Determinação da causalidade

Para que haja determinação da causalidade, onde um agravo à saúde é afetado por diferentes fatores, é necessário “tentar neutralizar” os efeitos desses outros fatores. A primeira etapa de tal processo refere-se às determinações estatísticas, as quais podem esclarecer as associações entre dois eventos. Contudo, é possível encontrar associações estatísticas devido ao fator acaso, no estabelecimento do “alfa” como critério de resultado, ou ainda, em função do viés metodológico (viés de seleção, aferição e confundimento), resultando na presença de resultados falsos (erro tipo I e erro tipo II)2_.

Para tentar escapar do acaso, uma segunda etapa, que se refere a existência de algum viés metodológico, deve, obrigatoriamente, ser averiguada. Assim, Pereira (1995) explica a necessidade de se atentar ao: a) “viés de seleção”, uma vez que as freqüências dos eventos devem resultar de estudos populacionais conduzidos, de forma que todos os subgrupos existentes na comunidade estejam devidamente representados; b) “viés de aferição”, na medida em que há, sistematicamente, erros de observação e medições na área da saúde. Freqüentemente, as estatísticas de mortalidade e morbidade, divulgadas pelos governos, contém valores falseados. Do mesmo modo, alguns métodos podem mostrar-

2 _{O erro tipo I ocorre caso se rejeite uma hipótese nula quando a mesma é verdadeira. O erro tipo II dar-}

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se inadequados para realçar determinados aspectos; e, c) “viés de confundimento” ou “confusão de variáveis”, o qual pode ocorrer quando um resultado pode ser imputado a outro fator que foi desconsiderado ao longo do estudo. É necessário, então, que o pesquisador julgue quais variáveis poderiam “confundir” o resultado final da pesquisa e tente anulá-las. Características demográficas diferentes, tais como sexo, faixa etária, condição sócio-econômica são alguns exemplos.

Por fim, numa última etapa, o pesquisador, a partir dos critérios de julgamento desenvolvidos, estabelecerá a evidência da causalidade da associação.

Obviamente, neste percurso, a construção da causalidade deve conter outros atributos. Luiz, Struchiner & Kale (2002) destacam os postulados de Hill, que propôs vários critérios a serem considerados no estabelecimento da associação causal. São eles: a) força da associação, uma vez que uma “alta correlação” entre dois (ou mais) fatores parece ter mais chance de ser causal que uma associação fraca; b) consistência, a qual se refere à repetição dos achados em diferentes populações; c) especificidade, onde uma causa é denominada de específica para um determinado efeito, quando a introdução desta causa é acompanhada da ocorrência do efeito subseqüente e sua remoção implica a não-ocorrência do fenômeno em questão; d) temporalidade, aqui os autores ressaltam que como a causa deve necessariamente preceder o efeito, os estudos seccionais e retrospectivos carecem desta evidência, o que dificulta uma atribuição de causalidade; e) gradiente biológico, o qual refere-se ao comportamento relacionado à curva dose-resposta, onde observa-se o crescimento do efeito, à medida em que aumenta o nível de exposição3_{; f) plausibilidade, já que a relação causa e efeito}

hipotetizada pode ser aceita mediante ao conhecimento biológico existente, muito embora, às vezes, o próprio conhecimento biológico é descoberto mais tardiamente; g) coerência, o qual é satisfeito quando não há conflito com o

3 _{Czeresnia & Albuquerque (1995) fazem uma crítica importante a este critério destacando que se só a}

biologia é capaz de legitimar as associações estimadas, então, a noção de risco não tem autonomia e não significa um avanço em relação a noção de causa. Segundo as autoras, o raciocínio a partir dos fatores de risco ainda traz a força do pensamento causal. Além disso, argumentam que estes fatores de risco contribuem para responsabilizar os indivíduos pelo surgimento de suas doenças.

