4. Estudo de casos
4.1. Descrição da população
Dos 296 doentes internados na UAVC com o diagnóstico de AVC isquémico, 23 apresentaram critérios de Estenose Intracraniana, num totalde 29 vasos estenóticos.
A população estudada é toda de raça caucasiana e constitui cerca de 8% dos doentes com AVC isquémico internados na UAVC no ano de 2011, sendo composta por 7 mulheres e 16 homens. A média de idades foi de 71 anos ± 14.
Quanto ao número de lesões, 18 doentes apresentaram apenas um vaso lesado, 4 apresentaram 2 estenoses concomitantes e apenas 1 doente apresentou 3 vasos estenoses simultâneas.
O vaso mais frequentemente afetado por estenose foi a ACM (19/29), seguido da Artéria Vertebral (5/29), da ACP e Basilar (2/29) e finalmente da ACA (1/29).
A estenose foi diagnosticada por Doppler Transcraniano em todos os doentes, sendo a média da velocidade média registada de 120 cm/s na Vertebral/Basilar e de 124 cm/s na ACM. Detetaram-se os seguintes fatores de risco vascular: Hipertensão Arterial (73,9%), Diabetes Mellitus (47,8%), Dislipidémia (47,8%) e Tabagismo (17,4%). A distribuição de fatores de risco foi nenhum em 3 casos, 1 em 5 casos, 2 em 8 casos e 3 em 6 casos e 4 em 1 caso. Onze doentes já tiveram um AVC prévio.
4.2. Análise dos casos
As tabelas 3 e 4, reúnem todos os doentes com AVC isquémico e Estenose Intracraniana, a topografia e mecanismo do AVC, bem como, fatores de risco e co-morbilidades importantes. Segundo a classificação TOAST, tendo em conta a sua etiologia, o AVC isquémico pode ser dividido em várias categorias. Lacunar, onde se verifica obstrução de pequenos vasos profundos; cardioembólico, quando é provocado por êmbolo de origem cardíaca;
Acidente Vascular Cerebral Isquémico e Estenose Intracraniana
20
aterosclerótico de grandes vasos, onde se inclui patologia de vasos intra e extracranianos; criptogénico ou de causa indeterminada e por fim, de causa rara mas conhecida, onde se incluem, dissecções, vasculites não ateroscleróticas, estados de hipercoagulabilidade ou doenças hematológicas. (7)
No caso de doentes com estenose intracraniana, esta pode-se revelar sintomática ou assintomática. O AVC é devido a uma estenose sintomática quando o território atingido pelo evento isquémico coincide com o território do vaso estenótico e não há nenhuma outra causa possível para o mesmo. A estenose é assintomática se o vaso atingido não é coincidente com o território lesado, ou este é consequência de outro mecanismo fisiopatológico.
Tabela 3. Doentes com AVC isquémico e Estenose Intracraniana Sintomática. (ACM dir: Artéria Cerebral média direita; ACM esq: Artéria Cerebral Média esquerda; AV dir: Artéria Vertebral direita; AV esq: Artéria Vertebral esquerda; ACP dir: Artéria Cerebral Posterior direita; PICA: Artéria Cerebelosa Póstero-inferior; EC: Estenose Carotídea; HTA: Hipertensão Arterial; DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; FA: Fibrilhação Auricular; emb art-art: embolismo artéria-artéria; AAS: ácido acetilsalicílico)
Vaso Classificação TAC-CE Fatores de
risco
Mecanismo
TOAST Tratamento
ACM dir Sintomática Sem lesões agudas. Dislipidémia, EC Indeterminado AAS ACM esq Sintomática Enfarte ACM esq HTA Estenose Intracraniana Enoxaparina ACM dir Sintomática
Sinais precoces de enfarte na região subinsular direita HTA, DM2, Dislipidémia, Tabagismo Estenose Intracraniana AAS ACM dir Sintomática Enfarte ACM dir HTA, DM2 Estenose Intracraniana Clopidogrel ACM dir Sintomática
