Determinantes ambientais na prematuridade

A criança recebe influência de diferentes aspectos do ambiente, incluindo desde o micro-sistema familiar até o macro-sistema da cultura em que está inserida. A contribuição dos fatores ambientais no desenvolvimento tem como ponto fundamental as relações interpessoais e os papéis desempenhados no contexto da família e do domicílio, em especial a qualidade da relação mãe-filho8,10,14,16.

Autores destacam que existe uma tendência das crianças nascidas pré-termo serem mais vulneráveis aos efeitos do ambiente como condição socioeconômica, educação e saúde mental dos pais, estrutura familiar e o ambiente domiciliar quando comparadas às crianças nascidas a termo31,43.

Os fatores biológicos podem ter efeitos adversos no desenvolvimento das crianças, no entanto, a atribuição deste risco é pequena se comparado ao efeito mais duradouro dos riscos ambientais18. Stoelhorst et al11 eAylward16, destacam que os fatores ambientais apresentaram um papel importante para o desenvolvimento das crianças nascidas pré-termo a partir dos 18 meses de idade e aos 24 meses, estando associados com piores resultados para o desenvolvimento. O fato de o ambiente tornar-se mais influênciador nas crianças em idades maiores tem sido relatado em outros estudos6,10,23,31.

2.3.2.1 Renda familiar

A literatura revela uma maior prevalência de nascimentos pré-termo em famílias de baixo nível socioeconômico31. A prematuridade e o baixo peso podem ser considerados

Araújo, Natália F. Desenvolvimento neuropsicomotor em lactentes nascidos pré-termo... 27 Revisão da Literatura

indicadores confiáveis da baixa condição socioeconômica, o que acarreta importantes implicações para a saúde e desenvolvimento infantil38.

A pobreza é considerada como fator que influência significativamente a qualidade da estimulação do ambiente domiciliar. Se adicionarmos a esta questão o fato de que nos RNPT a vulnerabilidade biológica desencadeia nos pais o sentimento de perda da competência parental, ambos os fatos poderiam desencadear atitudes paternas e maternas menos responsivas e afetuosas, interferindo no desenvolvimento do apego e na interação pais-filho6,9.

Fawer et al10, estudando crianças nascidas pré-termo, verificaram que nos primeiros 18 meses de vida, independente do nível socioeconômico, o desenvolvimento cognitivo delas foi semelhante. No entanto, aos três anos e meio e cinco anos de idade, houve uma diferença significativa nas funções cognitivas, de acordo com os níveis socioeconômicos. Segundo os autores, este resultado parece indicar que o impacto de fatores biológicos diminuiu com o avançar da idade, enquanto a influência dos fatores ambientais se tornou mais forte, como destacam Stoelhorst et al11 e Aylward16.

Por outro lado, o elevado nível socioeconômico pode atuar como fator de proteção para o desenvolvimento, minimizando ou neutralizando eventuais prejuízos do desempenho motor decorrentes da prematuridade. O aumento dos recursos familiares possibilita aos pais um maior investimento em seus filhos, dando-lhes mais oportunidades de lazer e atividades esportivas, favorecendo as habilidades motoras e compensando assim, os efeitos do risco biológico31.

2.3.2.2 Características maternas

Várias características maternas isoladas ou em combinação se mostram influênciadoras do desenvolvimento infantil, porém alguns autores ressaltam que, em decorrência da complexa interação dos fatores biológicos e ambientais, esta influência pode manifestar-se de forma variada nos diferentes domínios do desenvolvimento2,6,31.

O nível de escolaridade materno torna-se uma variável importante nos estudos sobre o DNPM, uma vez que este se associa a um ambiente domiciliar mais estimulador. As mães com grau de instrução superior estariam mais preparadas por possuírem mais conhecimento sobre a importância do adequado desenvolvimento da criança e conseqüentemente da

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estimulação em fases precoces da vida4,10,11. O nível educacional dos pais atuaria como fator moderador influênciando os resultados do desenvolvimento, entretanto, autores sugerem que, para haver melhor compreensão deste fator em relação à prematuridade é necessária realização de estudos longitudinais27.

