Diálogos entre as políticas públicas de saúde mental

Colocadas algumas questões sobre o brincar, seguimos a transitar pelos eixos deste bloco teórico. Nesta segunda parte apresentamos alguns dilemas e questões centrais às políticas públicas as quais se sustenta a prática dos CAPS-IJ. Prática que comporta, segundo Couto e Delgado (42) o cuidado em liberdade como fundamento ético, direcionamento intersetorial, e a capacidade de acolher e cuidar das diferentes formas de adoecimentos presentes no campo da saúde mental de crianças e adolescentes.

Além da problemática presente no cotidiano dos CAPS-IJ, visitamos autores presentes na saúde coletiva para trazer aspectos do SUS e da política pública de saúde mental, especificamente à RAPS. Saúde coletiva, como definem Ferigato e Carvalho (14), como campo que estuda a saúde das populações, as relações sociais que as envolve, bem como a produção de políticas públicas. Consideram, também, que coletivos são uma multiplicidade de singularidades, composições entre sujeitos particulares, reconhecendo seus desejos singulares, suas necessidades e as relações de poder presentes e constantes.

Nas articulações teóricas eleitas para a escrita deste capítulo, pretende-se, então, caminhar por universos bastante comuns a quem está inserido em um serviço de saúde de Campinas/SP. A ênfase serviço de saúde de Campinas é elemento importante dada a história deste município no cenário da saúde pública brasileira e na história da saúde mental, especialmente. Como bem coloca Braga Campos (43), a cidade é pioneira na implementação da RP, bem como em organizar a atenção primária em saúde (APS) já em 1976. Segundo a autora, um marco para tal pioneirismo fora a existência de diversas entidades sócioassistenciais do município. Baseando-se em Smeke (1989), L’Abate (1990) e Medeiros (1994), Braga Campos (43) informa que já na década de 1970 a cidade contava com a articulação da igreja católica, representada pelas CEBs (Comunidades Eclesiais de Base do Brasil) reunidas na Assembléia do Povo, fomentando movimentos não só no contexto da saúde, mas também de habitação e das condições urbanas do município. Além disso, neste período o LEMC (Laboratório de Educação Médica para a Comunidade) localizado na Universidade de Campinas (UNICAMP) formava um bloco com os profissionais que iriam assumir uma nova Política de Saúde do Município. É deste laboratório comprometido com os estudos e pesquisas aplicadas a área social, que emerge o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), inclusive. Destaca-se também neste processo as contribuições do LAPA (Laboratório de Administração e Planejamento) - grupo também vinculado institucionalmente à UNICAMP e o entâo Departamento de Medicina Preventiva e Social – e da co-gestão realizada entre prefeitura municipal de Campinas e o Serviço de Saúde Câdido Ferreira.

Hoje, 2018, Campinas/SP5 _{enfrenta, como também segue}

enfrentando a maior parte dos município deste pais, uma política de descrédito e o baixo apoio por parte do governo federal e estadual. Em uma pesquisa pouco profunda, guiadas por sites de busca, será fácil encontrar diversos materias na mídia aberta veiculando o que é o atual desejo de quem governa as políticas públicas de nosso país. Já não é segredo o desejo do primeiro ministro da saúde, do governo Temer, Ricardo Barros, de aproximar a população brasileira de planos de saúde populares, projeto que o ministro Gilberto Occhi seguiu e que Luiz Mandetta, já durante o governo de Jair Bolsonaro, eleito na eleição de 2018, segue. Nota-se, inclusive, que em uma breve pesquisa no site de pesquisas do google, por exemplo, o nome do então ministro – Luiz Mandeta - aparece vinculado a planos de saúde privado por 25.300 resultados. Este elo, Ministério da Saúde e o avanço dos planos

5 _{Algumas dificuldades enfrentadas neste momento em Campinas estão claras no}

panfleto confeccionado pelo movimento da luta antimanicomial da cidade para o ato da luta antimanicomial de maio de 2018, como podemos ver no seguinte trecho:

“Em Campinas, que já foi considerada cidade modelo na implantação de serviços de saúde mental, as pessoas que hoje frequentam tais serviços também sofrem outras violências: a alimentação destinada aos pacientes foi reduzida a vinte almoços! Muitos profissionais destes mesmos serviços foram demitidos em função de controle de gastos, o farmacêutico teve sua jornada de trabalho reduzida em todos os equipamentos! A oferta de medicamentos básicos para o tratamento dos usuários é precária. O SAMU é ineficiente. Os postos de saúde estão trabalhando com equipes em constante redução, sem previsão de reposição de trabalhadores que saem. As condições de atendimento à população estão precárias: capacidade de atendimento incompatível com o tamanho da população atendida (longa espera ou impossibilidade de marcar consultas, por exemplo); demora na reposição de medicações essenciais. Falta atendimento em outras áreas, como no atendimento às pessoas com deficiências diversas, dificuldades na aprendizagem, fonoaudiologia, etc.

