Uma forma simples de olhar para a pressão financeira criada pelo en- velhecimento, como passo intermédio para saber se o envelhecimento provoca um aumento das despesas com cuidados de saúde, que, por sua vez, leva (presume-se) à impossibilidade de satisfazer as necessidades de saúde da população com os atuais níveis de financiamento, é decompor o crescimento passado nos seus elementos essenciais.
A decomposição proposta isola o efeito associado apenas com a alte- ração da estrutura etária da população, mantendo constantes todos os outros fatores que possam ter impacto na despesa em cuidados de saúde (incluindo os custos associados com a adoção de inovações tecnológicas, alterações de preços, evolução das terapêuticas, etc.). A estrutura etária é aqui definida de uma forma muito simples, dividindo a população total em dois grupos: a população com 65 anos ou mais e a população com menos de 65 anos. Envelhecimento é, nesta estrutura simples, capturado pelo aumento da proporção da população com 65 anos ou mais.
O crescimento das despesas per capita em saúde que não é devido ao envelhecimento (alteração da estrutura etária da população) é dividido em efeito potencial associado com as terapêuticas destinadas à população com 65 anos ou mais e outros fatores (não especificados). A decomposição do crescimento nestes fatores baseia-se em dois elementos centrais: a despesa per capita da população com 65 anos ou mais face à despesa per capita da restante população e a proporção da população com 65 anos ou mais.
O indicador do envelhecimento da população, a proporção da popu- lação com 65 anos ou mais, encontra-se facilmente disponível nas esta- tísticas demográficas.
Por seu lado, o rácio da despesa per capita média entre os dois grupos da população (65 anos ou mais / 0 a 64 anos) não se encontra disponível de forma generalizada. Utiliza-se como aproximação o valor calculado para os Estados Unidos com base em estimativas da despesa per capita para a população com 65 ou mais anos e a para a população na faixa etá- ria de 19 a 64 anos. Estes valores são 11 089 USD e 3352 USD, respeti- vamente, para o ano de 2004. O rácio originado é de 3,3 e será este o valor usado como referencial (significa que uma pessoa com 65 ou mais anos tem uma despesa anual em cuidados de saúde 3,3 vezes superior a uma pessoa com idade entre 19 e 64 anos). Uma análise de sensibilidade considerando um valor de cinco para este rácio não altera de forma re- levante as principais conclusões.
Envelhecimento na Sociedade Portuguesa
Seja DTOa despesa total em saúde com a população de 65 anos ou
mais. Seja DTNa despesa total em saúde com a população com menos
de 65 anos (0 a 64 anos). Seja nOo número de pessoas na população que
têm 65 anos ou mais. Seja nNo número de pessoas na população que
têm menos de 65 anos. Seja DT = DTO+ DTN a despesa total em saúde
e n = nO+ nNa população total. Seja k o rácio da despesa per capita na
população com 65 anos ou mais face à população com menos de 65 anos. Este rácio pode ser expresso como:
k = DT
O/ nO
Seja dO = DTO/ nOa despesa per capita em saúde na população com
65 anos ou mais. Seja dN = DTN/ nNa despesa per capita em saúde na
população com menos de 65 anos. Seja sO = nO/ n a proporção da po-
pulação com 65 anos ou mais.
A despesa per capita em saúde, normalmente observável e representada por d, pode ser expressa como:
d = DT
O+ DTN
= dOsO+ (1–sO) = dN(1 – sO+ sOk)
A partir desta expressão, conhecendo o valor da despesa per capita em saúde, conhecendo a proporção da população com 65 anos ou mais, e estimando um valor para o rácio da despesa per capita na população com 65 anos ou mais face à população com menos de 65 anos obtém-se a despesa per capita da população com menos de 65 anos consistente com esses valores. Mantendo-se essa despesa per capita constante, por só se al- terar a estrutura demográfica, traduzida pela proporção da população com 65 anos ou mais, é possível calcular o crescimento da despesa per capita total associada unicamente com essa componente de estrutura de- mográfica. O rácio desse crescimento face ao acréscimo observado na despesa per capita entre os dois momentos temporais analisados traduz a proporção do crescimento da despesa per capita que é atribuível unica- mente à alteração da estrutura demográfica. O resultado destes cálculos, para países da OCDE, encontra-se no quadro 9.2.
