4 REFERENCIAL METODOLÓGICO
6.5.3 Desfechos do Estudo 3 (Than et al., 2016)
O Estudo 3, de Than et al. (2016), foi um ensaio clínico randomizado e controlado pragmático de adultos com suspeita de infarto agudo do miocárdio, comparando o ADAPT- ADP e o EDACS-ADP. O desfecho primário foi alta bem-sucedida, definida como proporção de pacientes que receberam alta para atendimento ambulatorial dentro de 6 horas de
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atendimento, sem subsequente ECAM em 30 dias (Than et al., 2016).
Foram randomizados 560 pacientes, porém dois pacientes retiraram o consentimento, deixando 558 para a análise de intenção de tratar, sendo 279 pacientes em cada braço (Than et al., 2016). A síntese dessa randomização dos principais resultados encontra-se no Quadro 08.
Quadro 08 – Principais resultados do Estudo 3 (Than et al., 2016)
Randomizados (560) Grupo experimental: ADP-EDACS
(281)
Grupo controle: ADP-ADAPT (279) Removidos = 2 (retiraram o consentimento) (279) Removidos = 0 (279)
Características Grupo experimental (279) n(%) Grupo controle (279) n(%) Odds ratio (95% CI) P Pa ci en te s de ba ixo ri sc o Total de pacientes 116 (41,6) 85 (30,5)
Não receberam alta precoce 43 (15,4) 21 (7,5)
Alta com sucesso2 73 (26,2) 64 (22,9) 3,2 (–4,3 – 10,7)
Pa ci en te s qu e nã o sã o de ba ixo ri sc o Total de pacientes 163 (58,42) 194 (69,53)
Não receberam alta precoce 143 (51,25) 159 (57)
Alta com sucesso 20 (7,2) 35 (12,54)
De sf ec ho p ri m ár io Al ta e m 6 hor
as Pacientes de alta com sucesso2 90 (32,26) 96 (34,4) –2,1 (–10,3 a
6,0) 0,65
EC
A
M
Em pacientes de baixo risco 0 (0,0) 0 (0,0) 0,0 (0,0 a 1,9) Em pacientes de alta precoce em 30
Dias 0 (0,0) 0 (0,0) (0,0 a 1,9)
Durante apresentação inicial e seguimento de 30 dias em pacientes
que não receberam alta precoce 37 (13,3) 29 (10,4)
2,9 (-8,6 a 2,8) Durante o seguimento de 30 dias
em pacientes que não receberam
alta precoce 2 (0,7) 2(0,7) 1 (0,4)
0,4 (-1,9 a 1,2) 1. Resultados negativos de ECG e troponina e escore TIMI 0 ou EDACS <16 e ausência de sinal vermelho (baixo risco)
2. Resultado dos testes de estratificacão negativos (resultado negativo no ECG, resultado negativo de troponina de 0 e 2 horas, pontuação <limiar, ausência de alerta - sinal vermelho) e nenhum ECAM dentro de 30 dias do atendimento, e decisão médica de alta para casa feita dentro de 6 horas da apresentação no DE
3. Testes de estratificacão negativos (resultado de ECG negativo, resultado negativo de troponina de 0- e 2-h) e nenhum ECAM dentro de 30 dias do atendimento, e decisão médica de alta para casa dentro de 6 horas da apresentação no DE.
6.5.3.1 Alta precoce do Estudo 3
Não. houve diferença na proporção de pacientes que receberam alta precoce com esses dois ADP, 90 (32,3%) no EDACS e 96 (34,4%) ADAPT-ADP, diferença de - 2,1% (- 10,3% a 6,0%, P=.65), apesar de mais pacientes serem classificados como de baixo risco pelo
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EDACS-ADP que o ADAPT-ADP. No braço experiemental foram identificados mais pacientes de baixo risco que no controle, uma diferença de 11,1% (intervalo de confiança de 95%, 2,8% a 19,4%), sendo que o EDACS-ADP identificou 41,6% e o ADAPT-ADP 30,5%.
Ambas as vias diagnósticas aceleradas são estratégias eficazes para altas precoces, e conseguiram maior proporção de altas quando em comparação com as taxas relatadas em estudos anteriores (Than et al., 2011; Than et al., 2012; Than et al., 2014; Stopyra et al., 2015). Não houve diferença na proporção de pacientes classificados como de baixo risco e com alta dentro de 6 horas nos dois braços, EDACS-ADP com 73 (26,2%) e ADAPT-ADP com 64 (22,9%).
6.5.3.2 ECAM do Estudo 3
ECAM foi definido como morte (a menos que claramente não cardíaca, por exemplo, de trauma), parada cardíaca, procedimento de revascularização de emergência, choque cardiogênico, necessidade de intervenção de arritmia ventricular, bloqueio atrioventricular de alto grau que necessite intervenção e infarto agudo do miocárdio. Todos os pacientes foram acompanhados com todas as três abordagens: contato telefônico, revisão de anotações hospitalares do paciente e busca de eventos nacionais de morte e saúde. Os pacientes na Nova Zelândia têm um identificador alfanumérico exclusivo para rastrear todos os eventos hospitalares de pacientes internados e ambulatoriais dentro do sistema de saúde do país (Than et al., 2016). Sessenta e seis dos 558 pacientes (11,8%) tiveram um ECAM no prazo de 30 dias (Quadro 6.5), sendo que três pacientes tiveram ECAM durante o acompanhamento, mas nenhum desses pacientes recebeu alta precoce (Than et al., 2016).