Na assistência social, na educação, o panorama é o mesmo: os contratos que regulamentam os serviços de parceiros são frágeis e a precarização é o grande resultado da gestão Jonas Donizetti. Um exemplo disso é o escândalo do Hospital Ouro Verde com a contratação da empresa VITALE. Para além de outros retrocessos decorrentes do atual governo golpista, entre eles o desmonte dos programas sociais, a reforma trabalhista, reforma da previdência e congelamento dos investimentos públicos por vinte anos!” (45).

privados de saúde, tornam cada vez mais inalcançáveis os aportes centrais do SUS como direito da população garantido pelo Estado, como ainda rege a lei nº 8.080 de 1990 (44).

Ainda que em meio às diversas portarias, posicionadas de forma dispare e dissonante com o que se produziu como desafio e perspectiva na experiência brasileira com o SUS, é importante trazer para esta pesquisa os elementos que trazem aos CAPS-IJ alguns pontos da história de sua criação e a sustentação de seu modo de funcionar no cuidado à saúde mental intanfojuvenil.

No dia 19 de setembro de 1990 entraria em vigor em território nacional as disposições gerais sobre o SUS, norteando-se por três eixos: a promoção, a proteção e a recuperação da saúde. A partir disso, são criados diversos serviços de saúde, além de outras portarias que intentavam constituir de forma ampla o cuidado em saúde, com financiamento e fomentos públicos (44).

Já no campo da saúde mental, um elemento importante para pensarmos as instituições que estão presentes na paisagem desta pesquisa é a portaria n.º 3.088 de 2011. É esta portaria que institui a RAPS (Rede de Atenção Psicossocial), e sua função zela pela

“[...] criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).” (46) Ponto importante da RAPS, sobretudo no cuidado à saúde mental infantojuvenil, os CAPS-IJ são responsáveis pelo cuidado em saúde mental de crianças e adolescentes, regulamentados a partir da portaria n.º 336 de 2002 (47). Dialoga, dia a dia, com a rede assistencial, com a atenção básica, com instituições escolares e lares de abrigamento.

Para Couto, Duarte e Delgado (48) é essencial que uma rede intersetorial seja acionada quando se trata do cuidado à crianças e adolescentes, no entanto, não são incomuns, problemas na desarticulação destes equipamentos, problemas existentes uma vez que, sabidamente, não há uma base concreta e alinhada entre estes serviços e a rede (setorial e intersetorial) com relação ao cuidado e as medidas protetivas dispensados a

eles. Para os autores, é preciso construir uma parceria dialógica e próxima, transformando-os em parceiros que estejam em articulação setorial sendo respeitadas as diferenças regionais e próprias de cada coletivo.

Retornando especificamente ao que são as diretrizes do CAPS-IJ, destacamos a portaria n.º 336 e o documento “Saúde mental no SUS: Os Centros de Atenção Psicossocial” (49), onde se destacae que este equipamento preza pelo cuidado de crianças e adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente. Incluem-se nesta categoria os portadores de autismo, psicoses, neuroses graves e todos aqueles que, por sua condição psíquica, estão impossibilitados de manter ou estabelecer laços sociais minimamente saudáveis. Parte importante do trabalho desse serviço é, também, o cuidado à criança e ao adolescente vítima da violência urbana, por exemplo, internados em unidades da Fundação Casa, ou mesmo em uso abusivo de substâncias psicoativas lícitas e ilícitas. Também tem sido comum o pedido de internações compulsórias, a judicialização da vida, o complexo diálogo sobre a medicalização da infância e a reprodução do fracasso escolar como uma demanda direcionada à saúde. É neste cenário problemático e adensado pelos encontros de sucateamento disparado que encontramos portarias ministeriais como a portaria de n.º 3.588 (50). Na citada portaria explicita-se, inclusive, o retorno de Hospitais Psiquiátricos como “parceiros” de uma rede que já desejou substituí-los, inclusive.

