Foram utilizados também bolsas de tecido para acondicionamento do gelo, álcool e algodão (para assepsia da pele), esparadrapo (para garantir a fixação dos eletrodos), faixas elásticas para prender as bolsas de gelo à perna dos indivíduos, balança mecânica com estadiômetro modelo 31 (Filizola); cronômetro digital modelo C510Y (Oregon); trena antropométrica (Sanny).
4 RESULTADOS
A Tabela 1 representa as médias e os desvios padrões, dos 20 participantes, referentes aos dados da massa corporal, estatura, Índice de Massa Corporal (IMC) da amostra e idade, tendo os grupos apresentado distribuição normal..
Tabela 1: Média e desvio padrão da massa corporal (Kg), estatura (cm), IMC e idade (anos). Massa Estatura IMC Idade
Média 73.87 172,3 24.7 21.8 Desv. Pad. 15.89 9.27 4.53 2.42
A Tabela 2 e Gráfico 1 apresentam as médias em graus centígrados (oC) da temperatura cutânea na superfície anterior da perna testada nos sujeitos dos grupos Crio e Controle nos momentos: pré-crioterapia (Pré), imediatamente (0), 5, 15, 30, 45 e 60 minutos após a aplicação da bolsa de gelo (GCrio) e repouso em temperatura ambiente (GC). No GCrio, houve diminuição significativa (p<0,05) da temperatura dos momentos 0, 5, 15, 30, 45 e 60 comparados ao momento pré. No GC, não houve variação significativa da temperatura em nenhum dos momentos (p>0,05).
Tabela 2: Média e erro padrão da temperatura superficial da perna dos indivíduos dos grupos Crio e Controle nos diferentes momentos avaliados. (*) Diferença significativa nas medidas pré e 0, 5, 15, 30, 45, 60 no GCRIO (p < 0,05). GC sem diferença nas temperaturas (p>0,05).
Temperatura Grupo Crio
Pré 0 5 15 30 45 60
Média 31.3 11.9* 18.8* 22.8* 25.7* 27.4* 28.6* Erro Pad. 0.31 0.78 0.71 0.59 0.78 0.69 0.54
Temperatura Grupo Controle
Pré 0 5 15 30 45 60
Média 30.9 30.8 31.1 31.1 31.0 30.8 31.0 Erro Pad. 0.30 0.49 0.51 0.45 0.43 0.50 0.41
0 5 10 15 20 25 30 35 0 pre 5 15 30 45 60
*
GCrio GC Temperatura ( o C)Gráfico 1: Média e erro padrão da temperatura superficial da perna sobre o músculo TA nos grupos Crio e Controle. (*) Diferença nas medidas pré e 0, 5, 15, 30, 45, 60 no Grupo CRIO (p < 0,05). GC sem
diferença nas temperaturas (p>0,05).
A Tabela 3 e o Gráfico 2 apresentam as médias da força normalizada pelo pico máximo de força de cada indivíduo nos Grupos Crio e Controle, com diferença significativa no GCrio na comparação entre o momento pré e 0 (p<0,05). Nos demais momentos e no GC, a comparação com o momento pré não apresentou diferença significativa (p>0,05).
Tabela 3: Médias e erro padrão da força normalizada pelo pico máximo de força dos grupos Crio e Controle nos diferentes momentos avaliados. (*) Diferença nas medidas PRE e 0 no Grupo CRIO (p < 0,05).
Força normalizada - GCrio
Pré 0 5 15 30 45 60 Média 79.59 44.77* 50.16 52.84 75.36 65.79 49.29 Erro pad. 6.31 7.03 8.6 6.95 6.04 6.47 10.68 Força normalizada - GC Média 70.5 61.15 69.9 66.05 79.16 83.31 75.2 Erro pad. 9.99 6.84 10.33 5.98 7.61 9.29 6.7
0 20 40 60 80 100 0 pre 5 15 30 45 60 GCrio GC * Força (N/Kgf)
Gráfico 2: Média ± erro padrão da Força normalizada (N/Kgf) dos grupos Crio e Controle. (*) Diferença nas medidas PRE e 0 no Grupo CRIO (p < 0,05).
No domínio da freqüência, a análise foi feita pelo PSD, na qual foi extraída a FM. As médias nos momentos 0, 5, 15, 30 e 45 apresentaram diferença significativa (p<0,05) em comparação ao momento pré, no GCrio. No GC as médias não apresentaram diferença significativa (p>0,05) em nenhum momento. A comparação das médias pode ser vista na Tabela 4 e Gráfico 5.
