Considerando que no título dessa seção aparece o termo “processo saúde doença”, entendemos ser relevante a disposição inicial dos conceitos de saúde, doença e relação com o processo saúde doença. Nesse sentido, a OMS em 1947 definiu o conceito de saúde como não sendo apenas a ausência de doenças, mas sim como o estado de completo bem-estar físico, mental e social, concepção que continua atualmente válida, mas pode ser interpretada mais apropriadamente como uma declaração (NARVAI et al., 2008; OMS, 1976).
Dentre as diversas abordagens possíveis para se entender esse conceito, entende-se a condição de saúde pode ser descrita didaticamente em três partes: subindividual, individual e coletivo (NARVAI et al., 2008). Do ponto de vista subindividual, podemos mencionar o nível fisiológico e orgânico, fisiológico e fisiopatológico, aqui o processo saúde doença define-se a partir da homeostase, logo se trata de determinado equilíbrio dinâmico entre o normal/funcional e o anormal/disfuncional. O plano individual pode ser compreendido a partir da condição biológica, mas também social do indivíduo; nesse plano o processo de saúde doença é resultante de condições individuais e coletivas. O plano coletivo está além
das condições orgânicas e sociais de cada indivíduo, ou ainda, como as diferentes culturas vivenciam os eventos clínicos e sociológicos (NARVAI et al., 2008)13.
Já a compreensão do que é a doença não pode ser dada por meio de conceitos fisiopatológicos, uma vez que o que estabelece a doença é o estado de sofrimento, a dor, o prazer, em geral, os sentimentos demonstrados pelo corpo do doente (CANGUILHEM; CAPONI, 1995).
A doença é apenas uma ideia que se relaciona com o sofrimento, o mal, mas não corresponde completamente a ele, disse ainda Evans e Stoddart (1990), que os quadros clínicos semelhantes, ou seja, com mesmo prognóstico e implicações para o tratamento podem surtir diferentes efeitos em diferentes pacientes, podendo afetá-los de maneiras diferentes. Assim, o conhecimento clínico pretende aplicar corretamente o conhecimento e a tecnologia para auxiliar esses termos; porém, o ponto de vista do bem-estar individual e social, a percepção individual sobre a saúde é o que realmente importa (EVANS; STODDART, 1990).
Um dos desafios para compreender o processo de saúde é entender como desigualdades sociais afetam a ampliação da doença. O paradigma epidemiológico parte da suposição de que a doença se distribui de forma desigual entre a população em virtude do sistema social.
Existem diferentes técnicas e métodos relacionados ao estudo das desigualdades e da saúde. Entretanto, é possível distinguir tais abordagens em duas correntes diferentes, uma chamada naturalizada, em que as doenças são consideradas apenas como características biológicas e demográficas, e a corrente politizada, em que são tratadas nos conceitos sociais de desigualdade e injustiças na estrutura social as quais afetam o processo saúde-doença (LANA, 2006).
Existe também a proposição de conceitos diferentes e complementares para compreender as diversidades existentes em determinada população. Nesse contexto, Breilh (1998, itálico nosso) traz conceitos de diferença, distinção e desigualdades. Para o autor as desigualdades são resultantes do processo social decorrente das diferentes posições de poder e posse que produzem diferenças em determinado contexto histórico, a diferença está imbricada à distribuição de doenças e suas variações na população, já as práticas sociais compostas por entidades individuais se aportam à distinção.
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Sobre este tema, refere-se a: VIANNA, L. A. C. Determinantes Sociais de Saúde: processo saúde doença. Disponível em:<http://www.unasus.unifesp.br/index.php/biblioteca/124-modulos-de-conteudos-esf1>. Acesso em: 21 mar. 2020.