No estudo de Stoelhorst et al11, o desenvolvimento mental de crianças nascidas prematuras com idade gestacional menor que 32 semanas, aos 18 e 24 meses de idade corrigida, mostrou-se melhor e associado a maior idade materna e nível de escolaridade.

2.3.2.3 Composição familiar

Nas famílias com maior número de filhos, em geral se observa menor disponibilidade para as crianças, restringindo assim, a qualidade e quantidade de estímulos que contribuiriam para o melhor desenvolvimento9,23,53.

Guerra at al53, numa revisão dos principais fatores associados à qualidade da estimulação do ambiente domiciliar, faz referência ao tamanho família e cita que em famílias pequenas, onde a proporção de adulto por criança é grande, o desenvolvimento infantil apresenta melhores resultados.

Ainda em relação à quantidade de filhos, é citado na literatura também a condição de fator protetor ao desenvolvimento quando a criança é o segundo filho. Isto se dá provavelmente pelo fato da mãe ter mais experiência no cuidado com a criança, sabendo como melhor estimular seu desenvolvimento4.

2.3.2.4 Estimulação psicossocial

Considerado um processo de humanização que relaciona aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais, o desenvolvimento possibilita à criança adquirir maior capacidade para interagir com os outros e o meio que a rodeia1. No ambiente familiar, em especial, é destacada a interação do bebê com a figura materna. Uma

Araújo, Natália F. Desenvolvimento neuropsicomotor em lactentes nascidos pré-termo... 29 Revisão da Literatura

boa interação mãe-filho pode atuar sobremaneira como mecanismo de proteção psicossocial aos bebês vulneráveis devido à condição neonatal adversa9,18.

Estudo realizado com crianças nascidas pré-termo não observou diferença significante na interação mãe-filho entre elas, quando comparadas com crianças nascidas a termo, aos seis e doze meses de idade corrigida, no entanto, as crianças nascidas pré-termo apresentaram brincadeiras e capacidade de atenção mais pobres. Os autores ressaltam que a prematuridade por si só não necessariamente afetaria a qualidade da interação mãe-filho, mas por outro lado as mães de crianças nascidas pré-termo estariam mais atentas as emoções negativas e expressões de dor do que daquelas a termo54.

Eickmann et al55 observaram que após a elaboração de um programa de estimulação psicossocial realizado com as mães, os índices mental e motor da Escala de Bayley (II) de crianças com baixo nível socioeconômico, incluindo prematuras, apresentaram melhora significante. Autores enfatizam que as intervenções, visando melhorar os cuidados oferecidos à criança e a qualidade da estimulação no ambiente domiciliar influênciam positivamente o desenvolvimento infantil43.

2.3.2.5 Estimulação precoce

O cérebro humano apresenta capacidade de recuperação quando acometido por insultos, sejam eles de origem biológica ou ambiental. Modificação na sua organização e até mesmo na função é descrita na literatura. Estas modificações se dariam nos primeiros anos de vida de forma mais acentuada e seriam suscetíveis à estimulação. Dessa forma, a suspeita de alteração no desenvolvimento deveria ocorrer o quanto antes, em especial no período neonatal, possibilitando intervenções adequadas7,8,55. Entretanto, de acordo com Bailey et al56 a identificação precoce de crianças com atrasos e déficits sutis no desenvolvimento pode ser um desafio para clínicos e pesquisadores, visto que essas alterações só se tornam mais perceptíveis com o passar do tempo.

Stoelhorst et al11 destacam que a avaliação precoce do desenvolvimento nas crianças nascidas pré-termo se torna útil, pela possibilidade de favorecer diagnóstico e intervenção precoces. As intervenções precoces sobre o desenvolvimento têm sido promovidas com o objetivo de melhorar o resultado funcional global das crianças, dentre elas, a fisioterapia que

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tem como um dos objetivos aperfeiçoar o desenvolvimento motor, tendo como base os princípios do neurodesenvolvimento, que buscam fornecer diversos estímulos sensório- motores permitindo um aprendizado motor mais adequado e promovendo a inibição de padrões de movimentos anormais43.