Tabela 4: Média ± erro padrão da FM (Hz) nos Grupos Crio e Controle.(*) Diferença significativa na
comparação da medida PRE em relação aos momentos 0, 5, 15, 30, 45 (p<0,05) no GCrio. Freqüência Mediana – Gcrio
pré 0 5 15 30 45 60 Média 98.83 58.59* 58.60* 71.10* 76.56* 83.60* 85.94 Erro pad. 4.55 4.03 5.14 3.28 2.86 2.62 4.47 Freqüência Mediana – GC Média 86.72 81.64 89.06 88.28 88.28 83.98 98.83 Erro pad. 5.04 7.38 4.94 4.29 4.70 3.51 4.12
0 50 100 150 0 pre 5 15 30 45 60 * GC GCrio Freq. Mediana (Hz)
Gráfico 3: Média ± erro padrão da FM (Hz) nos Grupos Crio e Controle.(*) Diferença significativa no GCrio na comparação da medida PRE em relação aos momentos 0, 5, 15, 30, 45 ( p<0,05).
Os resultados extraídos da Transformada de Wavelet do sinal EMG do músculo TA demonstram significativo aumento das médias da Soma das Potências Significativas nos momentos 0, 5, 15 e 30 em comparação ao momento pré, no GCrio e nenhuma diferença significativa em todos os momentos do GC, conforme apresentado na Tabela 5 e Gráfico 4. Tabela 5: Média ± erro padrão da Soma das Potências Significativas nos Grupos Crio e Controle.(*) Diferença significativa na comparação da medida PRE em relação aos momentos 0, 5, 15, 30 (p<0,05) no GCrio.
SPS - Gcrio
Pré 0 5 15 30 45 60
Média 8.21E+05 2.37E+06* 2.15E+06* 1.78E+06* 1.37E+06* 1.16E+06 1.06E+06
Erro Pad. 5.80E+04 2.11E+05 1.83E+05 1.23E+05 8.47E+04 8.66E+04 8.08E+04
GC
Média 1.30.E+06 1.18.E+06 1.23.E+06 1.21.E+06 1.21.E+06 1.29.E+06 1.12.E+06
0 5.0×105 1.0×106 1.5×106 2.0×106 2.5×106 3.0×106 0 pre 5 15 30 45 60 * GCrio GC Potência
Gráfico 4: Média ± erro padrão da SPS (Soma das Potências Significantes) (V2) nos Grupos Crio e
Controle.(*) Diferença significativa no GCrio na comparação da medida PRE em relação aos momentos 0, 5, 15, 30 ( p<0,05).
As Figuras 9 e 10 mostram um exemplo do espectro da potência da Transformada de Wavelet obtido da análise eletromiográfica do músculo TA de um indivíduo do GCrio e GC, respectivamente, em todos os momentos analisados. Os periodogramas mostram as regiões de potências significativas (a = 0,05) representadas pelas áreas contornadas mais escuras. No GCrio, o comportamento das áreas mais escuras evidencia uma diminuição das freqüências imediatamente a crioterapia (momento 0) e nos momentos subseqüentes (5, 15, 30, 45, 60), sendo entretanto visível que com o decorrer do tempo as ilhotas significativas começam aparecer em freqüências mais elevadas. No GC o comportamento em todos os momentos não apresenta variação de freqüência.
Grupo Crio Momento Pré
Momento 5
Momento 15
Momento 30
Momento 45
Figura 9: Espectro da potência da Transformada de Wavelet do TA de um indivíduo do GCrio. Em todos os momentos aferidos. A escala de cores representa a potência (V2) das freqüências; a intensidade do azul escuro ao vermelho escuro. As áreas contornadas mais escuras representam as regiões significativas (a = 0,05). O pequeno gráfico à direita é o Espectro Global Wavelet (Global Wavelet Spectrum - GWS), onde os picos acima da linha tracejada são significativos (a = 0,05).
Grupo Controle Momento pré
Momento 0
Momento 5
Momento 30
Momento 45
Momento 60
Figura 10: Espectro da potência da Transformada de Wavelet do TA de um indivíduo do GC. Em todos os momentos aferidos. A escala de cores representa a potência (V2) das freqüências; a intensidade do azul escuro ao vermelho escuro. As áreas contornadas mais escuras representam as regiões significativas (a = 0,05). O pequeno gráfico à direita é o Espectro Global Wavelet (Global Wavelet Spectrum - GWS), onde os picos acima da linha tracejada são significativos (a = 0,05).