Nesse sentido, uma das categorias fundamentais para estabelecer a classificação epidemiológica é a classe social, pois cada uma delas possui sua inserção no meio produtivo, com determinadas condições de desenvolvimento das forças produtivas, sendo essas condições determinantes do conjunto de elementos da reprodução social, no qual se estabelecem funcionamentos e probabilidades que podem implicar efeitos típicos de riscos e proteção em seus membros (BREILH; GRANDA, 1986). Segundo os autores, quando tais riscos prevalecem sobre as condições de proteção, atingindo um grande número de membros, surge um perfil patológico típico desse contingente ou, se é mais intenso, produz um padrão de mortalidade específico; no entanto, caso ocorra o contrário, caracteriza-se um perfil de saúde. Portanto, o perfil produtivo de cada classe social se constitui pelas condições de trabalho e consumo, sendo as condições de trabalho o grau, a intensidade, o controle e as características laborativas.
A teoria da determinação social do processo saúde-doença
se constitui num avanço na medida em que vincula o biológico ao social. Entretanto, ao fazer uso de conceitos sociais, passa a se deparar com desafios que dizem respeito, tanto ao âmbito operacional quanto ao conceitual. (IDE; CHAVES, 1990, p. 167)
O conceito de Determinação Social da Saúde foi importantíssimo na formação da epidemiologia social Latino-Americana e na história do movimento sanitário no Brasil (NOGUEIRA, 2010), tendo sua origem ligada à polícia médica na Alemanha, à medicina urbana na França e à medicina da força de trabalho na Inglaterra. Através dessas, Foucault construiu sua tese de que com o capitalismo não se deu a passagem de uma medicina coletiva para uma medicina privada, mas justamente o contrário; que o capitalismo ao se desenvolver no final do século XVIII e início do século XIX, popularizou um primeiro objeto que foi o corpo enquanto força de produção, força de trabalho (FOUCAULT, 1989).
Assim, o investimento do capitalismo foi no biológico, no somático, no corporal, já no corpo que trabalha, ou seja, do operário, somente seria levantado como problema na segunda metade do século XIX (NUNES, 2009). E é a partir dos anos 40 do século XIX que se originam as condições para o surgimento da medicina social.
A saber, às vésperas de um movimento revolucionário que se estenderia por toda a Europa, muitos médicos, filósofos e pensadores assumiram o caráter social da medicina e da doença (NUNES, 2009). A partir daquele momento histórico, integraram-se ao discurso sanitarista alguns princípios básicos, sendo eles, a saúde das pessoas que passa a ser de
interesse da sociedade, as condições sociais e econômicas que influenciam a saúde e doença e precisam ser estudadas cientificamente e as medidas que devem ser tomadas para a proteção da saúde são tanto sociais quanto médicas (NUNES, 2009). Sem dúvida, esse ideário centralizado na corporação médica, como pregava Guérin, ou marcado pelas relações entre o homem e suas condições de vida, como dizia Virchow, impulsionaram a formulação da medicina social da metade do século XIX (NUNES, 2009).
Com o fim da Revolução de 1848, sufocaram-se todas essas vozes que defendiam a saúde como questão política e social na Europa, a ideologia do movimento de reforma da saúde e médica como ciência social transformou-se em um programa limitado à reforma sanitária, desconsiderando a importância dos fatores sociais em saúde, enquanto a biomedicina ganhou domínio em uma proporção esmagadora. A partir da revolução científica criada através das descobertas bacteriológicas de Robert Koch (NUNES, 2009), surge, no final da década de 1960, devido à crescente crise política, econômica e social dos países capitalistas, uma polêmica em relação ao caráter da doença. O paradigma dominante que definia a doença como um fenômeno biológico individual estava sendo questionado, principalmente a partir do surgimento de discussões sobre o caráter da doença ser fundamentalmente social (LAURELL, 1989).
Na América Latina as primeiras análises que remetem ao campo da medicina social datam de 1980, no Brasil, as trajetórias de um pensamento social resultaram em diferentes aproximações, essas retomam as origens da saúde coletiva com base no chamado projeto preventivista, amplamente discutido na segunda metade dos anos 1950, que se associava à crítica ao modelo biomédico, resultando na criação dos departamentos de medicina preventiva e social nas escolas médicas e de disciplinas que ampliavam a perspectiva clínica, a preocupação com uma perspectiva biopsicossocial do indivíduo é instalada (NUNES, 2009).