39 conhecimento da história natural e biologia da doença; h)

evidência experimental, que reconhece o poder da experimentação na averiguação da causalidade, embora existam restrições éticas quando se envolvem seres vivos; e, i) analogia, o qual ocorre quando um caso similar já ocorreu anteriormente, ajudando, assim, a elucidar o problema. 2.4. O Método

Na investigação de um objeto, a aplicação de diferentes métodos gera informações que poderão ser incorporadas ao conhecimento já existente. Contudo, o conjunto de dados produzidos deverá ser interpretado considerando-se o modo como foram produzidos, isto é, para que se aceite as conclusões de uma investigação científica é preciso examinar detalhadamente as questões metodológicas pertinentes. São as questões de validade interna e externa (Pereira, 1995).

a) validade interna

Para Rouquayrol & Almeida Filho (1999, p. 555), a validade interna significa “a ausência de erros sistemáticos (vícios) ou aleatórios em um estudo. Quando a validade interna existe, os resultados na população em estudo representam a verdade na população-alvo”. Desse modo, é preciso assegurar, dentro da própria pesquisa, a adequação de detalhes técnicos, tais como, a capacidade de comparação dos grupos estudados, a precisão das técnicas adotadas, relevância dos indicadores empregados e controle de fatores intervenientes (Pereira, 1995).

Segundo Thomas & Nelson (2002), os estudos experimentais ou quase-experimentais podem ter sua validade interna ameaçada quando: algum evento não planejado ocorre ao longo do tratamento da pesquisa (história); o processo de envelhecimento ou maturação concorre para dificultar as interpretações dos resultados (maturação); a aplicação de uma primeira testagem tem influência sobre uma testagem posterior (testagem); o instrumento não dispõe de precisão para medir o que se pretende ou não é o melhor (instrumentação); a composição dos grupos não é formada aleatoriamente (tendência na seleção); e, a perda dos sujeitos durante o transcorrer da pesquisa, compromete a formação dos grupos (mortalidade). Para tentar controlar estas ameaças

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os autores sugerem um procedimento adequado de aleatorização; a utilização de placebo, experimento cego e duplo-cego; além, é óbvio, da tentativa de se minimizar as ameaças anteriormente citadas.

b) validade externa

Segundo Rouquayrol & Almeida Filho (1999, p. 555), a validade externa expressa “a capacidade de generalização dos resultados de um estudo”. Nesse sentido, o controle da validade externa busca assegurar a extrapolação dos resultados, sob dois aspectos. O primeiro refere-se a extrapolação da amostra em relação à população da qual tal amostragem é proveniente. O êxito para tal extrapolação é, normalmente, dependente do estabelecimento da amostragem estatística, bem como, representatividade face à população estudada. O segundo aspecto tem relação com a extrapolação da população investigada para outras populações. Neste caso, pretende-se que os resultados encontrados em uma determinada população já estudada possam ser extrapolados para outra população não submetida ao estudo e, por isso, não dispõe de informações semelhantes (Pereira, 1995).

Thomas & Nelson (2002) destacam quatro ameaças à validade externa: efeitos reativos ou interativos da testagem, quando um pré-teste torna os sujeitos mais conscientes ou sensíveis ao tratamento; interação de tendência na seleção e tratamento experimental, quando o tratamento funciona apenas no grupo selecionado com uma determinada característica; efeitos reativos de arranjos experimentais, onde os tratamentos são efetivos em situações restritas (laboratórios, por exemplo) que diferem muito doa ambientes reais; e, interferência de tratamento múltiplo, que ocorre quando os sujeitos recebem vários tratamentos e seus efeitos podem se influenciar mutuamente.

c) hierarquia dos métodos

Para Pereira (1995) parece não haver muitas dúvidas quanto à seqüência hierárquica dos métodos. De um modo geral, pode-se estabelecer a seguinte hierarquia:

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C.1) Estudo experimental do tipo “ensaio clínico