Deglutição comprometida

Nos doentes com AVC o compromisso da deglutição pode estar relacionado com alterações do estado de consciência, atenção, perceção, coordenação, força, sensibilidade entre outros, pelo que, a presença do reflexo de deglutição não é suficiente para assegurar uma deglutição segura (Braga, 2016).

De acordo com as últimas guidelines da AHA/ASA (2016) a disfagia é um problema comum, que afeta entre 42% a 67% dos doentes após um AVC. Contudo na literatura existem algumas discrepâncias nas percentagens de doentes com disfagia. Tal facto pode estar associado com a utilização de diferentes instrumentos de avaliação da deglutição (Braga,

38 2016). No guia “Instrumentos de recolha de dados para documentação dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Reabilitação” (OE, 2016), são selecionados dois instrumentos de avaliação da deglutição (o Gugging Swallowing screen e o The Toronto Bedside Swallowing Screening Test) mas de acordo com o referido documento ainda nenhum dos instrumentos se encontra traduzido e validado para a população portuguesa.

Nos doentes com AVC é mais comum a presença de uma disfagia orofaríngea, relacionada com a diminuição da força, do tónus muscular e/ou da sensibilidade dos músculos da face, mandíbula e língua (Menoita, 2012). Para além de ser um problema, a disfagia encontra-se muitas vezes associada a complicações, como a desidratação, pneumonias de aspiração, desnutrição e diminuição da qualidade de vida, que provocam um aumento no tempo de internamento, uma redução na participação dos doentes na sua reabilitação, sendo também responsável pela maioria dos reinternamentos após um AVC (AHA/ASA, 2016 e Menoita, 2012).

Segundo a DGS (2010), nas primeiras horas após o AVC, a alimentação dos doentes não é essencial, sendo sim importante a hidratação por via endovenosa. Nos doentes inconscientes a alimentação por sonda nasogástrica (SNG) é a opção mais correta e, para tratamentos mais prolongados ou em casos de disfagia total é recomendada a colocação de uma gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) (AHA/ASA, 2013).

De acordo com as indicações da DGS (2010), antes de qualquer administração de líquidos ou sólidos, na presença de doentes conscientes, deve-se proceder a uma avaliação prévia dos mesmos, seguido do teste de disfagia. Na avaliação prévia dos doentes os EEER devem:

 Observar e avaliar o controlo da cabeça na posição de sentado;  Avaliar a simetria interna da boca, face e lábios;

 Observar a capacidade da pessoa para fechar os lábios;

 Observar o estado geral dos doentes e colocar as próteses dentárias.

Para a realização do teste de disfagia, os doentes devem estar posicionados em fowler e deve ser-lhes oferecida uma pequena quantidade de água (cerca de 10 ml), através de uma colher, que não seja de plástico. Se os mesmos apresentarem dificuldade na deglutição, ficarem engasgados ou ocorrer a presença de tosse ou voz nasalada, poderá ser necessário recorrer à entubação por SNG, devendo o teste ser repetido diariamente para que o retorno à alimentação por via oral seja iniciado logo que possível (DGS, 2010 e ESO, 2008).

39 De acordo com Braga (2016), para a avaliação da disfagia é importante considerar alguns aspetos, como a capacidade dos doentes em deglutir sem problema na presença de um copo cheio. Os mesmos devem ser capazes de deglutir sem problemas com a cabeça em posição neutra ou com ligeira flexão, podendo apresentar alguma dificuldade com o copo mais vazio, uma vez que ao deglutirem a cabeça irá apresenta alguma extensão. Assim, de acordo com o mesmo autor, deve ser sempre solicitando aos doentes que bebam por um copo sempre cheio. Este procedimento deve de seguida ser realizado com líquidos com diferentes consistências e, se os doentes não apresentarem sinais de disfagia ou de aspiração, pode-se avançar para uma avaliação com sólidos moles.

Mesmo que o teste de disfagia seja negativo, a pessoa com AVC pode aspirar de forma silenciosa, ou seja, fazer aspiração de comida sem apresentar os sinais clássicos de aspiração, podendo esta situação ocorrer em cerca de 25 a 30% dos doentes com AVC (AHA/ASA, 2016 e Braga, 2016). Assim, segundo vários autores existem alguns cuidados/técnicas que os EEER devem ter durante a alimentação e hidratação dos doentes com AVC (AHA/ASA, 2016; Menoita, 2012; Glenn-Molali, 2011 e DGS, 2010):

 Sentar os doentes ou elevar a cabeceira da cama a 90º durante a sua alimentação, de preferência com a cabeça em ligeira flexão, promovendo maior proteção das vias aéreas e diminuição do risco de aspiração;

 Avaliar se os doentes apresentam boa adaptação dos lábios ao copo;

 Avaliar a força dos membros superiores, a preensão para segurar nos talheres, os movimentos voluntários, as dificuldades em cortar os alimentos e a acuidade visual;  Estimular os doentes a alimentarem-se pela sua própria mão. Se necessário preparar

previamente os alimentos, cortando-os e fornecendo dispositivos de compensação (copos com um corte especial para o nariz, prato em concha, talheres modificados com engrossador de cabo, entre outros);

 Os alimentos devem ser moles ou reduzidos a puré e administrados em refeições frequentes e em pequenas quantidades. Se necessário usar espessante alimentar para aumentar a consistência dos líquidos;

 Sentar-se junto dos doentes, de preferência do lado afetado, estimulando os mesmos;  Incentivar os doentes a deglutir várias vezes de forma a permitir uma deglutição

completa e manter os mesmos em posição elevada durante 30 minutos após a refeição, de modo a diminuir o refluxo esofágico;

40  Confirmar se os lábios estão fechados, uma vez que se não estiverem não ocorre a deglutição. Se necessário auxiliar o seu encerramento através da técnica do controlo frontal ou lateral da mandíbula;

 Realizar exercícios de amplitude de movimento e fortalecimento muscular dos músculos da face (protrair/retrair os lábios, fazer o movimento de estalar/assobiar, exteriorizar a língua, mover a língua dentro da boca, exercícios de gargarejo e bocejo);  Prestar cuidados de higiene oral após cada refeição, diminuindo assim o risco de

aspiração.