Enfarte no território da
ACP e ACM. FA, EC Indeterminado Clopidogrel Basilar Sintomática Enfarte da PICA HTA, DM2 Estenose Intracraniana
(emb art-art)
AAS ACM esq Sintomática
Enfarte de ramos
perfurantes da ACM esq
HTA, DM2
Dislipidémia Estenose Intracraniana Clopidogrel AV dir
AV esq
Sintomática
Sintomática Enfarte da PICA
HTA, Dislipidémia,
Tabagismo
Estenose
Intracraniana AAS ACP dir Sintomática Sem lesões agudas Dislipidémia HTA, DM2, Estenose Intracraniana AAS Basilar
AV dir
AV esq Sintomáticas
Enfarte da ACM
esq Dislipidémia HTA, DM2,
Estenose Intracraniana
(emb art-art) AAS AV esq
ACM esq Assintomática Sintomática Enfarte da ACM esq Dislipidémia HTA, DM2,
Indeterminado (vasculite e estenose)
21 Tabela 4. Doentes com AVC isquémico e Estenose Intracraniana Assintomática. (ACM esq: Artéria Cerebral Média; ACM dir: Artéria Cerebral Média direita; ACA esq: Artéria Cerebral Anterior esquerda; ACP esq: Artéria Cerebral Posterior esquerda; PICA: Artéria Cerebelar Póstero-inferior; HTA: Hipertensão Arterial; FOP: Forâmen Oval Patente; DIC: Doença Isquémica Cardíaca; DM2: Diabetes Mellitus tipo2; FA: Fibrilhação Auricular; EC: Estenose Carotídea; AAS: ácido acetilsalicílico.)
Vaso TAC-CE Fatores de risco/Co-
morbilidades Diagnóstico final Tratamento
ACM esq
Sem lesões agudas. Enfarte antigo da ACA
direita. HTA Internado para estudo e decisão terapêutica. AAS passa a Clopidogrel ACM dir Sem lesões agudas. HTA Síndrome Confusional Agudo Clopidogrel ACM dir
ACM esq Sem lesões agudas
Dislipidémia, Tabagismo, Anemia, FOP Angio RM: Focos de enfarte no hemisfério esquerdo – AVC aterotrombótico; vasos de calibre normal. AAS ACM dir Enfarte lacunar à esquerda HTA, DIC AVC Lacunar Varfarina ACM esq Enfarte no território da ACP direita HTA, DM2 AVC indeterminado mecanismo AAS ACM dir
ACA esq
Enfarte de ramos perfurantes da ACM esquerda.
FA, Patologia Valvular AVC indeterminado mecanismo Trombólise Alta: Varfarina ACM esq Alterações isquémicas incipientes da substância branca periventricular direita. HTA, Dislipidémia, Tabagismo, Patologia Valvular AVC mecanismo indeterminado AAS ACM esq Hipodensidades focais no núcleo caudado direito, globo pálido e coroas radiadas esquerdos.
HTA, Dislipidémia, EC AVC Lacunar AAS
ACM esq Sem lesões agudas DM2, Dislipidémia, EC, Arritmias
Défice neurológico focal, após síncope, encosto de arritmia cardíaca; possível estenose intracraniana. AAS + Clopidogrel ACM dir Sem lesões agudas HTA, DM2 Aneurisma séssil na bifurcação
sílvica esquerda.
Clopidogrel ACM esq Enfarte da ACP e PICA direitas HTA, DM2 AVC de causa rara: disseção AAS ACP esq Sinais precoces de enfarte da ACM esq - Indeterminado AAS
Acidente Vascular Cerebral Isquémico e Estenose Intracraniana
22
Cerca de 8% dos doentes internados na Unidade de AVC do Centro Hospitalar Cova da Beira, têm estenose de artérias intracranianas, sendo esta sintomática em 48% destes doentes. Muitas vezes existem dificuldades na determinação do mecanismo do AVC. Os doentes exibem estenoses no território do AVC, no entanto, como apresentam outras co-morbilidades como estenose carotídea ou fibrilhação auricular, é difícil distinguir se se trata de um mecanismo intrínseco ao vaso, extracraniano ou cardioembólico. Estes eventos são classificados como decorrentes de mecanismo indeterminado. Seriam necessários exames de follow-up que acompanhassem a evolução da estenose de forma a atribuir o AVC à estenose observada ou a outra causa.
