Actualmente reconhece-se que as desigualdades na saúde são um problema crescente que a maioria dos países enfrenta (WHO,1998). A definição dos conceitos associados a esta temática, nomeadamente as desigualdades, disparidades e iniquidades, assim como a forma como se procede à sua avaliação é diversa.
Mackenbach (2005) ao rever dados recentes refere que o problema das desigualdades na saúde é universal, assinalando que um pior nível em indicadores sócio-económicos, tais como o estatuto ocupacional, o emprego, o nível de rendimentos ou o nível educacional implica um maior risco para a incidência de resultados adversos na saúde.
As desigualdades10 ou iniquidades 11 na saúde são conceitos associados, porém distintos, pois enquanto o termo desigualdades na saúde se refere à diferença nos estados de saúde, as iniquidades na saúde, implicando um julgamento moral estão relacionadas com as diferenças no estado de saúde que se julgam ser injustas (Carter-Pokras & Baquet, 2002).
Segundo Carter-Pokras & Baquet (2002), o termo disparidades na saúde 12, pode ser definido de várias formas, sendo que estas normalmente se referem a uma noção de diferença
10 Desigualdades do conceito em inglês inequalities
11 Iniquidades do conceito em inglês inequity. O termo significa injustiça, significando que a iniquidade na saúde deverá
estar de acordo com as respostas necessárias para promover oportunidades para bem-estar de todos. A estratégia global da OMS da Saúde para Todos é fundamentalmente dirigida para que se alcance uma maior igualdade na saúde entre os indivíduos e entre os países. As iniquidades ocorrem fundamentalmente como consequência de diferenças nas oportunidades que resultam em desigualdades no acesso a serviços de saúde, à habitação ou a uma nutrição adequada. (WHO, 1996)
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ou variação no estado de saúde em sub-grupos populacionais distintos, em função da idade, género, etnicidade, classe social, localização geográfica ou estatuto sócio-económico.
As desigualdades sociais que podem ser distinguidas entre desigualdades horizontais (género, raça, religião, idade) e desigualdades verticais associadas aos rendimentos e bem- estar-material, têem sido relacionadas com indicadores da saúde como, a mortalidade, morbilidade, doenças psicossomáticas e somáticas (Kennedy et al., 1998, Machenbach, Kunst, Kavelaars, 1997).
Marmot e Wilkinson (2000) corroboram que os determinantes sócio-económicos têm um efeito nas desigualdades da saúde.
Em particular, consideramos importante no contexto da análise das desigualdades na saúde, observar os grupos que de alguma forma estão numa situação de exclusão social, traduzida num impacto na sua saúde, como é o caso das pessoas com deficiências e incapacidades.
A saúde e o nível sócio-económico, têm sido associados, e independentemente da forma como se procede à sua avaliação, o baixo nível sócio-económico tem sido associado a um menor estado de saúde, inclusive a uma maior probabilidade de ocorrência de situações de doença e de incapacidades (Lee, 1999).
As desigualdades na saúde, regularmente associadas a indicadores sócio-económicos como a posição social, educação e rendimentos, representam um ciclo recorrente de transmissão das mesmas desigualdades entre famílias e entre gerações, uma vez que a pobreza desencadeia desigualdades na saúde, o que por sua vez desencadeia desvantagens sociais e económicas. Este ciclo é frequentemente descrito em relação à presença de doenças e incapacidades.
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O fosso das desigualdades económicas, que tem vindo a aumentar em vários países, nomeadamente, mediante o aumento das pessoas que vivem no limiar da pobreza, tem sido assinalado nos países em desenvolvimento bem como nos países desenvolvidos. Tal situação, contribui para a redução das condições de vida, um bem-estar material reduzido e, consequentemente, maiores desigualdades na saúde.
A pobreza e as desigualdades sócio-económicas, têem sido referidas como um determinante do empobrecimento da saúde, e uma consequência da mesma, por ser associada a uma menor esperança de vida, uma maior mortalidade, um maior risco de doenças infecciosas, uma maior prevalência de doenças, depressão, suicídio, comportamentos anti- sociais e maior risco de exposição a riscos envolvimentais (Crombie, Lawrence, Wallace, 2005).
