Do ponto de vista psíquico destacam-se as demências, que criam elas próprias limitações físicas, sendo possível também o contrário, ou seja, que as dificuldades motoras levem ao surgimento de depressões e eventualmente de demências. O risco destas aumenta com a idade, sendo pouco frequente que estas se verifiquem em indivíduos com idade inferior a sessenta anos (Sequeira, 2007, 2018). Segundo o relatório da Alzheimer Europe de 2013, referido por Sequeira (2018) existem 8,7 milhões de pessoas afetadas, com maior prevalência sobre o sexo feminino (5,8 milhões); no entanto, este número não corresponde exatamente à realidade, porque, como explica este autor, muitos casos ainda se encontram por diagnosticar.
6 No entanto, nos Estados Unidos foi feito um estudo que provou a diminuição de doenças em idade avançada entre 1982
e 1994, o que poderá estar relacionado com o aumento do nível educacional, o qual leva à adoção atempada de medidas preventivas (Fonseca, 2010, p .3).
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Segundo o ICD-10, a demência é “uma síndrome devida a uma doença do cérebro, habitualmente de natureza crónica ou progressiva, na qual existe um distúrbio das funções corticais superiores, que incluem memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e raciocínio. (…) A diminuição da função cognitiva é frequentemente acompanhada, e ocasionalmente precedida, de deterioração do controlo emocional, do comportamento social ou da motivação”. Esta síndrome verifica-se na demência de Alzheimer, na demência vascular, e noutras formas de demência que afetam o cérebro. A demência não é, portanto, uma doença, mas uma síndrome, que pode englobar várias doenças.
O seu diagnóstico não é fácil devido à complexidade do sistema cognitivo do ser humano e ao facto de surgirem associadas àquelas diversas patologias. Entre estas Sequeira (2018) destaca a depressão como uma patologia muito frequente nas demências. A sua avaliação, segundo este autor, deve ser feita de forma prolongada no tempo, com pelo menos seis meses de evolução evidente, na diminuição das funções referidas pelo ICD-10 (linguagem, cálculo, raciocínio, etc) e nas modificações de personalidade. A evolução é gradual e crónica, sem possibilidade de reverter a situação. Feio et al. (2016) esclarecem que é improvável conseguir perceber a partir de uma demência qual a sua causa genética ou infeciosa, embora o contrário (antecipar uma demência a partir de uma infeção ou de uma anomalia genética) seja possível.
Apesar de a etiologia das demências ser nebulosa (são apontadas mais de quinhentas causas de demência, como lembram Feio et al., 2016), sabe-se que existe maior risco de estas se verificarem em pessoas mais idosas, em mulheres e em indivíduos com baixa escolaridade (Sequeira, 2007, 2018). Feio et al. (2016) destacam como principal fator de risco a idade, mas referem outros, nomeadamente, os antecedentes de depressão, dietas hipercalóricas ou hiperlipídicas, tabagismo, ingestão de anti- inflamatórios durante mais de dois anos, vida sedentária, entre outros fatores.
Barreto (2005), referido por Sequeira (2007, 2018), distingue processo demencial e estado demencial: o primeiro remete para estádios iniciais que evoluem com o tempo; o segundo encontra-se
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em fases mais avançadas do processo demencial. Assim, as demências vão de ligeiras a graves, passando por moderadas. Sequeira (2007, 2018) considera a demência ligeira como o estádio quatro dos sete estádios demenciais, segundo a Escala de Depressão Geriátrica (EGD/GDS), adaptada de Reisberg (1982). No estádio ligeiro, o idoso perde autonomia na execução de atividades diárias práticas (instrumentais), tais como a capacidade para conferir trocos ou gerir a economia da casa. No estádio moderado, aumentam os défices do idoso, que começa a sentir dificuldade em realizar tarefas básicas do quotidiano, tais como vestir-se ou alimentar-se. Ao mesmo tempo pode acontecer-lhe confundir objetos, não reconhecer pessoas menos próximas, não conseguir concentrar-se. Neste estádio é habitual que não haja consciência das incapacidades. Sequeira (2007, p. 83; 2018, p. 105) descreve o estádio grave como uma fase em que o idoso “tem um discurso fragmentado, sem capacidade para reter informação e habitualmente deixa de reconhecer os familiares”. Na agnosia visual o indivíduo sente dificuldade em reconhecer imagens e objetos; na prosopagnosia, tem dificuldade em reconhecer os familiares ou até mesmo a sua imagem refletida (Sequeira, 2007, 2018). Sofre alterações de humor podendo ficar agressivo, apático, desconfiado. Na demência muito grave (estádio sete) o idoso fica incontinente, afásico, incapaz de caminhar.
Apesar de os autores falarem nestes estádios, o curso evolutivo das demências é imprevisível e, como dizem Feio et al. (2016, p. 934) “a terapêutica está mal caracterizada, é geralmente indiferenciada e paliativa, cara e com baixa eficácia”. Mas o risco de depressão é bastante elevado quando há lesões nas estruturas cerebrais, como acontece nas demências (Spar e La Rue, 2005).
