DELINEAMENTO DO ESTUDO, AMOSTRAGEM E ORIGEM DOS DADOS

O estudo proposto é do tipo ecológico e analítico, no qual a unidade de análise foi composta pelas 161 RAU intermediárias propostas pelo IBGE. A pesquisa teve como área espacial de estudo o território brasileiro, analisando dados de 5.565 municípios distribuídos numa área territorial oficial de 8.515.767,049 km2, entre os anos de 2003 e 2012 (IBGE, 2015a). Entre os censos realizados para contagem populacional, projeções foram realizadas para que fosse possível estimar a população do país entre os anos censitários (2000 e 2010) e que serão adotadas nesta pesquisa, no período escolhido para o estudo (IBGE, 2012).

Foram utilizados para esta pesquisa dados presentes no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos – HIPERDIA, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e acessados na base de dados DATASUS. Dentre os dados disponíveis, aqueles que se adequaram ao objetivo do estudo foram o número de casos registrados da ocorrência do pé diabético e o número de casos registrados de ocorrência de amputações decorrentes do Diabetes Mellitus, bem como os números de diabéticos cadastrados e acompanhados pelo programa, disponíveis no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).

Os dados foram selecionados entre os anos de 2003 e de 2012, uma vez que este era o período disponível no sistema com dados completos, entre os meses de janeiro e dezembro de cada ano. A única exceção na pesquisa foi para o Distrito Federal, onde os dados no sistema constam apenas até o ano de 2011. A pesquisa concentrou-se na obtenção de registros referentes a distribuição dos casos de pacientes diagnosticados e registrados no sistema com Diabetes Mellitus do tipo 2. Entendendo que os agravos estudados têm intrínseca relação com a cobertura de assistência oferecida pelo SUS na atenção básica, também foram buscados no SIAB dados referentes à presença de instalações e profissionais atuantes neste nível de atenção.

4.2 PROCEDIMENTOS ANALÍTICOS

4.2.1 Variáveis Utilizadas

Para análise foram escolhidas como variáveis dependentes as taxas de prevalência do pé diabético e amputações decorrentes do diabetes, padronizadas pela idade, calculadas a partir do número de ocorrências de pé diabético e de amputações por Diabetes Mellitus registrados no sistema de cadastramento HIPERDIA, dentre a população considerada mais vulnerável. Como variáveis independentes, foram elaborados e utilizados os indicadores de cobertura e assistência da atenção básica, obtidos com base nos dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES). Tais indicadores são relativos às proporções de profissionais ligados aos cuidados com o paciente diabético com complicações crônicas (Médico da Família e Enfermeiro) e aos estabelecimentos envolvidos diretamente com esse cuidado (UBS e Hospitais). Para a análise específica das taxas de prevalências estudadas ao longo do período (2003-2012) foi escolhida uma análise temporal comparativa, utilizando como eixo norteador a implementação da Lei Federal nº 11.347/06, no ano de 2007, que dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos, materiais para aplicação de insulina e monitorização da glicemia capilar, verificando a distribuição das taxas estudadas no espaço, antes e após a efetivação da lei.

Como os dados foram trabalhados utilizando como unidade de análise as RAU, foi realizado o processo de agregação dos dados no IBM©Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 13.0 e foram calculadas as taxas de prevalência do pé diabético e da amputação por diabetes padronizadas pela idade da população em risco em cada ano do período (2003-2012), para o período anterior à lei (2003-2007) e para o período posterior à lei (2008-2012). O cálculo das prevalências ano a ano foi realizado obtendo a razão entre o número de eventos e a população considerada em risco pela literatura (acima dos 40 anos de idade), multiplicado por 100.000, conforme equação I. O cálculo das taxas para o período anterior e posterior à lei foi realizado calculando a média das taxas anuais de cada período.

(I) Equação para cálculo das taxas de prevalências anuais:

Tα = Σen x 100.000

xa

Onde,

Tα = Taxa de prevalência do agravo no ano de estudo;

Σen = somatório do número de eventos registrados (e) dentre

as unidades de análise (n) estudadas; xa = população do ano de estudo.

A proporção de médicos da família por grupo de 100.000 habitantes foi calculada para o período anterior à implementação da lei, a partir da razão entre o número bruto de profissionais médicos e a população em risco (acima dos 40 anos) como demonstra a equação II, utilizando a soma do número de profissionais lotados nos municípios de cada uma das regiões do último ano do período anterior à lei e dividindo pela população (acima dos 40 anos de idade) deste mesmo ano, e a razão multiplicada por 100.000. O cálculo para o período posterior à lei foi calculado da mesma forma, utilizando os dados referentes ao último ano do período, assim como a população deste mesmo ano e multiplicando a razão também por 100.000. A mesma equação se aplicou ao cálculo da proporção de enfermeiros, proporção de hospitais e proporção de unidades de saúde (UBS e USF).