Reconhece-se que estas disparidades na saúde são associadas a determinados grupos populacionais, como por exemplo, prisioneiros, sem-abrigo, pessoas com deficiência física e pessoas com doença mental (Crombie, Lawrence, Wallace, 2005).
Em 2000, o Banco Mundial assinalava que meio bilião de pessoas com incapacidades em todo o mundo, estava inquestionavelmente entre os “mais pobres dos pobres” (Metts, 2000). Porém, mais uma vez, a necessidade de obter estatísticas incluindo pessoas com deficiência, comparáveis e válidas, não deve ser considerada como uma tarefa isolada, isto é deve estar disponível nos estudos nacionais e internacionais como variável adicional que permita melhor conhecer este grupo. Esta situação é pertinente quer se aborde o estudo da saúde ou em particular o estudo das desigualdades a ela associadas, ou outros temas de interesse. Segundo Yeo (2001), a pobreza não diz respeito somente ao rendimento, mas diz também respeito à exclusão social, exclusão que conduz à escassez de recursos, menores expectativas e menor saúde.
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A recente chamada de atenção para a necessidade de conhecer melhor as ligações entre deficiência ou incapacidade, pobreza e desigualdades económicas (UN, 2004) justifica no nosso ponto de vista a articulação destas dimensões no nosso estudo.
Importa referir, que o estudo das pessoas com deficiência ou incapacidades, ao ser considerado como uma temática de especialidade, tem tendência a ser realizado separadamente, sendo que muitas estatísticas e estudos sobre a saúde dos jovens, não consideram a inclusão de pessoas com incapacidades (DISTAT, 2002).
A informação disponível, acerca das desigualdades na saúde prende-se na maioria dos casos com as correlações identificadas entre a deficiência e a idade, o nível educacional, os rendimentos, a etnia, as condições de vida, o género, a saúde ou a pobreza.
Estas correlações apontam que a deficiência tem uma relação causal com a pobreza, assim como as condições de pobreza adicionam um maior risco da deficiência (Elwan, 1999). Um dos elementos apontados, como necessitando de uma maior investigação prende- se com o estudo de modelos explicativos dos percursos de pobreza “ modelling of potential
poverty paths” em populações com incapacidades (Ewan, 1999).
Assinala-se também o enunciado do Comité de Desenvolvimento da O.C.D.E., que acordou sete alvos para o desenvolvimento Internacional até 2015. Um destes alvos é dirigido a pelo menos metade das pessoas que vivem em extrema pobreza. Entre outros grupos, são assinaladas as necessidades particulares das pessoas com deficiência, na medida em que se estima que uma elevada proporção de pessoas com deficiência ou incapacidades vive numa situação de pobreza crónica (WHO, 2001, Metts, 2000, Yeo, 2001).
Rainwater & Smeeding (1995) afirmavam que 5% a 15% dos jovens com menos de 16 anos, vivem em condições de pobreza, mediante a avaliação de standards nacionais, porém a identificação da associação das desigualdades sócio-económicas com a saúde e bem-estar
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em jovens é escassa em comparação com a sua associação em adultos e crianças (Kennedy et al., 1998, Waldman, 1982).
Se bem que nos jovens, a saúde é mais caracterizada pela igualdade da saúde ao longo do espectro do estatuto sócio-económico, a análise dos itens associados ao estatuto sócio- económico aponta que os comportamentos de saúde e bem-estar variam num gradiente, de acordo com as circunstâncias sócio-económicas (Arber & Lahekma, 1995).
Outros autores assinalam que os jovens de famílias com maior afluência financeira se envolvem mais em actividades saudáveis e apresentam níveis superiores de bem-estar, tais como: estão mais satisfeitos, mais felizes, mais confiantes e reportam menos sintomas físicos e psicológicos. (Mullan & Currie, 2000).
O estudo HBSC/OMS tem vindo a reforçar a importância do impacto do estatuto sócio-económico na saúde dos jovens (Matos e tal., 2000). Tendo em vista a identificação das disparidades na saúde, um dos objectivos enunciados para a promoção da saúde dos jovens aponta a necessidade de reduzir as diferenças na saúde quando associadas a desvantagens sócio-económicas e a desigualdades sociais (Matos e tal., 2000).