Trazendo um pouco do que é a complexidade e o cotidiano dos CAPS-IJ preconiza-se como sendo da responsabilidade de seus trabalhadores (monitores, médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, pediatras, agentes de organização, vigias, terapeutas ocupacionais, pediatras, enfermeiros, técnicos de enfermagem, dentre outros) a realização de atendimento individual, atendimento grupal, atendimento familiar, visitas domiciliares, atividades de inserção social, oficinas terapêuticas, atividades socioculturais e esportivas, e atividades externas (49). Ao nosso modo de pensar, o cuidado em saúde, e portanto, a práxis destas grupalidades multidisciplinares, corrobora com Franco e Merhy (51) que consideram inerente a prática da saúde a existência de elementos subjetivos no encontro entre cotidiano e trabalhador.

Para Battistelli e Cruz (52), também alinhadas às considerações dos autores citados anteriormente, reconhecem a existência de um campo

micropolítico no qual está a produção do cuidado em saúde. Micropolítica que comporta, em nossa leitura, elementos advindos da criação do ECA que, como dirá Eduardo e Egly (53), opera uma importante mudança no campo social. Para os autores, a criação do ECA traz à infância e a adolescência a compreensão de que são estes sujeitos dotados de condição peculiar de desenvolvimento e, por isso, necessitam atenção prioritária e acesso garantido à saúde, alimentação, educação, lazer, cultura, esportes, profissionalização, dignidade, respeito e convívio social (28).

Embora seja irrevogável a essencialidade do ECA como instrumento de garantia, do ponto de vista legal, para a proteção à infância e à adolescência, alguns artigos se aproximam mais dos eixos desta pesquisa. Pinçando-os, é importante citar o artigo 7, por exemplo:

“A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência.” (28).

O artigo citado coloca em questão um importante analisador para nossa pesquisa uma vez que apresenta, como já citado, a proteção à vida e a saúde. Numa dada articulação, essencial inclusive, o ECA e o SUS dialogam de forma complementar e merecem destaque para podermos seguir um pouco mais a frente. Por ora, outro ponto presente no ECA e que, pari passu, alinha- se ao modo como estamos a compor esta pesquisa, se faz presente no artigo 04 e respectivamente, no artigo 16,

“Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Art. 16º O direito à liberdade compreende os seguintes aspectos:

I - ir, vir e estar nos logradouros públicos e espaços comunitários, ressalvadas as restrições legais; II - opinião e expressão;

III - crença e culto religioso;

IV - brincar, praticar esportes e divertir-se;

VI - participar da vida política, na forma da lei;

VII - buscar refúgio, auxílio e orientação.” (28, grifo nosso). Para Onocko-Campos (37) as intensões expressas no ECA, bem como a intenções embutidas em diversos outros equipamentos de cuidado e proteção como os CRAS (Centro de Referência em Assistência Social), conselhos tutelares, e UBS (Unidades Básicas de Saúde), são positivas e chamadas à realização de intervenções. No entanto, as equipes que agem no interior destas instituições, frequentemente, tecem uma leitura carregada de preconceitos com relação a essas famílias e esses sujeitos. Concomitantemente, realizam ações atropeladas, desconsideram os arranjos próprios estabelecidos por estes cidadãos.

Complementar a essa questão trazida pela referida autora, segundo Couto e Delgado (42), um grave problema na pauta da saúde mental infantojuvenil é justamente a questão dos recursos humanos. Na trilha do cotidiano dos CAPS-IJ, por exemplo, está presente a fragilidade dos vínculos empregatícios, a inclinação à terceirização dos contratações de trabalho vinculados à empresas de administração, os baixos salários, a frequente rotatividade das equipes e a ausência de espaços de supervisão clínico intitucional. Para os autores, a problemática colocada é, em grande parte, um resultante do modo tardio como a saúde mental infantojuvenil fora incluída à política pública de saúde mentalno Brasil.

Couto e Delgado (42) trazem dois grandes marcos históricos para pensar a atual configuração da política pública em saúde mental: um deles é a Convenção Internacional sobre os Direitos das Crianças realizado pela Organização das Nações Unidas (ONU) datado de 1987, e em seguida, o ECA. Tais movimentos, proporcionam, inclusive, mudanças legais a maneira como se compreende as juventudes. Se anteriormente falávamos “menores” em “situação irregular”, a nova discussão está orientada pela condição de “proteção integral” (42).

