DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE E SAÚDE BUCAL

Na área de saúde bucal, muitos estudos nacionais e internacionais têm apontado a associação entre condições bucais e determinantes sociais, desde o nível individual até às condições socioeconômicas, culturais e ambientais de caráter mais geral. Estes trabalhos têm constatado que a experiência de tais agravos é susceptível às desigualdades sociodemográficas e geográficas, sugerindo a existência de iniquidades em saúde bucal (FISCHER et al., 2010;

GARCIA; TABAK, 2011; JOHNSON et al., 2011; MOREIRA; NICO; TOMITA, 2011).

A cárie dentária, principal causa de perdas dentárias, é um bom exemplo para evidenciar este quadro de iniquidade. Vem ocorrendo um declínio acentuado e real deste agravo entre crianças nos países industrializados e em alguns países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, tendo como possíveis causas: o aumento e a universalização da exposição das pessoas ao flúor em suas variadas formas de aplicação, com destaque para a água de abastecimento e os dentifrícios fluoretados; as melhorias nas condições de vida e saúde das

populações; alterações nos padrões dietéticos; maior ênfase nas atividades de prevenção e promoção de saúde; e mudanças nos critérios de diagnóstico da doença (SALES-PERES;

BASTOS, 2002; BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004; GUSHI et al., 2005b).

Contudo, esta diminuição na incidência e prevalência da cárie não está ocorrendo de forma homogênea. O que se observa é que um pequeno grupo concentra a grande maioria dos problemas em saúde bucal, e um percentual maior se apresenta livre de cárie ou com poucas lesões, demonstrando a ocorrência do fenômeno chamado “polarização” da cárie. Este fenômeno tem sido documentado, tanto em crianças como em adultos, em inúmeros países industrializados como a Finlândia, o Reino Unido, a Austrália e também em nações em desenvolvimento como a Arábia Saudita e o Brasil (SALES-PERES; BASTOS, 2002; GUSHI et al., 2005b).

Nos grupos mais desfavorecidos, independente da faixa etária estudada, a cárie é mais prevalente e ocorre com maior extensão e gravidade. Estes indivíduos têm menor acesso e utilizam menos serviços preventivos e assistenciais, possuem padrão alimentar mais rico em sacarose, têm piores hábitos de higiene bucal e menor acesso e utilização de fluoretos (BARBATO; PERES, 2009). No caso particular do Brasil, o quadro epidemiológico de saúde bucal reflete com nitidez algumas das principais características de sua sociedade, como agudas desigualdades sociais, sistema educacional com ênfase na formação de nível superior e um grande número de pessoas de baixa renda e em estado de pobreza relativa ou absoluta (SALES-PERES; BASTOS, 2002).

A atribuição da redução da cárie a melhorias nos serviços de saúde bucal é questionada por ter ocorrido em países distantes uns dos outros e com diferentes sistemas de serviços de saúde bucal. Além disso, seu papel é considerado bastante inferior quando comparado às mudanças socioeconômicas (BALDANI; VASCONCELOS; ANTUNES, 2004).

GUSHI et al. (2005b), pesquisando a prevalência e severidade da cárie entre adolescentes no estado de São Paulo e sua associação com o acesso aos serviços odontológicos, encontraram que sujeitos que nunca foram ou não frequentavam regularmente ao dentista, apresentaram baixos valores de CPO-D, indicando que um maior acesso aos serviços não parece estar diretamente relacionado a uma redução no ataque da cárie. Já um estudo ecológico conduzido por Antunes et al., em 2008, identificou associação significativa entre a utilização de serviços odontológicos e melhores condições de saúde gengival em adolescentes, independente das características sociodemográficas individuais e contextuais.

É possível constatar os mesmos gradientes sociais encontrados em estudos da saúde geral no âmbito da saúde bucal. Blas e Kurup (2010), pesquisando dados provenientes do Reino Unido, encontraram um declínio na prevalência da perda dentária em adultos com mais de 20 anos de 1993 a 2003. No entanto, um gradiente social da perda dentária persistiu.

Reforçando esse achado, um estudo sobre a prevalência da cárie dentária em crianças, na Escócia, encontrou uma associação com o grau de privação encontrado nos bairros onde moravam. Crianças com cinco anos vivendo em áreas menos carentes foram mais propensas a não possuir nenhum dente afetado pela cárie (LEVIN et al., 2009).