5 DISCUSSÃO
Efeitos sobre a temperatura. Os resultados demonstram que houve variação significativa da temperatura superficial da pele entre o momento pré e demais momentos pós crioterapia no GCrio. No GC a temperatura não apresentou variação significativa em nenhum momento medido. O comportamento da temperatura nos grupos controle e crioterapia corresponderam às temperaturas que cada grupo foi submetido. No GCrio no momento pré e no GC em todos os momentos, as médias da temperatura superficial da pele estão de acordo com a temperatura normal para a região aferida (37). No GCrio nos momentos, 0, 5, 15, 30, 45 e 60, as médias das temperaturas demonstraram diminuição significativa em relação à aferição no momento pré, estando estes dados de acordo com os publicados por Oksa et al.(17) que demonstraram diminuição da temperatura superficial da perna após exposição por 60 minutos da mesma em uma câmara climatizada em 10ºC e manutenção da temperatura cutânea quando exposta a uma temperatura de 27ºC. Thornley et al.(14), observaram que a temperatura superficial da face anterior da coxa resfriada com compressas geladas a temperaturas de -11,9ºC baixou para 12,4ºC enquanto que em temperatura ambiente (24,5ºC) a temperatura cutânea se manteve em 29,5ºC. Myrer et al. (26) estudaram o reaquecimento do músculo tríceps sural durante 50 minutos após a aplicação de bolsa de gelo por 20 minutos. Seus resultados mostraram que após 50 minutos da retirada da bolsa de gelo, a temperatura ainda era significativamente menor que antes da aplicação da bolsa de gelo, indicando que o reaquecimento até a temperatura pré crioterapia ocorre em tempo superior a 50 minutos. Os resultados do nosso estudo estão de acordo com os resultados de Myrer et al. (26), uma vez que o comportamento da temperatura do GCrio se manteve significativamente mais baixa em todas as medidas pós crioterapia.
A temperatura imediatamente após a crioterapia (momento “0”) foi 11,9ºC, com elevação gradual até a ultima aferição, quando ainda assim se encontrava menor que a temperatura inicial. As temperaturas encontradas neste trabalho correspondem as preconizadas por Beakley et al. e Westerblad et al. (3; 60) para que ocorram efeitos terapêuticos como redução do fluxo sangüíneo local e analgesia.
Efeitos sobre a força. A análise da força revelou que no GCrio houve diminuição significativa, apenas imediatamente após a retirada da crioterapia (momento “0”). Nos momentos seguintes a diminuição não foi significativa e demonstrou tendência de elevação nas medidas 5, 15 e 30. No momento 30, a força atingiu os valores mais próximos da medida pré crioterapia. No GC, a força não variou em nenhum dos momentos aferidos, mantendo-se
nos mesmos níveis do momento pré. Esses resultados demonstram que imediatamente após crioterapia há uma diminuição significativa da força isométrica da musculatura estudada, e que a partir de 5 minutos após a crioterapia a diminuição da força já não é significativamente menor e apresenta elevação gradual conforme o tempo pós resfriamento vai aumentando. Isso indica que quando a temperatura estava mais baixa, a força foi também menor, e com a sua elevação no decorrer do tempo, a força também se elevou gradativamente.
Estudos anteriores demonstraram haver uma relação diretamente proporcional entre a temperatura muscular e a capacidade de produção de força (61; 62; 63). Tal fato parece relacionar-se a fatores moleculares, como modificações na interação de proteínas contráteis e a modificações na permeabilidade do sarcolema. Marino et al. (64) relata aumentos na taxa de formação de pontes cruzadas associada ao aumento da temperatura muscular, o que pode explicar os resultados deste estudo, já que houve queda da força isométrica associada à diminuição da temperatura, com conseqüente aumento da força, até valores pré-resfriamento, com o aumento gradativo da temperatura.