Todos os doentes realizaram Doppler Transcraniano como forma de deteção de estenose intracraniana. Os critérios SONIA advogam que os valores limite para uma estenose igual ou superior a 50% são VM >100 cm/s na ACM e >80 cm/s na Vertebral e Basilar. Os critérios SAMPRISS para estenose igual ou superior a 70%, definem valores de VM>120 cm/s e VM>110 cm/s para a ACM e VA/BA, respetivamente.(47) Limiares mais elevados, isto é VM acima de 200cm/s podem ser usados para identificar estenoses de alto grau, superiores a 80%. (45) Todos os doentes possuem velocidades que cumprem os critérios diagnósticos, exceto os doentes, com estenoses assintomáticas da ACM, que revelaram velocidades de 97 cm/s e 94 cm/s, respetivamente. No caso da doente com anemia – tabela 4 - o Doppler Transcraniano revela estenose de ambas as ACM, no entanto a angio RM contraria este achado. Provavelmente, o aumento da velocidade detetado por Doppler, corresponde a uma aceleração de fluxo para zonas com maior demanda metabólica, devido um estado de hipoperfusão transitória provocado pela anemia da paciente.
A TAC-CE à entrada no Serviço de Urgência mostrou lesões agudas congruentes com a clínica em 17 casos. As restantes não revelaram lesões agudas, provavelmente devido á precocidade na realização do exame.
Quanto á frequência de ocorrência de AVC e prevalência de fatores de risco, os resultados encontrados são iguais aos observados em outras séries com maior número de doentes. Apenas o número de doentes com hábitos tabágicos pode não corresponder ao real, uma vez, que só em 10 processos existe claramente uma menção a este fator, negando ou confirmando consumo de tabaco.
Quanto ao tratamento, 12 doentes foram antiagregados com Aspirina 100mg, 6 com Clopidogrel 75mg e 3 doentes foram tratados com Varfarina, segundo esquema de consulta do Serviço de Imunohemoterapia. Dois doentes foram tratados com Enoxaparina. Nenhum foi submetido a tratamento cirúrgico, no entanto 2 doentes foram encaminhados para consulta de Neurocirurgia, um por aneurisma séssil na bifurcação sílvica esquerda e outro por disseção da ACM esquerda.
23
5. Conclusão e Perspetivas futuras
O AVC é um dos maiores responsáveis pela mortalidade e morbilidade em todo o mundo. A estenose intracraniana é uma causa cada vez mais importante de AVC, não só devido á elevada prevalência dos seus fatores predisponentes mas também porque a maior parte da população mundial é constituída por asiáticos, hispânicos e negros, que têm maior risco de desenvolver esta patologia. (9) Começam a surgir cada vez mais estudos de prevalência desta patologia em caucasianos, sendo um grande fator de risco e de recorrência do AVC também nestes indivíduos. Calcula-se que o verdadeiro impacto desta doença não é totalmente conhecido devido á alta prevalência de estenoses assintomáticas não diagnosticadas. Assim, a intervenção nesta área constitui uma prioridade também no campo da prevenção do AVC. (17) Na UAVC do CHCB, o screening desta patologia está completamente implementado. Todos os doentes que sofrem um evento isquémico realizam Doppler transcraniano, no sentido de excluir a estenose como causa de isquemia. Analisando a casuística deste serviço, os resultados são comparáveis a outras séries clínica, com maior número de doentes. Cerca de 8% dos doentes internados na UAVC do CHCB têm estenose dos grandes vasos intracranianos, sendo esta sintomática em 48% destes doentes. Muitas vezes existem co-morbilidades associadas como Fibrilhação Auricular ou Estenose Carotídea que confundem o diagnóstico etiológico do AVC. Seria interessante realizar uma continuação deste trabalho, no sentido de apurar quantos doentes têm recorrência do AVC.
O diagnóstico da estenose intracraniana é acessível, podendo ser realizado de forma não invasiva e com elevada fiabilidade. O gold standard é a angiografia de subtração digital, no entanto, devido aos riscos associados a este procedimento, a técnica de screening mais usada é o Doppler Transcraniano. Quando complementado pela angio-RM ou angio-TC permite-nos obter um estudo mais abrangente da vasculatura intracraniana e um diagnóstico mais completo.
Vários fatores genéticos têm sido implicados no processo de aterosclerose e os biomarcadores séricos têm adquirido cada vez mais importância prognóstica.
