São várias as abordagens que sugerem medidas sobre o medo de cair. A abordagem mais comum é perguntar diretamente ao indivíduo se ele caiu há um determinado tempo e como ele caiu, suas causas e consequência. Com relação ao medo de quedas a pergunta também pode ser feita de forma direta. A quantificação deste medo como também a da quantidade de quedas torna-se mais complexa, pois sabemos da multifatoriedade das quedas. Um conjunto de estratégias investigativas vão contribuir para o melhor conhecimento do impacto social das quedas, e isto consiste em
avaliar quem é aquele que tem mais propensão a cair, tendo em conta os aspectos comportamentais, de saúde e também os relacionados ao meio ambiente frequentado. As respostas a um questionamento feito de forma direta podem vir de forma dicotômica, seja com um sim ou com um não, ou virem classificadas por níveis, como nada, pouco, moderadamente e muito (ARFKEN et al., 1994; FRANZONI et al., 1994; MAKI, 1997; LAWRENCE et al.,1998). Embora estes métodos de produção de conhecimento sejam de caráter informativo, eles não são capazes de detectar as possíveis variações nos níveis de medo de queda, não permitindo respostas que estejam associadas a complexidade da construção dos medos de cada um.
Uma abordagem destinada à avaliação do medo de cair passou a utilizar o conceito de autoeficácia estabelecido em outra ocasião por Bandura (1977). Foi a partir do trabalho deste autor que foi criada a Fall Efficacy Scale - FES (TINETTI et al, 1990), que ao longo dos anos mereceu algumas variações na medida em que foram necessárias reavaliações da proposta inicial. Na pesquisa que ora apresentamos, optamos por utilizar a escala que se denominou Fall Efficacy Scale - FES-I (ProFaNE - Prevention of Falls
Network Europe), que nos pareceu a mais completa para se avaliar o medo de cair, já
que a ela foram acrescidas mais seis atividades instrumentais, as AVD’s que privilegiavam as pessoas mais velhas, que, como sabemos, são aquelas que mais caem, estão mais fragilizadas tanto física como emocionalmente. Esta percepção pode ser estendida ao grupo social que mais contribui ao alto índice de quedas independente do país em que esta observação vier a ser realizada.
A FES-I, elaborada por Tinetti et al (1990) como vimos, teve como base a escala FES que já se aproximava com a perspectiva de autoeficácia dos investigados em enfrentar situações que podem levar a quedas. A escala inicialmente foi composta por 10 itens, e possibilitava uma classificação que variava de 0 a 10 pontos, assim, quanto mais baixo se pontuasse, teríamos uma menor confiança e na medida em que aumentasse, chegando aos 10 pontos, consideraríamos uma total confiança, desta maneira, identificaríamos o quão o indivíduo se sente seguro na execução de uma determinada atividade na sua vida cotidiana, e na relação, o que acaba por sugerir um menor risco de quedas.
Para alguns autores, a escala apresenta algumas lacunas (LACHMAN et al.,1998). Para eles isto se deve à classificação dicotômica, ser uma escala com poucas
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possibilidades de respostas, ficando entre o sim e o não. Por outro lado, um grande número de autores defende que a escala FES possui uma boa confiabilidade e validade (TINETTI et al., 1990; TENNSTEDT et al., 1998
Lachman et al. (1998) consideraram que o formato de uma determinada questão pode ser muito complexo para alguns indivíduos. Idosos, especialmente aqueles com grau de compreensão limitada, teriam dificuldade em responder às questões da escala, como por exemplo, se ele precisasse correr para atender a um toque de telefone, ou se a realizar essa atividade na possibilidade de cair. Isto pode ser diminuído através da combinação de alguns testes anteriores que detectariam a incapacidade de determinados indivíduos em responder determinadas questões. Neste caso o Mini-mental pode ser uma opção sendo que, no caso de nossa pesquisa, não coube a sua aplicação, pois com certeza pelo contato que temos com o grupo investigado temos clareza das suas condições de compreensão das questões. Outros autores modificaram a escala FES e a ela acrescentaram dois itens (TENNSTEDT et al.,1998), sugerindo um modelo de escala contendo mais seis (6) atividades, ou seja, passando a se ter 16 atividades. Esta última passou a ser conhecida como protocolo FES-I que veio a ser padronizado pelo
; CAMARGOS, 2007; DENKINGER, et al., 2010).
