Descrição dos programas

Em Portugal existe em vigor um programa tipo de atuação na saúde infantil emanado pela Direção Geral da Saúde (2005a) e já mencionado no capítulo anterior. Neste programa são sugeridos temas para cuidados antecipatórios e formas de os abordar nos diferentes contextos, nomeadamente por distribuição de material informativo e em sessões de informação/ educação para a saúde dirigidos aos pais ou outros prestadores de cuidados. O mesmo programa considera importante o desenvolvimento dos meios que possibilitem a visitação domiciliária, essencialmente pelo enfermeiro, que é aqui considerado um elemento fundamental da vigilância e da promoção da saúde. Dá particular importância à visitação domiciliária nos dias seguintes à alta da maternidade, nas situações de doença prolongada ou crónica e nos casos de famílias ou situações identificadas como de risco.

Com base na evidência científica e no contexto jurídico-institucional do exercício da enfermagem em Portugal, a Ordem dos Enfermeiros (2010b) publicou um guia orientador de boas práticas em saúde infantil e pediátrica com algumas recomendações para a prática profissional que se especificam:

§ A prática profissional deve ser direcionada para o acompanhamento do desenvolvimento infantil num programa estruturado de implementação e vigilância da criança em vários momentos do seu desenvolvimento.

§ Neste programa deverá estar incluído uma avaliação do desenvolvimento psicomotor como forma de prevenção de potenciais problemas e a observação e avaliação que possibilite a ação.

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§ A visita domiciliária é uma estratégia a utilizar desde o nascimento e ao longo de todo o processo de desenvolvimento da criança.

§ A prestação de cuidados de enfermagem implica uma inter-relação com a criança e família, utilizando metodologia científica, e deve ser dirigida a áreas fundamentais para a promoção do desenvolvimento infantil (amamentação/ alimentação diversificada, imunização, higiene e vestuário, sono e repouso, brincar, disciplina, segurança, afeto e sexualidade).

§ Na alimentação saudável da criança é evidenciado o regime equilibrado de acordo com a idade, as suas necessidades e o fator cultural. Inicia-se com a amamentação exclusiva, também fundamental para a relação mãe-filho. Deve ser respeitada a decisão da mãe e considerado o pai como elemento ativo. Com a diversificação alimentar, haverá princípios a considerar relacionados com os nutrientes e com os momentos de socialização das refeições em ambiente de harmonia e de prazer.

§ A imunização segue um Plano Nacional de Vacinação que deve ser cumprido e o ato de vacinar constitui uma oportunidade de relação do enfermeiro com a criança e sua família, sendo fundamental que a vacinação seja acompanhada de uma observação da dinâmica familiar.

§ A higiene corporal e oral devem ser incentivadas e exploradas como momentos de estimulação da criança, com adoção de medidas de segurança e com indicação das roupas e calçados adequados.

§ No sono devem ser incentivados rituais simples e constantes no período que medeia as horas de dormir. Entre o ano e os três anos recomendam-se 12 a 14 horas de sono repartidas por sono noturno e uma sesta diurna. Para garantir um sono mais relaxado, pode ser útil incentivar estratégias relaxantes. Estas podem ser o banho, massagem, sucção indutora de sono, condições ambientais com menos claridade e tranquilidade, estímulos acústicos e com estabelecimento de horas regulares para a criança se auto disciplinar.

§ Evidenciar a importância do brincar para promover o desenvolvimento psicomotor, moral, ético, estético e espiritual da criança e salientar a necessidade de escolher brinquedos seguros e adequados à idade e ao interesse da criança. § Na disciplina deve ser avaliada a perceção dos pais sobre a eficácia de

determinadas atitudes no desempenho do papel parental.

83 § Nos afetos, é necessário favorecer a interação humana para o qual é fundamental os pais terem tempo para os filhos e interagirem com eles. Os enfermeiros têm de identificar as situações de carência, intervir junto dos pais e ajudá-los a compreender a qualidade das interações para o desenvolvimento das capacidades cognitivas e emocionais dos filhos.

Estas recomendações evidenciam conteúdos e estratégias de intervenção que, validadas e complementadas com estudos de efetividade, deverão integrar programas de apoio na parentalidade

Numa revisão da literatura efetuada em 2010 com o objetivo de identificar os focos de atenção e as estratégias de intervenção de enfermagem no apoio da parentalidade positiva em crianças dos zero aos três anos, não houve, nas bases de dados, quaisquer registos para os termos parentalidade ou parentalidade positiva que pudessem direcionar para estudos portugueses. No entanto, foram encontrados estudos, de outros países, que especificavam programas de intervenção junto de pais de crianças dos zero aos três anos, realizados por enfermeiros e sem terem como foco principal um quadro de doença da criança ou da mãe (Lopes, Catarino et al. 2010). Nestes estudos foram identificados os seguintes programas:

− “Promoção da interação pai-criança”, realizado no Canadá e dirigido a pais de crianças entre os cinco e os oitos meses de idade.