Ainda não foram estabelecidas indicações precisas para abordagem terapêutica destes doentes. A terapia farmacológica tem uma alta taxa de re-incidência, no entanto, para já, a angioplastia e stenting não constituem alternativas fiáveis. Estas devem reservadas unicamente a doentes refratários a terapia farmacológica e realizadas em centros especializados. São assim necessários mais estudos para a elaboração de protocolos que padronizem o seguimento destes doentes, visto que hoje em dia o que se faz é baseado nos poucos estudos randomizados disponíveis. Aguardam-se os resultados do estudo VISSIT que poderá trazer novas informações sobre a melhor escolha terapêutica.
Acidente Vascular Cerebral Isquémico e Estenose Intracraniana
24
Por outro lado, há também lugar para o desenvolvimento de novas técnicas. Exemplo disso é a técnica de revascularização indireta, que parece ser constituir uma alternativa promissora aos tratamentos já utilizados. (12)
Por tudo o que foi dito e pelo que ainda se pode descobrir este é um tema que está longe de ser esgotado. Com esta monografia espero ter contribuído para um melhor conhecimento sobre a estenose de artérias intracranianas.
6. Bibliografia
1. Mackay J, Mensah G. The Atlas of Heart Disease and Stroke: WHO; 2004.
2. World Health Organization. The 10 leading causes of death by broad income group. [Internet] 2008. [Consultado a 09-04-2013]. Disponível em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html2008
3. Nichols M. TN, Scarborough P., Rayner M., Leal J., Luengo-Fernandez R., Gray A. European Cardiovascular Disease Statistics 2012 edition. 2012.
4. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125:e2-e220.
5. George F. [Causes of deaths in Portugal and challenges in prevention]. Acta medica portuguesa. 2012;25(2):61-3.
6. van der Worp HB, van Gijn J. Clinical practice. Acute ischemic stroke. New Engl J Med 2007;357:572-9.
7. Adams HP, Jr., Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24:35-41.
8. White H, Boden-Albala B, Wang C, Elkind MS, Rundek T, Wright CB, et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study. Circulation. 2005;111:1327-31.
9. Gorelick PB, Wong KS, Bae HJ, Pandey DK. Large artery intracranial occlusive disease: a large worldwide burden but a relatively neglected frontier. Stroke. 2008;39(8):2396-9.
25
10. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365:993-1003.
11. Lopez-Cancio E, Dorado L, Millan M, Reverte S, Sunol A, Massuet A, et al. The Barcelona-Asymptomatic Intracranial Atherosclerosis (AsIA) study: prevalence and risk factors. Atherosclerosis. 2012;221:221-5.
12. Gonzalez NR, Liebeskind DS, Dusick JR, Mayor F, Saver J. Intracranial arterial stenoses: current viewpoints, novel approaches, and surgical perspectives. Neurosurg Rev. 2013;36:175-85.
13. Arenillas JF. Intracranial atherosclerosis: current concepts. Stroke. 2011;42:S20-3. 14. Sacco RL, Kargman DE, Gu Q, Zamanillo MC. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. The Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 1995;26:14-20.
15. Wong LK. Global burden of intracranial atherosclerosis. Int J Stroke. 2006;1:158-9. 16. Tsivgoulis G, Vadikolias K, Heliopoulos I, Katsibari C, Voumvourakis K, Tsakaldimi S, et al. Prevalence of Symptomatic Intracranial Atherosclerosis in Caucasians: A Prospective, Multicenter, Transcranial Doppler Study. J Neuroimaging. 2012; XX:1-6.
17. Homburg PJ, Plas GJ, Rozie S, van der Lugt A, Dippel DW. Prevalence and calcification of intracranial arterial stenotic lesions as assessed with multidetector computed tomography angiography. Stroke. 2011;42:1244-50.
18. Williams JE, Chimowitz MI, Cotsonis GA, Lynn MJ, Waddy SP, Investigators W. Gender differences in outcomes among patients with symptomatic intracranial arterial stenosis. Stroke. 2007;38:2055-62.
19. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005;352:1305-16.
20. Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS, et al. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation. 2006;113:555-63.
Acidente Vascular Cerebral Isquémico e Estenose Intracraniana
26
21. Nahab F, Cotsonis G, Lynn M, Feldmann E, Chaturvedi S, Hemphill JC, et al. Prevalence and prognosis of coexistent asymptomatic intracranial stenosis. Stroke. 2008;39:1039-41.