Modificações na velocidade de condução dos potenciais de ação do sarcolema, devido a alterações na permeabilidade aos íons sódio e cálcio, associadas ao resfriamento são referenciadas na literatura (10; 19; 38; 65; 66). A diminuição na velocidade de propagação do potencial de ação do sarcolema está relacionada a diminuições dos valores da freqüência mediana do sinal EMG, sendo observadas mudanças na freqüência mediana em condições de resfriamento muscular (crioterapia) e durante contrações fadigantes (10; 65; 67).
Conforme já mencionado, as temperaturas atingidas neste experimento correspondem as preconizadas para que efeitos circulatórios e neuromusculares ocorram. (3; 60) Os mecanismos pelos quais estes efeitos são provocados podem explicar os resultados encontrados neste estudo. A vasoconstrição causada pelo resfriamento retarda a retirada dos metabólitos (fosfato inorgânico – Pi – e hidrogênio – H+) produzidos pelo metabolismo das células musculares em atividade contrátil, aumentando a concentração destes no meio intracelular. O aumento da concentração de H+ causa a diminuição do pH e inibe a liberação de cálcio (Ca2+) pelo retículo sarcoplasmático e por conseqüência reduz a produção de força pelas miofibrilas. Por mecanismo similar, o acumulo de Pi no meio intracelular pode também levar a inibição da liberação de Ca 2+ e também levar a redução da força, especialmente em temperaturas baixas (60). Westerblad et al.(60) afirma que à 12ºC há um declínio de aproximadamente 0,5 unidades de pH, sendo suficiente para a redução da força em cerca de 30% enquanto que em 32ºC essa redução não passa de 10%. A força depende da temperatura devido à sensibilidade térmica dos canais de Ca+2 do retículo sarcoplasmático, que em
temperaturas mais baixas diminuem a liberação do Ca+2 e por conseqüência, a força é reduzida uma vez que menos Ca+2 liberado significa menos pontes cruzadas acopladas e menor força sendo produzida (10; 17). Por outro lado, já esta bem estabelecido na literatura que o resfriamento tecidual causa redução na velocidade de condução nervosa e na velocidade de propagação do potencial de ação das fibras motoras (9; 10; 17; 18; 19; 37). A propagação e duração correta do potencial de ação são responsáveis pela liberação do Ca+2 pelo retículo sarcoplasmático. A liberação do cálcio aumenta à medida que aumenta a despolarização e dura enquanto o potencial de ação se propaga pela membrana da fibra muscular (19). E assim, a temperatura reduz a liberação de cálcio e diminui a velocidade de condução nervosa e de propagação do potencial de ação muscular. Sendo assim, estas alterações do mecanismo neuro-químico da contração muscular culminam com a diminuição da força e alteração da atividade eletromiográfica dos músculos submetidos às temperaturas utilizadas neste estudo.
Dados que corroboram com nossos resultados são os de Douris et al. (15) que investigaram a força isométrica máxima de preensão manual tendo encontrado diminuição significativa após imersão do antebraço em água à 10º C por até 15 minutos depois da retirada do braço da água resfriada. Ruiter et al. (56) demonstraram que a força isométrica máxima do adutor do polegar foi significativamente menor após banho de imersão por 20 minutos à 22º C do que à 37ºC, entretanto os autores só avaliaram a força imediatamente depois da retirada do antebraço da imersão.
Contrastando com os resultados acima, Thornley et al. (14), demonstraram que a força isométrica máxima após crioterapia com bolsas de gel por 30 minutos não alterou o torque máximo dos extensores do joelho, porém, seus dados apresentaram uma tendência não significativa de diminuição da força, o que, segundo os autores, pode estar ligado a pequena população amostral utilizada (9 indivíduos). Rubley et al. (41) também observaram que a crioterapia não afetou a variabilidade da força isométrica. Eles realizaram imersão do antebraço em água à 10º C por 15 minutos e em seguida testaram a força isométrica submáxima de oponência polegar/indicador.
Apesar da diferença metodológica, os dados encontrados por Ruiz et al. (13), apóiam nossos resultados. Eles investigaram os efeitos da crioterapia na força concêntrica e excêntrica do quadríceps que foi avaliada por meio de equipamento isocinético antes e após crioterapia (compressas de gelo por 25 minutos), mostrando que imediatamente após a aplicação do gelo, houve diminuição significativa da força concêntrica e excêntrica. Oksa et al. (17), estudando o ciclo alongar-contrair do músculo gastrocnêmio após aplicação de crioterapia em 10º C em
câmara climatizada, também encontraram diminuição significativa da força na fase de contração do ciclo alongar-encurtar.