(II) Equação para cálculo das proporções de assistência na AB ao paciente com DM:

Pα = Σen x 100.000

xa

4.2.2 Construção do banco de dados

Os dados sobre pé diabético e amputações por diabetes foram retirados do banco de dados DATASUS (http://datasus.saude.gov.br), por meio da ferramenta TABNET, onde os mesmos estavam disponíveis apenas por Unidade da Federação, e foram geradas planilhas, como demonstra o fluxograma a seguir (figura 7). Após selecionar os documentos contendo as informações necessárias, os dados foram reagrupados no software Microsoft©Excel em novas planilhas que continham dados de todos os municípios do Brasil.

Onde,

Pα = Proporção de profissionais/estabelecimentos no

Brasil para portadores de DM;

Σen = somatório do número de profissionais lotados nas

unidades de análise (n) no último ano do período estudado;

xa = população em risco do último ano do período

Figura 7: Fluxograma de obtenção dos dados sobre pé diabético e amputação por diabetes.

Os dados sobre assistência aos pacientes com DM também foram retirados do banco de dados DATASUS (http://datasus.saude.gov.br), por meio da ferramenta TABNET, onde os mesmos estavam disponíveis por município, sendo selecionados dados sobre profissionais e estabelecimentos, conforme preconizam os cuidados com estes pacientes. O detalhamento de quais dados e como foram obtidos podem ser observados na figura 8. Os arquivos continham o código por município que permitiu a realização do processo de linkage de todos os dados em um banco único, utilizando o software IBM©SPSS versão 13.0.

ACESSO AO SITE DO DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS DATA-SUS

TABNET ACESSO À INFORMAÇÃO

EPIDEMIOLÓGICAS E MORBIDADE

PERÍODOS DISPONÍVEIS: JAN/2003 – DEZ/2012 (ANO A ANO)

SELEÇÕES DISPONÍVEIS FAIXA ETÁRIA (ACIMA DOS 40

ANOS) PÉ DIABÉTICO AMPUT P/ DIABETES

Planilhas.csv HIPERDIA

Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos – Desde 2002 ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

Unidade da Federação

AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS

RO RR SC SP SE TO

Figura 8: Fluxograma de obtenção dos dados de assistência ao paciente com DM.

Após a obtenção dos códigos de todas as Regiões Intermediárias de Articulação Urbana (RAU), o passo seguinte foi realizar o processo de linkage entre as variáveis de interesse e as unidades de análise em Regiões Intermediárias de Articulação Urbana. Para tal, foi acessado o site do IBGE, conforme esquema representado na figura 9, para obtenção do arquivo em formato .xls, além dos arquivos dos mapas (shapes) para utilização no software de análise espacial.

DATA-SUS

TABNET ACESSO À

INFORMAÇÃO

PERÍODOS DISPONÍVEIS: DEZ/2007 e DEZ/2012

SELEÇÕES DISPONÍVEIS

Planilhas.csv

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

Brasil por Região, UF e Município

CNES - Estabelecimentos CNES – Recursos Humanos a partir de 2007 – Ocupações classificadas pela CBO 2002 REDE ASSISTENCIAL

Tipos de Estabelecimento Profissionais

LINHA: Município COLUNA: Ano/mês compet. CONTEÚDO: Quantidade

TIPO DE ESTABELECIMENTO UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA/UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE/CENTRO DE SAÚDE HOSPITAIS OCUPAÇÕES EM GERAL ENFERMEIRO/ENFERMEIRO ESF MÉDICOS

MÉDICO ESF/MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE

Figura 9: Fluxograma de obtenção dos arquivos para organização das unidades de análise em Regiões Intermediárias de Articulação Urbana (RAU).

4.2.3 Análise estatística

Foi realizada uma análise de tendência por meio do software Joinpoint (Nacional Cancer Institute, Bethesda, Maryland, USA), com o objetivo de determinar se as tendências estimadas para o período foram estatisticamente significativas, considerando as taxas de prevalência do pé diabético e das amputações por diabetes padronizadas pela idade. Através deste tipo de análise é possível identificar em qual momento ocorreram mudanças nas tendências, calculando a Annual Percentage Changes (APC) em cada segmento estudado. A análise histórica foi realizada graficamente considerando o período de 2003 a 2012.