Todos os eventos de mortalidade e todos os eventos de internação hospitalar estavam disponíveis nos dados de internação do Christchurch Hospital e do sistema nacional de rastreamento de eventos de saúde, que rastreia todos os eventos de saúde na Nova Zelândia para revisão no período de acompanhamento de 30 dias de todos os pacientes. Além disso, 516 participantes (97,7%) foram contatados por telefone ou retornaram um questionário (Than et al., 2016). Assim, nenhum paciente que recebeu alta precoce, em quaisquer dos braços, apresentou ECAM dentro de 30 dias.
6.5.4 Estudo 4 (Dadkhah et al., 2017)
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para SCA, sendo que os participantes foram randomizados para protocolo acelerado de 2 horas (grupo experimental) ou para protocolo de 4 horas (grupo controle). Sessenta pacientes foram incluídos e randomizados aleatoriamente, dos quais 29 pacientes para o grupo experimental e 31 pacientes para o controle (Dadkhah et al., 2017).
O desfecho primário foi eventos cardíacos adversos em 30 dias e 6 meses, e desfechos secundários foram diferença de tempo de permanência e de custo. O resumo dos principais resultados do E4 estão descritos no Quadro 09 abaixo.
Quadro 09 – Principais resultados do Estudo 4 (Dadkahah et al., 2017) Randomizados
(60) Grupo experimental: 2-Hour Protocol
(n = 29)
Grupo controle: 4- Hour Protocol (n = 31)
Características Grupo experimental
(29) (%) Grupo controle (31) (%) P Pr in ci pa is r es ul ta
dos Alta precoce 23 (23/29) 9,3 30 (30/31) 6,8 ECAM (atendimento no DE) 2 (2/29) 6,9 1 (1/31) 3,2
ECAM em 30 dias1 0 (0/23) 0,0 0 (0/30) 0,0 De sf ec ho s do e st ud o Pr imá
rio ECAM em 30 dias e 6 meses 0 (0/23) 0,0 0 (0/30) 0,0
Se
cu
nd
ár
io
s Tempo de permanência hospitalar 7:20 (horas:minutos)
8:40 (horas:minutos)
Custos US$ 6,465.2 US$ 9,442.6
1. Apenas os pacientes que receberam alta precoce foram considerados na avaliação de custo.
6.5.4.1 Alta precoce do Estudo 4
Pacientes com biomarcadores seriados normais (TnI) foram avaliados com testes de estresse e qualificados para alta precoce, se o teste de estresse fosse negativo, enquanto aqueles com um biomarcador positivo a qualquer momento foram admitidos. Trinta e seis pacientes realizaram teste ergométrico em esteira ergométrica e 24 pacientes tiveram teste de
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estresse nuclear ou ecocardiográfico. Cinquenta e três pacientes apresentaram teste de estresse normal e receberam alta precoce (Dadkhah et al., 2017).
Um paciente no grupo de 4-Hour Protocol com série normal de cTnI desenvolveu fibrilação ventricular durante o período de recuperação após o teste ergométrico regular e foi ressuscitado com sucesso. A angiografia coronariana subsequente demonstrou grave lesão descendente anterior esquerda (90% de estenose) (Dadkhah et al., 2017).
Seis pacientes tiveram PATHFAST TnI positivo em 2 horas e dois dos seis pacientes foram submetidos a angiografia coronariana: um paciente apresentava coronárias tortuosas graves, mas não havia lesão obstrutiva significativa, e o outro apresentou DAC grave e necessitou de CRM. Três dos seis pacientes realizaram um teste de estresse normal e o sexto paciente decidiu não realizar mais testes. Nenhum dos pacientes com teste de estresse normal teve ECAM no seguimento (Dadkhah et al., 2017).
Ambos protocolos (2-Hour Protocol e 4-Hour Protocol) promoveram a alta precoce, mas o 2-Hour Protocol, além de identificar pacientes que podem se beneficiar com a alta precoce do DE, reduziu a duração da estadia e os custos associados, fatores que têm impacto positivo nos serviços de saúde (Dadkhah et al., 2017).
6.5.4.2 ECAM do Estudo 4
Nenhum ECAM após alta (definido como dor torácica recorrente, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, intervenção coronariana percutânea e morte) foi relatado nos pacientes, experimental e controle, durante a avaliação em 30 dias e 6 meses de seguimento, o que foi realizado através de entrevistas por telefone. Ainda, ambos protocolos promoveram alta segura (Dadkhah et al., 2017).
Outros resultados avaliados e decorrentes da alta precoce apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos (o custo e o tempo de permanência). O custo médio da avaliação no DE para um paciente no grupo de 2 horas (US$ 6.465,20) foi de 68,4% e do grupo de 4 horas (US$ 9.442,60), uma diferença, em média, de US$ 2.977,40. Com relação ao tempo, houve diminuição de 80 minutos na permanência média hospitalar, o principal determinante para o aumento do custo para o grupo de 4 horas foi devido ao tempo maior de avaliacão (4 horas) na emergência, o que aumentou a probabilidade de maior investigação e a permanência na emergência (Dadkhah et al., 2017).
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