Efeitos sobre a atividade eletromiográfica. No domínio da freqüência, foram feitas as análises da FM e da TW do sinal EMG do TA dos indivíduos de ambos os grupos para evidenciar os aspectos neuromusculares da contração isomé trica, como o recrutamento e controle motor (60). A análise da FM evidenciou que em comparação com o momento pré, houve diminuição significativa das médias nos momentos 0, 5, 15, 30 e 45, com elevação crescente das médias do momento 0 até o 60. Os resultados da Soma das Potências Significativas (SPS) extraídas pela TW do sinal EMG do músculo TA demonstrou um aumento significativo nas médias do GCrio nas medidas 0 (imediatamente após a crioterapia), 5, 15 e 30 minutos após o resfriamento. No GC as médias se mantiveram sem diferença significativa em todas as medidas. A TW através do cálculo da SPS foi utilizada devido a sua confiabilidade em representar as medidas significativas da atividade muscular em comparação a outros métodos como o RMS (58; 59).
A elevação das potências verificada nas médias das SPS obtidas pela TW pode ser atribuída ao aumento do recrutamento das fibras musculares. Como a crioterapia diminui a força pela redução da velocidade de propagação do potencial de ação das fibras motoras e pela diminuição da velocidade de condução nervosa, para que o músculo continue produzindo força, é necessário que aumente o recrutamento de fibras musculares. Assim, mais fibras musculares estarão gerando força e, portanto aumentando a potência do sinal eletromiográfico, entretanto, isso não significa que a força seja maior, pois a capacidade de geração de potenciais de ação das fibras musculares resfriadas é prejudicada pelo declínio da transmissão do potencial de ação pelo sarcolema, afetando a força e a freqüê ncia, evidenciado em nossos resultados. A diminuição da freqüência ocorre em conseqüência da demora na gênese de novos potenciais de ação e na transmissão deles. Assim, a potência aumenta em função do maior recrutamento motor e a freqüência diminui pela le ntificação na transmissão e geração dos potenciais de ação.
Os periodogramas apresentados nas figuras 9 e 10 são exemplos do comportamento dos periodogramas de ambos os grupos. Foi possível verificar uma diminuição da freqüência nos momentos pós crioterapia no GCrio e nenhuma alteração nos mesmos períodos do grupo controle. A diminuição ocorre imediatamente à retirada da bolsa de gelo, e nos momentos seguintes (5, 15, 30, 45 e 60) o declínio ainda é verificado, porém nota-se elevação gradual das freqüências conforme o decorrer do tempo e a elevação da temperatura. Isto é confirmado pelos resultados da FM, que demonstrou o mesmo comportamento. A diminuição da
freqüência causada pelo resfriamento pode ser atribuída à diminuição na velocidade de condução nervosa e lentificação na transmissão do potenc ial de ação muscular (18, 37, 68).
Os autores que estudaram os efeitos da temperatura sobre a atividade EMG (9; 10; 17; 18; 37) encontraram diferentes resultados em diferentes métodos de avaliação dos parâmetros neuromusculares do sinal EMG. Contudo, os dados apresentados abaixo, estão de acordo com a diminuição da FM encontrado em nosso estudo. Coulange et al. (9) pesquisaram a ação da imersão total do corpo por 6 horas em água a 10 e 18ºC sobre a contração isométrica voluntária máxima (CIVM) dos músculos vasto lateral e sóleo. A atividade EMG foi analisada pela densidade do espectro da potência (PSD) e pela FM. Seus resultados mostraram diminuição significativa na FM e no PSD no músculo sóleo nas temperaturas de 10 e 18ºC e nenhuma diferença significativa no músculo vasto lateral em ambas as temperaturas. Petrofsky e Laymon (10) investigaram os efeitos do resfriamento por imersão em água a 24, 27, 34 e 37ºC por 20 min. na freqüência e amplitude do sinal EMG dos músculos dos membros superior e inferior em CIVM. Os resultados indicaram que a CIVM foi reduzida em 44,8%, que a relação entre amplitude EMG e tensão isométrica foi praticamente linear e que a freqüência central foi reduzida de acordo com o declínio da temperatura. Oksa et al.,(17) estudaram os efeitos do resfriamento sobre a atividade eletromiográfica dos músculos agonistas e antagonistas (tríceps sural e TA) da perna. O resfriamento foi realizado em um recinto com temperatura ambiente em 10ºC e 27ºC por 60 min., e em seguida os voluntários realizaram saltos de características pliométricas. A coleta da atividade EMG foi feita nos momentos da aterrizagem e impulsão do salto e a análise EMG foi realizada no domínio da freqüência através da FM e da potência média da freqüência (Mean Power Frequency – MPF). Seus resultados evidenciaram redução nos valores médios da FM e MPF dos agonistas no momento da contração (impulsão) e elevação nas médias dos antagonistas no mesmo momento. Para os autores, estas alterações fo ram causadas pela modificação no recrutamento das unidades motoras mediado pela baixa temperatura.
