vascular encefálico (3,0%) e enfisema pulmonar (2,0%). Notou-se, ainda que, cada ano a mais de vida, aumentou em 3% a chance de apresentar duas ou mais doenças, similar ao observado para o aumento de cada unidade do índice de massa corporal (IMC).