22. Kasner SE. Natural history of symptomatic intracranial arterial stenosis. J Neuroimaging. 2009;19:20S-1S.
23. Boddu DB, Sharma VK, Bandaru VC, Jyotsna Y, Padmaja D, Suvarna A, et al. Validation of transcranial Doppler with magnetic resonance angiography in acute cerebral ischemia. J Neuroimaging. 2011;21:e34-40.
24. Mazighi M, Labreuche J, Gongora-Rivera F, Duyckaerts C, Hauw JJ, Amarenco P. Autopsy prevalence of intracranial atherosclerosis in patients with fatal stroke. Stroke. 2008;39:1142-7.
25. Famakin BM, Chimowitz MI, Lynn MJ, Stern BJ, George MG, Investigators WT. Causes and severity of ischemic stroke in patients with symptomatic intracranial arterial stenosis. Stroke. 2009;40:1999-2003.
26. Mazighi M, Tanasescu R, Ducrocq X, Vicaut E, Bracard S, Houdart E, et al. Prospective study of symptomatic atherothrombotic intracranial stenoses: the GESICA study. Neurology. 2006;66:1187-91.
27. Komotar RJ, Kellner CP, Raper DM, Strozyk D, Higashida RT, Meyers PM. Update on the natural history of intracranial atherosclerotic disease: A critical review. World J Radiol. 2010;2:166-71.
28. Suri MF, Johnston SC. Epidemiology of intracranial stenosis. J Neuroimaging. 2009;19:11S-6S.
29. Turan TN, Makki AA, Tsappidi S, Cotsonis G, Lynn MJ, Cloft HJ, et al. Risk factors associated with severity and location of intracranial arterial stenosis. Stroke. 2010;41:1636- 40.
30. Arenillas JF, Molina CA, Chacon P, Rovira A, Montaner J, Coscojuela P, et al. High lipoprotein (a), diabetes, and the extent of symptomatic intracranial atherosclerosis. Neurology. 2004;63:27-32.
31. Turan TN, Cotsonis G, Lynn MJ, Chaturvedi S, Chimowitz M, Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial I. Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracranial arterial stenosis. Circulation. 2007;115:2969-75.
27
32. Ovbiagele B, Saver JL, Lynn MJ, Chimowitz M, Group WS. Impact of metabolic syndrome on prognosis of symptomatic intracranial atherostenosis. Neurology. 2006;66:1344- 9.
33. Rincon F, Sacco RL, Kranwinkel G, Xu Q, Paik MC, Boden-Albala B, et al. Incidence and risk factors of intracranial atherosclerotic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Cerebrovasc Dis. 2009;28:65-71.
34. Park JH, Hong KS, Lee EJ, Lee J, Kim DE. High levels of apolipoprotein B/AI ratio are associated with intracranial atherosclerotic stenosis. Stroke. 2011;42:3040-6.
35. Kim DE, Lee KB, Jang IM, Roh H, Ahn MY, Lee J. Associations of cigarette smoking with intracranial atherosclerosis in the patients with acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114:1243-7.
36. Navarro-Sobrino M, Rosell A, Hernandez-Guillamon M, Penalba A, Boada C, Domingues-Montanari S, et al. A large screening of angiogenesis biomarkers and their association with neurological outcome after ischemic stroke. Atherosclerosis. 2011;216:205- 11.
37. Arenillas JF, Alvarez-Sabin J. Basic mechanisms in intracranial large-artery atherosclerosis: advances and challenges. Cerebrovasc Dis. 2005;20 Suppl 2:75-83.
38. Turan TN, Bonilha L, Morgan PS, Adams RJ, Chimowitz MI. Intraplaque hemorrhage in symptomatic intracranial atherosclerotic disease. J Neuroimaging. 2011;21:e159-61.
39. Meyers PM, Schumacher HC, Gray WA, Fifi J, Gaudet JG, Heyer EJ, et al. Intravascular ultrasound of symptomatic intracranial stenosis demonstrates atherosclerotic plaque with intraplaque hemorrhage: a case report. J Neuroimaging. 2009;19:266-70.
40. Fields JD, Liu KC, Barnwell SL, Clark WM, Lutsep HL. Indications and applications of arterial stents for stroke prevention in atherosclerotic intracranial stenosis. Curr Cardiol Rep. 2010;12:20-8.