Em duas revisões feitas por Oksa (18) e Rutkove (37) sobre os efeitos da temperatura sobre os parâmetros neuromusculares, as conclusões estão em acordo sobre a redução da velocidade de condução dos potenciais de ação que podem resultar em contrações musculares mais lentas e fracas. O recrutamento motor por conseqüência também é afetado, sendo postulado que a dessincronização individual das fibras musculares é um possível fator causal da alteração neuromuscular mediada pelo resfriamento.
Aplicação clínica da pesquisa. Na prática diária, o uso da crioterapia antes, durante e após os exercícios é feito por indicação de fisioterapeutas e treinadores esportivos no intuito
de reduzir a dor, o metabolismo e prevenir/reduzir o edema. (2) Entretanto, devido às alterações neuromusculares causadas pelo resfriamento muscular, como os demonstrados nesta pesquisa, é possível que esta rotina, possa predispor o acometimento de lesões musculares, conforme preconizado por Ruiz et al. (13), Oksa et al.; Petrofsky e Laymon (10). Contudo, autores como Borgmeyer et al. (11) e Rubley et al. (41), afirmam que a crioterapia possa ser usada previamente a exercícios, entretanto, salientam que cuidados devem ser tomados quando estes forem submáximos ou máximos.
6 CONCLUSÃO
Por meio deste estudo, foi possível concluir que para o grupo estudado, a crioterapia influencia a força isométrica e a atividade eletromiográfica do músculo TA. A força demonstrou um comportamento de diminuição significativa imediatamente após a aplicação da modalidade crioterápica, e num período de recuperação de 60 minutos, as médias da força não superaram a média pré crioterapia. A análise da atividade eletromiogr áfica demonstrou redução significativa da FM e aumento significativo da potência do sinal EMG.
Do ponto de vista clínico, estas alterações, podem contra- indicar a prática de atividades musculares imediatamente após a aplicação do resfriamento, principalmente em atividades que requeiram níveis de força máximos ou submáximos, pois a suscetibilidade de lesão pode ser maior conforme a exigência sobre o músculo resfriado for maior. Isto pode ser especialmente aplicado no âmbito esportivo, onde é comum a utilização da crioterapia antes e durante as competições e treinamentos. Entretanto na reabilitação, é possível que esta contra- indicação não se aplique completamente, pois nas fases iniciais, quando a crioterapia precede a realização de exercícios terapêuticos, estes raramente são realizados com esforços máximos ou submáximos.
É conveniente salientar, que este trabalho estudou os efeitos do resfriamento sobre a força isométrica e sua respectiva atividade eletromiográfica, sendo importante a realização de novas pesquisas que estudem as relações do resfriamento tecidual com as contrações dinâmicas e sua atividade eletromiográfica.
REFERÊNCIAS
1- PRENTICE, W. E.; VOIGHT, M. L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003.
2- KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. Barueri, SP: Ed. Manole, 2000.
3- BLEAKLEY C.; MCDONOUGH, S.; MACAULEY, D. The Use of Ice in the Treatment Of Acute Soft-Tissue Injury A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. The
American Journal of Sports Medicine , v. 32, n. 1, p. 251-261, 2004.
4- HUBBARD, T.J.; ARONSON, S.L.; DENEGAR, C.R. Does cryotherapy hasten return to participation? Journal of Athletic Training ; v.39, n.1, p.88–94, 2004.
5- ATNIP B. L. & MCCRORY J. L. The Effect Of Cryotherapy On Three Dimensional Ankle Kinematics During A Sidestep Cutting Maneuver Journal of Sports Science and Medicine . v. 3, p. 83-90, 2004.
6- MINIELLO, S. B. Does ankle cryotherapy affect dynamic stability of healthy subjects?