No que tocam as lacunas, o que se questiona é que o sujeito é solicitado a responder questões relacionadas a atividades que em muitas vezes não são realizadas por eles. O sujeito precisa imaginar que esta realizando a atividade em questão e dizer se teria ou não medo em realizá-la.
Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE, 2008)1
Posteriormente, Kempen et al. (2008) apresentaram uma nova versão com menos itens a serem avaliados do que a versão FES-I. Segundo estes autores, quando os pesquisadores se interessarem por uma melhor discriminação no que toca o medo de queda deve-se utilizar a FES-I original, que deve receber uma validação para cada língua, seguindo um protocolo elaborado pelo grupo ProFaNE (ANEXO C). Versão essa abreviada desenvolvida no Reino Unido com um número total de 704 participantes, cujo , que é uma organização européia, que tem como objetivo reunir pesquisadores visando a reduzir a incidência de queda entre idosos através de programas de prevenção multifatoriais.
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Prevenção de Quedas Network Europe, foi criada como uma rede temática com 25 parceiros com foco na questão da prevenção de quedas e melhora da estabilidade postural entre idosos. Fundada no 5° Programa de Qualidade de Vida da Comissão Européia a partir de janeiro de 2003. Teve o objetivo de reunir os trabalhadores de toda Europa para se concentrar em uma série de tarefas necessárias para desenvolver programas multifatoriais de prevenção destinadas a reduzir a incidência de quedas e fraturas entre idosos. Mais informações em: http://www.profane.eu.org/
grau de confiabilidade e validade do exame curto da FES-I foi realizado com dados holandeses e foi feita com 300 participantes desse total. Foi feito o teste de confiabilidade e validade a ‘versão curta da FES-I’ e da ‘FES-I’ em uma amostra aleatória de 193 pessoas com idade média entre 70 e 92 anos. A relação média dos escores entre as duas foi pequena, mas a FES-I tem o poder de melhor discriminar grupos diferenciados entre sexo, história de quedas, medo de queda. Quando o pesquisador quer abarcar atividades mais específicas, a FES-I é a mais recomendada.
2.3.1 FES-I BRASIL (Falls Efficacy Scale – Internacional)
Conforme o que é sugerido pelo ProFaNE, a FES-I deve ser adaptada culturalmente, o que veio a ser feito para a população brasileira. Esta adaptação da escala para a versão brasileira foi validada no estudo proposto por Flávia Fernandes O. Camargos (2007), que a inclui na sua dissertação de Mestrado em Fisioterapia que foi apresentada à Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. Neste momento ela utilizou o protocolo padronizado definido pelo ProFaNE. A FES-I foi desenvolvida e escrita originalmente na língua inglesa, portanto, para sua aplicação em outras populações, é necessário que, além da tradução, seja feita também a adaptação transcultural, ou seja, produção de um instrumento equivalente adaptado para outra cultura. Estudos de adaptação cultural da FES-I estão em andamento na Alemanha, Holanda, Suíça, Dinamarca, Noruega, Finlândia, Espanha, Grécia, França e Índia. A adaptação cultural apropriada de um mesmo instrumento que avalia medo de cair possibilitará a comparação de estudos entre diferentes países.
O processo de adaptação cultural objetiva alcança equivalência semântica, idiomática, experimental e conceitual entre a versão original e a versão adaptada. É reconhecido que se medidas são para serem utilizadas entre diferentes culturas. Os itens não podem ser apenas traduzidos linguisticamente, mas também devem ser adaptados culturalmente para manter a validade de conteúdo do instrumento em um nível conceitual similar entre diferentes culturas. Entretanto, este processo não assegura a manutenção das propriedades psicométricas do instrumento original. Devido às diferenças nos hábitos de vida entre as diferentes culturas, os itens podem se tornar mais ou menos difíceis em relação à versão original. Assim, testes de avaliação das
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propriedades psicométricas como validade e confiabilidade devem ser realizados após a tradução e adaptação do questionário.