Para simular o impacto do aumento de custos com a população de 65 anos ou mais, além da alteração da estrutura da população, utiliza-se a hipó- tese de duplicação para o atual rácio nos últimos vinte e cinco anos. Ou seja, simula-se a passagem de um rácio de 1,65 para 3,3. A diferença remanes - cente para o crescimento observado corresponde a outros fatores. A fonte de dados utilizada é a OECD Health Data 2015, publicamente disponível.
DTN/ nN
Para Portugal, a percentagem da população com 65 anos ou mais em 1988 era de 12,5%, enquanto em 2013 passou para 19,4%. Por seu lado, as despesas per capita em saúde, em termos nominais, eram em 1988 de €242,60 e em 2013 foram de €1461,50. As despesas em saúde tiveram praticamente um fator de 6 no seu crescimento, enquanto o crescimento da população com 65 anos ou mais foi de pouco mais de 50% (um fator de 0,5).
A figura 9.1 ilustra a situação de Portugal no contexto dos países da OCDE, confrontando o crescimento percentual das despesas em saúde (600% no caso português, assinalado na figura 9.1) face ao crescimento, em pontos percentuais da proporção da população com 65 anos ou mais (cerca de 7 pontos percentuais no caso português), entre os anos de 1988 e 2013 (ou ano mais próximo, no caso de não estar disponível o valor referente a 2013). Desta figura é observável que Portugal foi dos países em que a proporção da população com 65 anos ou mais mais cresceu. Mas também se constata que não é visível a olho nu a relação entre ter um envelhecimento da população mais pronunciado e um maior au- mento das despesas em cuidados de saúde. Esta evidência sugere que di- ficilmente as despesas associadas ao envelhecimento da população serão uma fonte de grande importância para compreender o crescimento das despesas em cuidados de saúde.
Esta ausência de relação aparente na figura 9.1 torna-se precisa no qua- dro 9.1, em que se apresenta o resultado de uma regressão linear simples, tendo como variável dependente o crescimento das despesas em cuida-
Envelhecimento na Sociedade Portuguesa
Figura 9.1 – Variação percentual das despesas per capita vs. aumento da população com 65 anos ou mais (%) no período de 1988 e 2013
Fonte: Elaboração própria com base nos dados da OECD Health Data 2015. % 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 –2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Portugal
dos de saúde e como variável explicativa o envelhecimento da população, medido pelo aumento em pontos percentuais da população com 65 anos ou mais. Apenas considerando este fator explicativo, não se rejeita a hi- pótese de o respetivo coeficiente ser nulo, ou seja, não exibir qualquer relação com a variável dependente.
Uma descrição completa dos fatores determinantes do crescimento das despesas em saúde implicaria contemplar nesta análise de regressão outros elementos. Contudo, introduzindo fatores adicionais, dificilmente
Quadro 9.1 – Relação entre crescimento das despesas em cuidados de saúde e variação da proporção da população com 65 anos ou mais (1988-2013)
Variável dependente: crescimento das despesas em cuidados de saúde (em percentagem)
Variação, em pontos percentuais, na população
com 65 anos ou mais 0,079 (desvio-padrão) 0,233 (p-value) 0,738 Constante 3,654 (desvio-padrão) (1,192) (p-value) (0,006) Número de observações 23 R2 0,0055 F (1,21) 0,12 Fonte: Elaboração própria com base nos dados da OECD Health Data 2015.
Quadro 9.2 – Percentagem do crescimento da despesa em cuidados de saúde devida ao envelhecimento
País Valor Alemanha 26,01% Finlândia 20,88% Itália 20,80% Holanda 11,05% Portugal 10,62% Bélgica 9,12% Espanha 8,93% Dinamarca 8,36% Grécia 6,45% Reino Unido 2,37% Suécia 2,32%
se poderá atribuir ao envelhecimento da população um peso importante, uma vez que isoladamente não tem qualquer efeito sistemático.
Aplicando, de seguida, a decomposição proposta ao conjunto dos paí- ses da OCDE, encontra-se, no quadro 9.2, a percentagem do crescimento da despesa em cuidados de saúde que é atribuída, desta forma, ao enve- lhecimento da população.
O quadro 9.2 é elucidativo quanto ao peso do envelhecimento como fator indutor de crescimento das despesas em cuidados de saúde em Por- tugal: cerca de 10%, que é ainda assim um dos valores elevados encon- trados no contexto dos 12 países que constituíam a União Europeia em 1988 (dois anos depois do alargamento que levou à entrada de Portugal).