Estudos que investigam a influência da raça na saúde bucal no Brasil têm encontrado resultados contraditórios. Ela é percebida, em especial, em agravos como bolsas periodontais mas, enquanto os adolescentes negros são menos acometidos no Nordeste, a situação se inverte no sudeste sugerindo que esta região, a despeito de ser a de maior provisão de serviços odontológicos do país, não parece estar estendendo esses benefícios de forma igual para pardos, negros e brancos (BASTOS et al., 2009).

Em relação aos fatores socioeconômicos individuais, os estudos nacionais, de forma geral, têm relatado associação entre altos valores de CPO-D e de perda dentária em adolescentes com baixa renda, baixa escolaridade, provenientes de escola pública e de baixo nível social (GUSHI et al., 2005a; VIANA et al., 2009). Pesquisando fatores contextuais, Kolterman, Giordani e Pattussi (2011) relacionaram altas taxas de funcionalidade dentária em adultos a municípios com alta renda, alta escolaridade, alto IDH, fluoretação há mais de 10 anos e locais de residência em áreas urbanas.

Fatores de risco biológicos e comportamentais têm sido privilegiados nas pesquisas de saúde bucal. Mais recentemente, os determinantes psicossociais começaram a ser estudados, em um esforço para melhor compreender e enfrentar os processos subjacentes às iniquidades.

Finlayson et al., pesquisando adultos americanos em 2010, encontraram que o estado de saúde bucal autorrelatada era influenciado negativamente por níveis elevados de estresse crônico, sintomas depressivos e dificuldades materiais. Níveis mais elevados de autoestima e religiosidade foram considerados protetores.

Em relação à saúde bucal autorelatada, Sanders e Spencer (2004), em um estudo investigando a distribuição sócioeconômica da percepção em saúde bucal em uma amostra populacional na Austrália, constataram que adultos socioeconomicamente desfavorecidos percebem um maior impacto negativo por problemas de origem bucal e relatam mais frequentemente a perda dentária.

A saúde bucal parece receber influência dos determinantes sociais distribuídos desde as camadas proximais às mais distais, como pode ser constatado na literatura que vem abordando o tema com ênfase nos aspectos físicos, materiais e psicossociais até enfoques multiníveis.

De uma perspectiva global, esta busca recente pela pesquisa sobre os determinantes sociais parece ter recebido seu primeiro impulso na Conferência Mundial de Ottawa, sobre Promoção da Saúde, em 1986, onde foi debatida a importância de ambientes e estilos de vida saudáveis, bem como de sistemas de saúde orientados para a promoção de saúde e prevenção de doenças. Em 2009 ocorreu a 7ª Conferência Mundial da OMS sobre Promoção da Saúde em Nairóbi, no Quênia e, pela primeira vez na história, a saúde bucal foi abordada através de uma sessão especial organizada pelo Programa Mundial de Saúde Bucal (GOHP) da OMS.

Nesta ocasião, a saúde bucal foi reconhecida como direito humano e fundamental para a saúde geral e para a qualidade de vida. A importância de incluir a promoção de saúde bucal e prevenção de doenças na atenção primária foi reconhecida, bem como a necessidade de capacitação, políticas e recursos financeiros para reduzir o fosso entre pobres e ricos (PETERSEN, 2010).

Entre as 4 orientações da GOHP para o século XXI, encontra-se a promoção de estilos saudáveis e redução de fatores de risco à saúde bucal cujas causas são ambientais, econômicas, sociais e comportamentais. No tocante à pesquisa em saúde bucal, são claras as orientações da OMS para que uma maior ênfase seja dada sobre os determinantes sociais, qualidade de vida, sistemas de saúde bucal, evidências das intervenções em saúde pública e pesquisa operacional, de forma a preencher a lacuna das pesquisas em saúde bucal entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Recentemente, a Associação Internacional de Pesquisa Odontológica (IADR) iniciou um projeto promissor sobre o desenvolvimento de uma agenda mundial para a pesquisa sobre desigualdade social em saúde bucal, sendo destinada a cobrir as principais doenças bucais e seus determinantes sociais e as implicações para a pesquisa em saúde pública (PETERSEN, 2010; WILLIAMS, 2011).