A FES-I apresenta questões sobre a preocupação da possibilidade de cair ao realizar 16 atividades diferentes. Os participantes responderam às questões pensando como eles habitualmente faziam a atividade. Por exemplo, se eles geralmente caminhavam com algum dispositivo de auxílio à marcha. A resposta aos itens relacionados à marcha deveriam mostrar o grau de preocupação sobre as quedas ao utilizar tal dispositivo. Na hipótese de o indivíduo não realizar determinada atividade, deveria respondê-la como se imaginava realizando-a.
A FES-I apresenta quatro possibilidades de respostas, com respectivos escores de um a quatro. O escore total pode variar de 16 a 64, no qual o valor 16 corresponde à ausência de preocupação e 64, preocupação extrema em relação às quedas durante a realização das atividades específicas do questionário. A respeito das categorias de resposta, a palavra ‘preocupado’ expressa um desconforto racional ou cognitivo sobre a possibilidade de cair. Ela não expressa o sofrimento emocional que poderia ser refletido por termos tais como ‘aflito’, ‘ansioso’ ou ‘medroso’. A importância de se usar um termo não emocional se deve à possibilidade dos respondentes não quererem admitir emoções, o que poderia ser visto como sinal de fraqueza. A baixa autoeficácia caracterizada como ‘medo’ pode ser pobre preditora de comportamento, já que o ‘medo’ apresenta conotação psiquiátrica que implica analogicamente a fobia.
O desenvolvimento da versão brasileira da FES-I foi autorizado à autora deste estudo após contato prévio com o ProFaNE. No processo de adaptação cultural da FES- I foi utilizado um protocolo padronizado, definido por esse grupo. Este protocolo possui 10 recomendações que devem ser seguidas por todos os países que realizam a tradução da FES-I para a linguagem local. No procedimento da validação todas as 10 etapas recomendadas pelo ProFaNE foram seguidas durante o processo de adaptação para a cultura brasileira da FES-I. A versão original da FES-I foi traduzida para português por dois fisioterapeutas que possuíam conhecimentos sobre o medo de cair e que tinham o português como língua nativa. A versão local provisória, obtida após reunião de consenso dos tradutores, foi aplicada em dois idosos distintos por cada fisioterapeuta. As instruções dadas aos tradutores solicitavam que a entrevista fosse auto-administrada, porém, optou-se pela aplicação através de entrevista, pois o questionário seria utilizado desta maneira. No Brasil, geralmente, utiliza-se a entrevista estruturada já que o nível de
escolaridade de uma grande parcela da população é menor do que oito anos, e também devido às alterações visuais presentes nesta população. Além disto, a presença de um examinador foi importante para que fossem utilizadas ‘provas’ padronizadas no intuito de garantir que os respondentes relatassem a preocupação com as quedas e não apenas a performance nas atividades e para esclarecer possíveis dúvidas a respeito das questões.
Foram recrutados 163 idosos que vivem na comunidade de Belo Horizonte em centros de saúde, clínicas, projetos de pesquisa, extensão e atividade física para terceira idade. Como um critério de inclusão: idosos independentemente na comunidade e deambuladores que utilizavam ou não dispositivos de auxílio à marcha. Como critérios de exclusão: presença de condições de saúde instáveis ou graves como sequelas de acidente vascular encefálico, doença de Parkinson, doença de Alzheimer e outros déficits neurológicos, de mobilidade e/ou vestibulares e presença de déficits cognitivos.
Até março de 2012, não existiam em sites de busca científicas, sejam elas, BVS, BIREME, LILACS, nenhum registro de pesquisas realizadas após a validação dessa escala feita pela Camargos (2007). Assim a pesquisa realizada por nós, na UFF, parece ser a primeira a ser realizada em nosso país.