41. Kim JS, Nah HW, Park SM, Kim SK, Cho KH, Lee J, et al. Risk factors and stroke mechanisms in atherosclerotic stroke: intracranial compared with extracranial and anterior compared with posterior circulation disease. Stroke. 2012;43:3313-8.
42. Liebeskind DS, Cotsonis GA, Saver JL, Lynn MJ, Turan TN, Cloft HJ, et al. Collaterals dramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis. Ann Neurol. 2011;69:963-74.
Acidente Vascular Cerebral Isquémico e Estenose Intracraniana
28
43. Prabhakaran S, Romano JG. Current diagnosis and management of symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Curr Opin Neurol. 2012;25:18-26.
44. Vieira Santos A, Saraiva P, Goulao A. [Advanced neuroimaging in the diagnosis of cerebrovascular disease]. Acta Med Port. 2006;19:471-6.
45. Akif Topcuoglu M. Transcranial Doppler ultrasound in neurovascular diseases: diagnostic and therapeutic aspects. J Neurochem. 2012;123 Suppl 2:39-51.
46. Jeng JS, Tang SC, Liu HM. Epidemiology, diagnosis and management of intracranial atherosclerotic disease. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010;8:1423-32.
47. Zhao L, Barlinn K, Sharma VK, Tsivgoulis G, Cava LF, Vasdekis SN, et al. Velocity criteria for intracranial stenosis revisited: an international multicenter study of transcranial Doppler and digital subtraction angiography. Stroke. 2011;42:3429-34.
48. Hussain MS, Fraser JF, Abruzzo T, Blackham KA, Bulsara KR, Derdeyn CP, et al. Standard of practice: endovascular treatment of intracranial atherosclerosis. J Neurointerv Surg. 2012;4:397-406.
49. Gounis MJ, DeLeo MJ, 3rd, Wakhloo AK. Advances in interventional neuroradiology. Stroke. 2010;41:e81-7.
50. Fiorella D. Endovascular treatment of intracranial stenosis. World Neurosurg. 2011;76:S66-S70.
51. Turan TN, Maidan L, Cotsonis G, Lynn MJ, Romano JG, Levine SR, et al. Failure of antithrombotic therapy and risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis. Stroke. 2009;40:505-9.
52. Taylor RA, Weigele JB, Kasner SE. Current management of symptomatic intracranial stenosis. Curr Atheroscler Rep. 2011;13:321-9.
53. Nahab F, Kingston C, Frankel MR, Dion JE, Cawley CM, Mitchell B, et al. Early aggressive medical management for patients with symptomatic intracranial stenosis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22:87-91.
54. Marks MP, Wojak JC, Al-Ali F, Jayaraman M, Marcellus ML, Connors JJ, et al. Angioplasty for symptomatic intracranial stenosis: clinical outcome. Stroke. 2006;37:1016-20.
29
55. Siddiq F, Memon MZ, Vazquez G, Safdar A, Qureshi AI. Comparison between primary angioplasty and stent placement for symptomatic intracranial atherosclerotic disease: meta- analysis of case series. Neurosurgery. 2009;65:1024-33.
56. Investigators SS. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke. 2004;35:1388-92.
57. Groschel K, Schnaudigel S, Pilgram SM, Wasser K, Kastrup A. A systematic review on outcome after stenting for intracranial atherosclerosis. Stroke. 2009;40:e340-7.
58. Jiang WJ, Cheng-Ching E, Abou-Chebl A, Zaidat OO, Jovin TG, Kalia J, et al. Multicenter analysis of stenting in symptomatic intracranial atherosclerosis. Neurosurgery. 2012;70:25-30.
59. Fields JD, Petersen BD, Lutsep HL, Nesbit GM, Liu KC, Dogan A, et al. Drug eluting stents for symptomatic intracranial and vertebral artery stenosis. Interv Neuroradiol. 2011;17:241-7.
60. Park S, Lee DG, Chung WJ, Lee DH, Suh DC. Long-term Outcomes of Drug-eluting Stents in Symptomatic Intracranial Stenosis. Neurointervention. 2013;8:9-14.
61. Fiorella DJ, Turk AS, Levy EI, Pride GL, Jr., Woo HH, Albuquerque FC, et al. U.S. Wingspan Registry: 12-month follow-up results. Stroke. 2011;42:1976-81.
62. Jiang WJ, Yu W, Du B, Gao F, Cui LY. Outcome of patients with >/=70% symptomatic