Nesse contexto, a compreensão sobre os fenômenos saúde, doença e formas de combate apoiam-se na perspectiva social e científica de uma análise marxista, que se apresenta tanto crítica, em relação aos encaminhamentos da ciência hegemônica, quanto propositiva, apontando para estratégias necessárias no sentido de construir novas formas de se pensar a saúde e novos modos de organizar e desenvolver as práticas e ações do setor saúde (VIANA; SOARES; CAMPOS, 2013).
Nesse panorama, reconhece-se que, sob o capital, as relações sociais de produção e reprodução da vida são permeadas e expressam contradições inerentes aos projetos de classe em disputa, e que essas contradições, por sua vez, caracterizam diferentes formas de
viver, adoecer e morrer. Existe portanto uma perspectiva epidemiológica que busca aprofundar a análise para além dos indicadores e dos fenômenos imediatos, permitindo distinguir em uma dada população não apenas um mas diversos perfis epidemiológicos, uma vez que os grupos sociais sofrem diretamente a exposição a distintos e possíveis degradações ou fortificações (VIANA; SOARES; CAMPOS, 2013).
O projeto preventivista se tornava realidade em muitas escolas médicas em meados de 1960; nesse sentido, a década de 1970 representou o marco para o campo da saúde coletiva no Brasil, visto que iniciava sua estruturação por meio da formação de recursos humanos no avanço das ciências sociais na saúde e no financiamento de desenvolvimento tecnológico e inovação por instituições de fomento (NUNES, 2009).
Com a criação do primeiro curso de pós-graduação em Medicina Social no estado do Rio de Janeiro em 1974, divulgaram-se vários trabalhos acadêmicos de relevância como os de Cecília Donnangelo dentre outros (NUNES, 2009) que ofereceram importantes contribuições e que passaram a ser pulverizados pelos Departamentos de Medicina Preventiva e Social. A obra de Sérgio Arouca trouxe contribuições quanto à dinâmica do processo saúde-doença nas populações, suas relações com a estrutura da atenção à saúde, assim como as relações das duas com o sistema social global, a fim de transformar essas relações com o intuito de maximizar os níveis de saúde e bem-estar das populações são focos de estudo da medicina social (NUNES, 2009).
No Brasil a construção da medicina social se estende de 1974 a 1979. Contudo, somente entre 1980 - 1986, se expande em propostas para uma política pública efetiva através da disseminação das propostas de reforma do sistema de saúde vigente, como a VII e a VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorridos em 1979 e 1986, respectivamente. A partir de então se iniciou o processo de reforma da saúde pública (NUNES, 2009), um conjunto de tradições acadêmicas passa a estudar a determinação social do processo de saúde e doença, ainda que de maneira diversa em relação ao alcance e à radicalidade de suas posições, como a indagação quanto à ordem social vigente; todas concordam sobre a importância da organização social nos aspectos sanitários de um território e época específica. Afinal, condições socioeconômicas também influenciam na saúde e doença (CAMPOS, 2009).
Essas abordagens concordam que os fatores econômicos interferem positivamente ou não na saúde da população, que os ambientes de convivência e de trabalho podem gerar efeitos danosos variados à saúde das pessoas e que a cultura e valores também interferem aumentando ou não a possibilidade de saúde das pessoas, pela influência política,
concepção de saúde e forma como cada povo lida com as diferenças (CAMPOS, 2009). Legalmente, afirma-se que o processo saúde-doença se determina pelo modo como o homem se apropria da natureza em um dado momento, através do trabalho baseado no desenvolvimento das forças produtivas e relações sociais de produção (LAURELL, 1982).
Nesse contexto, o processo saúde-doença apresenta simultaneamente caráter social e biológico, e pode ser analisado de mesma forma, como um processo único. O estudo empírico do processo saúde-doença permite descrever as condições de saúde de um grupo relacionadas às condições sociais deste, evidenciando a problemática de forma mais abrangente do que a mera descrição biológica das condições de saúde, fato que influi diretamente na prática sanitária (LAURELL, 1982). O processo saúde-doença estabelece uma relação entre o coletivo e o indivíduo, já que o processo do coletivo determina as características básicas sobre as quais se assenta a variação biológica individual. Desse modo, leva-se em consideração a história social do indivíduo. Para Breilh (2010, p. 100),
(..) la salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de carácter biológico socialmente determinados. Cuando pensamos sobre dicha determinación social de la salud, si queremos cuidar una perspectiva dialéctica que no recaiga ni en el determinismo biológico ni en el determinismo histórico, tenemos que trabajar las relaciones ‘social-biológico’ y ‘sociedad-naturaleza’, de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinación.