Neste sentido, para melhor compreender as desigualdades sócio-económicas associadas à saúde dos jovens, a conceptualização do estatuto sócio-económico (SES) dentro do HBSC/OMS, assume uma visão sócio-envolvimental, incluindo um conjunto de medidas ou indicadores considerados apropriados para adolescentes. Entre outros, assinala-se a importância de avaliar o nível sócio-económico mediante a afluência familiar (Currie et al., 1998).
Este facto, prende-se com a constatação de que, em estudos realizados junto de jovens utilizando indicadores como a ocupação parental, poderemos não representar correctamente
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as diferenças sócio-económicas nas vidas dos jovens em virture do grande número de não respostas (Glenndinning, et al., 1992).
Assim, uma das questões prende-se com a utilização de medidas de afluência familiar em jovens, por forma a evitar o elevado número de não respostas quando outros indicadores são utilizados (Townsend, 1987 cit. Currie et al. 1997).
Neste sentido uma das linhas de desenvolvimento dentro do HBSC/OMS constituiu-se na definição de uma medida de avaliação subjectiva do bem-estar material, a Escala de Afluência Familiar (FAS) (Currie et al, 1997). Este instrumento pretendeu testar e desenvolver um conjunto de questões, simples e sensíveis ao nível sócio-económico dos jovens, tendo como base índices de privação material (Towsend, 1987 cit. Currie et al. 1997), com similaridades a um índice de afluência familiar (Wardle, Robb & Johnson, 2002).
Os itens desta escala foram, inicialmente, o número de telefones em casa, o número de carros na família, e quarto próprio utilizados no estudo HBSC/OMS em 1990 e 1994, tendo-se observado gradientes significativos na saúde em função deste indicador, nomeadamente na percepção de saúde, consumo de tabaco, consumo de álcool, consumo frutas e vegetais, consumo de batatas fritas, prática de actividade física e tempo a ver televisão (Currie et al., 1997).
Posteriormente, o mesmo instrumento foi validado, composto pelos itens: número de computadores, carros na família, quarto próprio e férias com a família (Currie, Smith, Boyce & Smith, 2001).
Alguns modelos recentes relativos à compreensão das desigualdades sócio- económicas na saúde, propostos no estudo HBSC/OMS, associam o estatuto sócio-económico e a saúde com o capital social. Propõem-se que este actua como moderador ou mediador da saúde e bem-estar (Wilkinson,1996; Campbell,1999 cit. Currie, 1997) (figura 5, 6).
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Enquanto Wilkinson (1996) defende que as desigualdades sócio-económicas afectam a saúde porque afectam o capital social (capital social como mediador), Campbell (1999) sugere que o capital social pode actuar reduzindo os efeitos das desigualdades sócio- económicas (capital social como moderador) (cit Currie et al., 2001).
Figura 5 – Modelo efeito mediador estatuto sócio-económico, capital social e saúde (Wilkinson, 1996)
Figura 6 – Modelo efeito moderador do capital social na Saúde (Campbell, 1999)
Apesar da falta de suporte empírico destes modelos, uma das linhas de investigação aponta a necessidade de testar modelos compreensivos em que o estatuto sócio-económico tenha efeitos independentes na saúde e bem estar, bem como modelos em que o capital social tenha um efeito moderador ou mediador na relação entre o estatuto sócio económico e a saúde e bem estar dos jovens.
Este conceito de capital social segundo o HBSC/OMS, é conceptualizado em 4 contextos, vizinhança, família, casa e pares, incluindo as seguintes dimensões: redes sociais, identidade local, atitudes face a instituições e recursos da área local; envolvimento comunitário e cívico.Assim, as questões de base que colocamos prendem-se com a determinação da relação/dependência entre o nível sócio-económico e a saúde, de forma a melhor compreender as possíveis desigualdades nos jovens com deficiência.
Estatuto Sócio- económico SES Capital Social SAÚDE E BEM ESTAR Capital Social Estatuto Sócio- económico SES SAÚDE E BEM ESTAR
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