Desenho do estudo

O acompanhamento dos pacientes foi iniciado quando o pesquisador principal confirmou o primeiro diagnóstico de encefalite autoimune por anticorpos contra antígenos de superfície neuronal no Estado do Ceará em 2014. A partir de então esse paciente foi seguido e novos pacientes foram incluídos por avaliação direta do pesquisador principal ou por contato e encaminhamento de médicos neurologistas para a equipe do estudo.

Após a aprovação pelo comitê de ética foi iniciada a parte prospectiva do estudo, com inclusão de novos pacientes e avaliação padronizada com preenchimento de uma ficha de acompanhamento de encefalites autoimunes, além de aplicação da avaliação padronizada aos pacientes previamente diagnosticados.

Foram colhidos dados retrospectivos por revisão de prontuário dos pacientes diagnosticados previamente ao início do estudo.

Os pacientes foram seguidos até dezembro de 2018 para avaliação de desfechos clínicos.

3.5.1. Avaliação Clínica

A avaliação clínica constou de anamnese, exame físico geral e exame neurológico completo. Na anamnese foram valorizados dados como: a idade de inicio da doença, os sintomas apresentados, a progressão, sintomas psiquiátricos, a presença ou ausência de crises epilépticas ou distúrbios de movimento, alterações do nível de consciência, disautonomia, hipoventilação, necessidade de ventilação mecânica.

42 O exame neurológico completo incluiu avaliação de: função cognitiva (miniexame do estado mental, expansão de dígitos, bateria breve, fluência verbal – fonêmica e semântica - desenho do relógio), equilíbrio, coordenação, tônus, força, reflexos superficiais e profundos, sensibilidade superficial e profunda, exame de nervos cranianos e distúrbios do movimento.

Foi realizada a avaliação da força muscular esquelética utilizando a pontuação do escore do Conselho de Pesquisas Médicas - Medical Research Council – (MRC). Por meio desse escore, a força foi graduada em valores compreendidos entre 0 (paralisia) e 5 (força muscular normal) pela realização voluntária de movimentos específicos bilaterais (TABELA 6) (DE JONG et al., 2005).

TABELA 6 - Grau de força muscular de acordo com o escore de MRC 0 Nenhuma contração visível

1 Contração visível sem movimento do segmento 2 Movimento ativo com eliminação da gravidade 3 Movimento ativo contra a gravidade

4 Movimento ativo contra a gravidade e resistência

5 Força normal

Fonte: DE JONG et al., 2005.

Os distúrbios do movimento foram analisados pelo pesquisador principal e classificados de acordo com a classificação de distúrbios do movimento da Movement Disorder Society (TABELA 7). Foram especificados os segmentos corporais envolvidos em distúrbios do movimento específico.

TABELA 7 - Classificação dos Distúrbios do Movimento

HIPOCINÉTICOS HIPERCINÉTICOS

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Apraxia Distonia

Cataplexia Mioclonia

Catatonia Ataxia

"Freezing" Balismo

Marcha Hesitante Tique

Lentificação do Hipotireoidismo Tremor

Rigidez Estereotipia Mioquimia e Sincinesia Hiperecplexia Pernas Inquietas Acatisia Espasmo Hemifacial Discinesia

Fonte: traduzido e adaptado de FAHN, JANKOVIC, HALLETT, 2011..

As crises convulsivas foram classificadas clinicamente de acordo com sua apresentação fenomenológica na classificação da ILAE (FIGURA 3). Os sintomas

psiquiátricos foram avaliados através da anamnese, descritos e classificados de acordo com o DSM-V.

44 3.5.2. Avaliação Laboratorial

Os exames laboratoriais foram definidos a partir da avaliação clínica e de neuroimagem, levando em conta as necessidades de cada paciente, não existindo um roteiro predeterminado de exames a serem solicitados.

Todos os exames foram realizados em rotina laboratorial e incluem, no sangue: hemograma completo, eletrólitos, função renal, função hepática, hormônios tireoidianos, glicemia de jejum, pesquisa de anticorpos antineuronais e contra antígenos de superfície neuronal; no liquido cefalorraquidiano: quimiocitológico, lactato, eletroforese de proteínas e culturas, pesquisa de anticorpos antineuronais e contra antígenos de superfície neuronal.