− “Baby First Programme”, elaborado em 1998 numa província do Canadá direcionado para crianças do período pré-natal até aos três anos de idade e para famílias que viviam em condições de risco.

− “Early Start” desenvolvido em vários locais de Christchurch na Nova Zelândia que se iniciava no primeiro mês de vida da criança e se prolongava até aos 24 meses.

− “Resources, Education and Care in Home (REACH-Futures)” que surgiu em Chicago e se iniciava nas primeiras duas semanas de vida da criança até aos 12 meses.

− “Positive Parenting” realizado desde 1995 em Down Lisburn Trust, na Irlanda do Norte, constando de sessões educativas para grupos de pais de crianças de diversas idades.

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− “Parenting Education Programme (PEPE)” desenvolvido na Nova Zelândia com 4 cursos contínuos, de acordo com a idade da criança: para as primeiras 6 semanas de vida do bebé, das 6 semanas a um ano, do ano aos dois anos e dos dois aos três. − “Parent Education development with Creative physical activity (PED/CPA)” é um programa de educação parental e de atividade física criativa integrado num programa escolar de uma escola pública de McCabe Center em New Haven e dirigido a mães adolescentes para desenvolverem comportamentos de parentalidade positiva.

− “Parents as Teaches National Center (PAT)” iniciado no período pré-natal e prolongando-se até aos três anos de vida da criança.

Também são conhecidos e valorizados outros programas em que os enfermeiros participam e assumem funções de colaboração ou de gestão como o Hawaii’s Healthy Start Program (HSP), o Nurse-Family Partnership, o Triple P – Positive Parenting Programme e o Healthy Steps.

O Hawaii’s Healthy Start Program (HSP) foi iniciado no ano de 1975, em Oahu com o objetivo de prevenir o mau trato infantil e promover uma parentalidade direcionada para o desenvolvimento saudável da criança. O programa era dirigido para famílias de risco nos primeiros três a cinco anos da criança e realizado por visitadores domiciliários recrutados da comunidade e preparados para o efeito. A diretora era uma enfermeira de saúde pública e havia uma equipa de supervisão constituída por profissionais com formação e experiência em educação na infância, em trabalho social ou em enfermagem. Havia protocolos estabelecidos e reuniões semanais dos supervisores com os visitadores domiciliários para revisão do progresso de cada família (Duggan et al., 1999).

Nos estudos de efetividade na prevenção de maus tratos infantis, este programa não evidenciou os benefícios do “Early Start”, já mencionado, e do Nurse-Family Partnership (Macmillan, Wathen, Barlow, Fergusson, Leventhal & Taussig, 2009), mas serviu de modelo para o desenvolvimento destes programas.

Os mesmos autores descrevem o Nurse-Family Partnership, desenvolvido nos Estados Unidos, como um modelo baseado em visitas domiciliárias, nas teorias da ecologia humana, autoeficácia e relacionamento humano e num adequado relacionamento entre as enfermeiras e os membros da família. Tem como objetivos melhorar os comportamentos de saúde na gravidez e no período pós natal, melhorar a saúde e o desenvolvimento da criança e ajudar os pais nas suas responsabilidades relacionadas com

85 os cuidados à criança. Pretende, ainda, melhorar a autossuficiência económica dos pais ajudando-os a planear o seu futuro, nomeadamente na gravidez subsequente e no emprego.

O programa consta de visitas domiciliárias realizadas por enfermeiros que tiveram uma prévia preparação de quatro semanas. A frequência das visitas era adaptada às fases da gravidez e às necessidades dos pais, com uma média de seis a nove visitas pré natais e vinte e uma a vinte e seis até a criança completar os dois anos. As grávidas eram recrutadas numa clínica pré natal antes das vinte e nove semanas de gestação. Os enfermeiros seguiam normas e protocolos que orientavam as visitas domiciliárias.

Outro programa muito divulgado e considerado efetivo é o Triple P – Positive Parenting Programme, elaborado por uma equipa de psicólogos australianos e com intervenções construídas a partir dos pontos fortes dos pais e família e desenvolvidas em vários locais para melhor acessibilidade: clínicas ou hospitais, domicílio, creches, escolas e locais de trabalho. Visa prevenir problemas de comportamento e desenvolvimento da criança e possibilitar conhecimento, competências e confiança aos pais (Sanders, Matthew & Ralph, 2004).