Além do fato que, no estudo do processo saúde-doença da coletividade é enaltecido o entendimento “do problema da causalidade, visto que o modo biológico de viver em sociedade determina os transtornos biológicos característicos e a doença, que não surge separada deste, mas ambos ocorrem como momentos de um mesmo processo”, porém diferenciáveis (ROCHA; DAVID, 2015, 131). Para os autores,
A determinação social da saúde é um referencial teórico que discute a abrangência da coletividade e do caráter histórico-social do processo saúde- doença, não colocando em foco discussões de dados epidemiológicos individuais. Propicia explicitar a relação entre o biológico e o social, divergindo da abordagem dos DSS, [que em termos de conceitos apresenta-se reducionista e positivista focalizado no individual a em detrimento ao social] (ROCHA; DAVID, 2015, 132, grifo nosso).
Nesse sentido, Garbois, Odre e Dalbello-Araujo (2017), tecem uma discussão no artigo: da noção de determinação social à de determinantes sociais da saúde, evidenciando
a percepção conceitual de determinantes de saúde a partir da década de 1970, sugerindo insuficiência quanto às análises de mudanças sociais devido ao seu carácter fragmentado e positivista. Nesse sentido, os autores afirmam que “insistir na abordagem de um social fragmentado é escolha de um caminho que se mostra na contramão dos esforços envidados para a construção da interdisciplinaridade” (GARBOIS, ODRE e DALBELLO-ARAUJO, 2017, p.73).
Nesse panorama, as contribuições da epidemiologia crítica reforçam a compreensão de determinação do processo saúde doença, em que a saúde é um fenômeno socialmente condicionado, sendo necessários estudos para a compreensão do adoecimento (BREILH, 2003; BREILH; GRANDA, 1986; DR. JAIME BREILH, 2013).
A saber, a epidemiologia crítica é uma disciplina da saúde coletiva que interage com os conhecimentos da saúde pública em como eles se reproduzem, ela abarca a saúde em sua complexidade, ou seja, não só no plano individual, mas a também classe social e suas relações. É uma disciplina científica que nos ajuda a compreender os processos de adoecimento, porque temos os problemas de saúde e como eles são distribuídos, em que regiões e porque motivos. Nesse contexto, essa epidemiologia aborda a dimensão individual, a dimensão particular dos grupos e a dimensão individual das famílias, metodologia que favorece o diagnóstico dos problemas de saúde da população (BREILH, 2013; 2003).
Essa inovação metodológica da epidemiologia reconhecida como epidemiologia crítica oferece a possibilidade de prevenir diversos problemas de saúde, buscando entender como os problemas acontecem subsidiando medidas para evitar esses problemas (BREILH, 2013).
Segundo Dr. Jaime Breilh (2013), a saúde na América latina e mundo encontram-se em profunda crise, e acredita-se que esta crise está fortemente relacionada aos fatores: vasta iniquidade, problemas sociais, estresse, poluição, crise ambiental profunda, poluição do ar e uso de agrotóxicos. Somados a isso, ainda existem processos vetoriais, não justificáveis devido ao potencial de conhecimento tecnológico que o Brasil detém. Considerando esses retrocessos, o autor defende o pensamento crítico como basilar no processo de transformação da saúde pública.
Cabe aqui ressaltar a necessidade de aprofundamentos na temática para a ampliação, compreensão e discussão desses conceitos (ROCHA; DAVID, 2015). Segundo Borghi, Oliveira e Sevalho (2018), esse momento em que se observa um avanço do neoliberalismo
e destituição de direitos já anteriormente conquistados, faz se necessário união de esforços e resistência a partir de movimentos sociais e a academia.