11 Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH´s) 11.1 Enquadramento
11.3 Desenvolvimento em Portugal
O processo de implementação dos GDH´s em Portugal começou em 1984, quando foi estabelecido um acordo entre o Ministério da Saúde e a Universidade de Yale, donde resultou um projecto de trabalho liderado pelo Prof. Fetter (principal responsável pelo desenvolvimento dos DRGs) que conteve subjacentes os seguintes objectivos:
• Testar a possibilidade técnica de formar GDH´s a partir da informação contida nos resumos de alta hospitalar, bem como a sua consistência técnica;
• Desenvolver um sistema (operacional) de informação e de custeio por GDH´s.
Os resultados deste projecto foram encorajadores, de tal forma que em 1987 foram iniciados os estudos referentes ao processo de utilização dos GDH´s, como base de pagamento dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), e, em Janeiro de 1989 iniciou‐se um período de transição para a sua implementação (Bentes, A utilização dos GDHs como instrumento de financiamento hospitalar, 1996). A sua operacionalização foi conseguida em 1990. Apesar de a intenção inicial de todo este processo se ter baseado num sistema de pagamento pela produção, para todos os sectores hospitalares relacionados com tratamento de doentes, foi dada primazia ao internamento na sua dupla vertente de facturação a terceiros pagadores e de pagamentos de serviços no âmbito do SNS (Bentes, Formas de pagamento de serviços hospitalares: resumo da comunicação, 1997). Até ao momento, foram utilizadas três das versões produzidas pela Health Care Financing Administration (HCFA) dos Medicare norte‐ americanos a 6ª, a 10ª e a 16ª18, respectivamente introduzidas nos anos de 1990, 1996 e
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200119. Embora em todos os anos se tenha procedido a reajustamentos nas versões norte‐ americanas, sobretudo por motivos comerciais, Portugal apenas alterou a versão utilizada quando se verificaram modificações significativas. Ainda que seja manifesta a importância que esta nova forma de financiamento da produção do internamento hospitalar detém na prossecução dos objectivos macro do sistema de saúde português, (Lima, 2000) refere a surpreendente falta de estudos publicados em Portugal acerca destas matérias, que certamente contribuiriam para um melhor conhecimento e esclarecimento do processo de implementação dos GDH´s. Apenas são identificados os estudos de (Dismuke, 1996) e de (Costa, Os DRGs e a gestão do hospital, 1994). Salienta‐se este último por ser o único, apesar de ser não empírico, que questiona a validade dos GDH´s ao nível da sua efectividade e adequação.
11.4 Implementação Prática
Neste capítulo são detalhados ao pormenor todos os passos efectuados para a implementação prática do sistema de BI aplicado à Saúde, mais concretamente, aos GDH´s.11.4.1 Work‐Flow de Implementação
Todo o desenvolvimento da presente tese pode traduzir‐se numa sequência de passos que traduzem todas as etapas ultrapassadas. O primeiro passo, consistiu na análise dos dados fornecidos pela ACSS, que incluiu o estudo da sua estrutura, a forma como estão organizados, o seu tipo e o seu significado. Seguidamente passou‐se para a modelação do DW que consistiu numa primeira fase em definir: • o número de dimensões do modelo, • quais os campos/dados fonte que iriam corresponder a cada dimensão, • quais os campos/dados que iriam fazer parte dos factos (métricas). A fase seguinte da modelação consistiu em desenhar o modelo do DW propriamente dito, que resultou na combinação de duas abordagens clássicas que são o modelo em estrela combinado com o modelo “snow‐flake”. Ainda na fase de desenho e após fechado o modelo do DW, desenharam‐se os processos ETL em que se definiram as estratégias de extracção dos dados fonte, quais as transformações necessárias a efectuar e a forma de carregamento nas tabelas finais (dimensões e factos). 19 Nos EUA estas versões foram implementadas em 1988, 1992 e 1996.
Após o desenho e a construção do modelo do DW, assim como a implementação e afinação, em termos de performance, dos processos de ETL, iniciou‐se a última etapa de um sistema de BI que consiste na componente de “reporting”. Começou‐se por construir um modelo lógico de “reporting” com hierarquias tendo como base o modelo físico do DW e seguidamente desenhou‐se e implementou‐se um conjunto de relatórios e “dashboards” dinâmicos. Contudo, também foi disponibilizado a opção de ser o utilizador a construir o seu próprio relatório. A Figura 21 retrata as etapas deste desenvolvimento em termos de work‐flow. Figura 21– Work‐Flow de implementação.
11.4.2 Primeira Fase – Análise dos Requisitos
Os dados foram gentilmente cedidos pela ACSS (em formato de CD‐ROM) e dizem respeito aos GDH´s relativos ao ano de 2008. No sentido de reforçar e relembrar o conceito de GDH explicitado no capítulo sobre os GDH’s, define‐se em linhas gerais como sendo um sistema de classificação de doentes internados, em grupos clinicamente coerentes e similares do ponto de vista do consumo de recursos. O agrupamento tem por base as características dos doentes que recebem conjuntos similares de cuidados. A partir deste conceito resumido de GDH´s, iniciou‐ se a análise de conteúdo do CD‐ROM que consistia em quatro ficheiros (Figura 22) com a extensão *.dbf que significa “Data Base File”(Maurer, 2000). Figura 22 – Ficheiros de dados disponibilizados pela ACSS. É nestes ficheiros que se encontra (em relação ao ano de 2008) a classificação de pacientes de todos os hospitais nacionais em GDH´s.Para analisar‐se o conteúdo/estrutura dos ficheiros (e para ter maior poder de manipulação do que no Microsoft Excel) criou‐se uma base de dados (BD) temporária, designada “teste” na plataforma Microsoft SQL Server 2008, que foi a adoptada para o desenvolvimento das base de dados e respectivos processos de ETL. Assim sendo, através do Microsoft Management Studio (ferramenta que está incluída no pacote Microsoft SQL Server 2008) criou‐se a base de dados “teste” e uma tabela “tbl_teste” como destino de um dos ficheiros disponibilizados. A base de dados “teste” foi criada inicialmente com o intuito de extrair apenas um dos ficheiros fonte fornecidos, por forma a compreender a sua estrutura dos dados e metadados. Só após uma análise cuidada dos dados fonte é que é possível passar para uma fase de implementação.
No MS, começou‐se por analisar o número e tipo de colunas do ficheiro importado para uma tabela teste (“tbl_teste”) da base de dados teste (Figura 23 e Figura 24).
Figura 23 – Estrutura e tipo de dados (parte 1).