O agravamento e a irreversibilidade das situações demenciais provocam profundas e diversas alterações na vida das famílias cuidadoras de idosos com demências. As relações sociais, pessoais e profissionais podem ser muito afetadas. Segundo Sequeira (2018, p. 88) são “preditores de impacto psicológico: a deterioração cognitiva; a existência de comportamentos problemáticos e a dependência nas AVD”.
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As demências mais frequentes entre os idosos são a demência por multienfartes, os corpos de Lewy, a doença de Binswanger, a demência por Parkinson, a de Alzheimer e a de Pick (Feio et al., 2016). Falaremos de forma mais pormenorizada da demência de Alzheimer e da de Parkinson devido à sua frequência nos idosos.
2.1.1. Demência de Alzheimer
Nas demências há uma particular incidência na demência neurodegenerativa de Alzheimer, a ponto de esta ser considerada a principal responsável pela demência no idoso (Pereira, 2015): cerca de 60% a 70% dos casos demenciais são situações de Alzheimer (Sequeira, 2007, 2018).
A designação deriva de Alois Alzheimer que a descreveu pela primeira vez em 1907, numa mulher de cinquenta e um anos, na qual encontrou uma diminuição das capacidades intelectuais, idêntica à que ocorre na demência senil (Feio et al., 2016). No entanto, a sua patologia continua, hoje ainda, pouco clara (Pereira, 2015), tal como a sua etiologia. A dúvida está, como explicam Feio et al. (2016), em perceber se as alterações neuropsicológicas e neuroquímicas constituem uma só entidade ou se remetem para múltiplas patologias.
Gil (2013, p. 113) explica que a doença de Alzheimer é muitas vezes confundida com outras que fazem parte do processo natural de envelhecimento, como a senilidade ou a arteriosclerose. Em virtude disto, o seu diagnóstico é feito muitas vezes tardiamente, o que torna difícil retardar as perdas que caracterizam esta doença. Aliás, uma cuidadora de um doente de doença de Alzheimer, no estudo efetuado por Gil a trinta famílias cuidadoras, na região de Lisboa, diz precisamente que há uns anos atrás não se falava ainda de Alzheimer (Gil, 2013, p. 114).
Sequeira (2007, p. 72; 2018, p. 96) explica que nela “ocorre na maioria dos casos atrofia macroscópica cerebral difusa, com alargamento dos sulcos corticais e um aumento maior dos ventrículos cerebrais (…); para além destas alterações nas estruturas cerebrais, também se verificam alterações histopatológicas”. A sintomatologia para diagnosticar esta demência assenta, segundo DSM
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IV TR, referido por Sequeira (2007, 2018), num déficit cognitivo que afeta o funcionamento social de forma continuada e agravada; o comprometimento da memória é, deste modo, o sintoma mais importante ao qual há que prestar atenção. Além deste, pode acontecer também alguma desorientação no espaço e no tempo e manifestações de irritabilidade e agressividade (Gil, 2013, p. 113-4).
São fatores de risco: a idade avançada, o sexo feminino, o baixo nível de escolaridade, já referidos, a existência de traumatismos cranianos na história clínica, a trissomia 21, as doenças vasculares, os antecedentes psiquiátricos, sendo que esta demência apresenta uma hereditariedade complexa e polifatorial (Sequeira, 2007, 2018).
Embora seja frequente a sintomatologia depressiva em dementes de Alzheimer, são raras as situações de depressão major (Spar e LaRue, 2005).
Não é fácil distinguir a demência vascular da de Alzheimer, porque a sintomatologia é coincidente e é grande a probabilidade de ocorrer um enfarte cerebral em doentes de Alzheimer (Sequeira, 2007, 2018). A demência vascular advém de “lesões cérebro-vasculares de natureza isquémica ou, mais raramente, de natureza hemorrágica” (Sequeira, 2007, pag77). Está, portanto, associada a enfartes (enfartes múltiplos bilaterais, corticais e subcorticais, enfartes bitalâmicos), devendo suspeitar-se da sua existência quando há fatores de risco vascular. A imagiologia permite detetar os enfartes múltiplos que possam ter ocorrido.
2.1.2. Demência de Parkinson
A demência de Parkinson é também uma doença degenerativa crónica, provocada pela falta de produção de neurónios. James Parkinson (1755-1828) descreveu-a ao observar diariamente os londrinos. Designou-a “paralisia agitante” e descreveu-a em An Essay on the Shaking Palsy (1817); considerava que os portadores desta demência apresentam tremores, um rosto inexpressivo e lentificação. Esta degenerescência foi renomeada por Jean-Martin Charcot (1825-1893) como doença de Parkinson.
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Surge na mesma faixa etária da demência de Alzheimer (idade média: cinquenta e cinco anos) e é mais frequente no homem do que na mulher (3/2). Como explica Teive (1998), os seus sintomas são: tremor de repouso, bradicinesia, rigidez muscular (marcha parkinsónica) e instabilidade postural. Basta dois destes sinais para se diagnosticar parkinsonismo. Calado (2013) ainda acrescenta alterações de atenção, de comportamento e de discurso (eventual demência subcortical), depressão e alterações anatómicas posturais.