De acordo com os mesmos autores, o programa está organizado através de cinco níveis para pais de crianças do nascimento até aos 12 anos de idade, com extensão mais recente a pais de adolescentes dos 12 aos 16 anos. O nível 1 é dirigido a todos os pais interessados em aceder à informação acerca da parentalidade, através de meios de comunicação eletrónico ou impresso, folhetos e videocassetes com demonstração de estratégias específicas de parentalidade. Este nível tem o objetivo de informar os pais sobre assuntos e recursos de parentalidade e de os incentivar a participar nos programas. O nível 2 consta de uma ou duas breves sessões nos cuidados de saúde primários para, antecipadamente, orientar os pais de crianças com ligeiras dificuldades de comportamento. Visa o desenvolvimento da criança e tópicos como o treino sanitário, o sono e o comportamento da criança à mesa e em público. O nível 3 e 4 têm sessões seletivas e intensivas dirigidas a crianças com problemas de comportamento. O nível 5 é um programa de intervenção na família, para famílias com dificuldades parentais complicadas por outras fontes de stresse.

Os diferentes níveis são todos suportados por recursos que incluem 14 videocassetes produzidos por profissionais, representando problemas comuns e soluções de acordo com as idades das crianças e os assuntos; uma série de 50 folhetos com conselhos e informação para pais sobre os problemas mais comuns da infância e da

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adolescência; livros de trabalho para os pais; gráficos sumariando princípios chave da parentalidade e manuais para facilitar a integração nos vários níveis do programa.

Para aumentar o acesso dos pais ao programa, foi desenvolvido um sistema coerente de preparação e acreditação para vários profissionais o aplicarem. Nestes estão incluídos enfermeiros de saúde infantil, trabalhadores sociais, terapeutas ocupacionais, professores e médicos. A natureza multidisciplinar do programa envolve a melhor utilização dos profissionais existentes na promoção das competências parentais (Sanders et al, 2004). Este programa tem sido disseminado por diversos países e valorizado por diversos estudos. Um deles, realizado nos Estados Unidos, evidenciou o impacto positivo do programa na prevenção dos maus tratos infantis (Prinz, Sanders, Shapiro, Whitaker & Lutzker, 2009). Outro, no Japão, evidenciou um aumento da confiança parental e um decréscimo de problemas de comportamento das crianças e de ansiedade e de práticas disfuncionais parentais (Fujiwara, Kato & Sanders, 2011).

De natureza e objetivos idênticos, o programa “Healthy Steps” surgiu como uma abordagem inovadora para os cuidados primários em pediatria e foi iniciado no final de 1994 pela Commonwealth Fund em parceria com outras fundações e com prestadores de saúde e patrocinado pela Academia Americana de Pediatria (Healthy Steps, 2011; Zucerman, Parker, Kaplan-Sanoff, Augustyn & Barth, 2004). De acordo com estes autores, o programa é baseado nas normas e princípios da Brights Futures e nas normas de supervisão em saúde da Academia Americana de Pediatria e dirigido a famílias com crianças até aos três anos de idade. Visa a promoção do desenvolvimento físico, emocional e intelectual das crianças dos zero aos três anos de idade, a promoção do conhecimento, habilidades e confiança dos pais nas suas capacidades de educação e resposta às necessidades das famílias de crianças desta idade. Enfatiza o relacionamento dos profissionais de saúde e dos pais e centra-se, essencialmente, na compreensão das fases de desenvolvimento da criança, na sua estimulação, na compreensão dos pais sobre o temperamento da criança e do seu desenvolvimento e na segurança da criança. Responde, ainda, às questões mais problemáticas do desenvolvimento da criança, tais como o choro, as dificuldades do sono, a disciplina, a nutrição e outros assuntos da educação da criança e dos recursos comunitários disponíveis. Este programa prevê a adição de um profissional chave para a prática pediátrica, podendo ser um educador, uma enfermeira ou um trabalhador social e utiliza recursos como as visitas a casa, informações pelo telefone, documentos escritos, grupos de ajuda aos pais e livros para os pais lerem à criança (Healthy Steps, 2011; Zucerman et al., 2004).

87 Todos os programas mencionados têm o objetivo de melhorar a capacidade dos pais para apoiar o desenvolvimento emocional e comportamental das crianças, mas necessitam ser dirigidos a uma população que necessite, queira e possa beneficiar do serviço (Olds, Sadler & Kitzman, 2007). As atividades de diagnóstico da situação deverão incluir as características positivas e capacidades das famílias para tornar possível uma abordagem com base nos pontos fortes e nos recursos dos pais e famílias. O planeamento das intervenções deve ser totalmente centrado no interesse dos pais e os assuntos, considerados essenciais pelos profissionais, devem ser incluídos de forma faseada e abordados pela positiva (Lopes, Catarino et al., 2010).