Todos os pacientes foram submetidos à pesquisa de anticorpos antineuronais em soro e LCR incluindo anti-NMDAR, AMPAR, GABAbR, GABAaR, LGI1, Caspr2, DPPX, GliR, IgLON5, mGluR1 e mGluR5. Foi utilizado o método de "cell based assay"

(CBA) em todos os casos, complementado por imuno-histoquímica em tecido de cérebro de rato e cultura de neurônios. Os estudos foram realizados em uma parceria com o Dr Josep

45 Dalmau, em Barcelona. O envio das amostras seguiu regras internacionais de segurança para materiais biológicos. O custeio do envio foi feito com recursos próprios do pesquisador principal.

3.5.3. Avaliação Neurofisiológica

Eletroencefalograma (EEG) foi realizado em todos os pacientes em cada centro onde foi feita a avaliação inicial. No HUWC o exame foi feito em equipamento digital Nihon Kohden, modelo 1200, de 32 canais. Os eletrodos foram colocados de acordo com o sistema internacional 10-20 para a colocação dos eletrodos com os seguintes parâmetros de aquisição: filtro de alta freqüência de 70 Hz, constante de tempo de 0,3 segundos, tempo de registro de 3 a 6 horas incluindo registro de vigília e sono, provas de ativações como hiperpnéia naqueles que colaboraram, fotoestimulação intermitente, estímulos sonoros e táteis. O EEG foi realizado em todos os casos na fase aguda (primeiras semanas de doença), inicialmente de acordo com o protocolo de cada serviço.

O serviço de EEG do Hospital Universitário Walter Cantídio disponibilizou a realização de três exames por mês para os casos acompanhados de forma prospectiva, que foram acompanhados pelo médico pesquisador. Dois eletroencefalografistas experientes analisaram de forma independente e cega os traçados. Os registros foram classificados como normais ou anormais.

As anormalidades foram classificadas como decorrentes dos ritmos de base (carência de ritmos ou elementos fisiológicos, excesso de ondas lentas), anormalidades não epileptiformes (presenças de ondas lentas contínuas ou em surtos) ou anormalidades epileptiformes (presença de paroxismos epileptiformes). Quanto à localização as anormalidades foram classificadas como focais, hemisféricas, generalizadas ou multifocais.

3.5.4. Avaliação por Ressonância magnética

Foram realizados exames de ressonância magnética de crânio em aparelhos de 1,5 Tesla de cada centro envolvido no estudo, com as seguintes sequências:

46 Imagens volumétricas FLAIR VISTA no plano sagital com FOV=25cm, slice=0,6mm, com gap=0,0mm, com matriz de 208x208, e com TE/TR=mínimo/6000ms e TI=1975ms.

Imagem volumétrica FSPGR ponderada em T1, com FOV=26cm, slice=1,6mm, e matriz de 320 x 192, com TE/TR=mínimo/450-650ms e TI=40ms.

Imagem axial TSE ponderada em T1 com pulso de transferência de magnetização (TM), com FOV=23cm, slice=4,5mm, com gap=0,5mm, com matriz de 256x122, e com TE/TR=10/800ms.

Imagem coronal TSE ponderada em T2 com saturação de gordura SPAIR, com FOV=20cm, slice=4,5mm, com gap=0,5mm, com matriz de 400x321, e com TE/TR=80/321ms.

Tensor de difusão: imagens axiais ponderadas em difusão com fator b=800 s/mm2, com 15 direções de gradiente, com FOV=22,4 cm, slice=2,0mm, com gap=0,0mm, com matriz de 112x112, e com TE/TR=65/6106ms.

Espectroscopia de prótons multivoxel com a técnica PRESS com TE= 30 e TE= 135 ms, espessura de corte de 10mm.

A duração média do exame foi de 1 hora. Quando necessário o paciente foi submetido a sedação.

Todos os exames foram realizados após consentimento dos responsáveis legais. Os exames de ressonância foram avaliados e laudados pelos radiologistas dos centros envolvidos no estudo e reavaliados pelo pesquisador.

O exame de ressonância foi classificado como normal quando nenhuma alteração patológica foi encontrada. Os exames alterados foram classificados como : alterações corticais e subcorticais, límbicas e extralímbicas. Além disso, uma descrição resumida dos achados foi incluída nos resultados.