Ainda na reflexão sobre as marcas históricas que ajudam a contextualizar o cotidiano dos CAPS-IJ em seus desafios e perspectivas vividos por seus trabalhadores, Couto e Delgado (42) afirmam que fora justamente frente aos marcos apontados no parágrafo anterior que, junto a III Conferência

de Saúde Mental, datada de 2001, o Estado Brasileiro, toma para si a responsabilidade na condução do cuidado e do tratamento de crianças e adolescentes na saúde mental. Nota-se que, neste retrospecto histórico, há a presença de

“[...] intervenções de cunho assistencial, sob a chancela do poder público, incidisse sobre crianças e adolescentes com problemas mentais. Essas intervenções foram resultado, entretanto, de uma agenda política edificada não para cuidar do padecimento mental na infância e adolescência, mas para responder aos problemas da pobreza e do abandono, que eram considerados produtores de efeitos incapacitantes. A noção de incapacitação pela pobreza engendrou a montagem de políticas de assistência reparadoras e o desenvolvimento de práticas disciplinares e corretivas que supunham poder recuperar as mazelas da infância e adolescência pobres, compensar os danos e redirecionar os rumos para o desenvolvimento de cidadãos civilizados e produtivos.” (42). Na crista da efervescência democrática, situada nos anos 80, os elementos que delegavam à criança pobre a condição que as colocavam frente a práticas corretivas e reducionistas sofreram profundas mudanças (42).

“[...] a criança e o adolescente passam a ser sujeitos de direito; a doutrina jurídica, a da proteção integral; a concepção do Estado, a de um ente com função de proteção e bem-estar social; a proposta de intervenção, o cuidado em liberdade, de orientação psicossocial.” (42).

Sob os efeitos das mudanças anunciadas, apresenta-se, enfim, os elementos para a disposição psicossocial no cuidado à infância e a adolescência (42). Orientados pelas mudanças no campo jurídico – como já mencionado – e apoiados pelas mudanças advindas do campo social, faz-se presente, a portaria n.º 10.216 de 2001 (54). Portaria que é essencial para a consecussão da saúde mental brasileira, que cunha a perspectiva psicossocial e o cuidado em liberdade à saúde mental como política pública, e que, embora bastante jovem e tendo incluído a questão da saúde mental infantojuvenil tardiamente, deixa marcas significativas em seus pouco mais de 17 anos de História (42).

Neste campo de práticas que caminha já para sua segunda década, um imensurável números de problemas agregaram-se as nossas antigas

soluções. Não havendo outras saídas se não trabalhar com nossas próprias implicações como cientistas e trabalhadores, na intersecção desta pesquisa nos cabe trabalhar com o que produzimos na operação da prática cotidiana em serviços substitutivos. Prática esta que recebe colaborações generosas para alguns alertas, como este trazido por Almeida (34) que retrata, de modo assertivo, sobre o excesso protetivo preconizado por algumas interpretações sobre o ECA, e que podem delegar a criança a posição passiva e apartada da participação social, por exemplo.

Procurando algumas pistas sobre aspectos que se deve evitar na prática cotidiana em equipamentos que estão completamente envolvidos na prática psicossocial e, portanto, dispostos de modo oposto à prática de enclausuramento e ações de manicomialização de toda e qualquer expressão de vida, alguns autores encontrados para a continuidade deste capítulo apontam saídas semelhantes aquelas que pensávamos encontrar na construção desta pesquisa, uma delas, o brincar, é apresentada por Battistelli e Cruz (52). Mas, antes disso, um outro alerta que escolhemos apontar neste bloco, ainda que possamos soar paradoxais com o que produzimos até aqui. Trata-se de, aliado às considerações sobre o brincar – como trouxemos na pista anterior - e em diálogo com as políticas públicas apresentadas, aponta-se também, o risco dos “dispositivos disciplinares” (55).

Silveira (55) ensina, em uma perspectiva Foucaultiana, que, para além dos referidos dispositivos disciplinares, está, também, o que o autor nomeia como dispositivos de segurança. Para ele há a capacidade de gerir riscos e propor intervenções. Sendo necessário, portanto, o cálculo para pensar em como intervir frente aos fenômenos populacionais. Risco e controle eminente, portanto.

Para Foucault (1977 apud SILVEIRA (55)) é preciso desconstruir ambos os dispositivos – de segurança e disciplinares – através de uma reconstrução da história da governabilidade. Segundo Silveira, “trata-se de analisar toda uma nova ‘arte de governar’ o que envolveria não somente o exercício prático do governo, mas também as formas de pensar o governo, a razão (ou saber) que orienta as práticas.” (55).

Baseando-se em uma leitura Foucaltiana (FOUCAULT, 1977, apud (55)), espera-se que o corpo seja moldado, adestrado, inserido à toda ordem

de práticas que o tornem uma máquina eficaz. Corpo, inclusive, de crianças na escola, em instituições hospitalares, por exemplo. E por que não de crianças em um CAPS-IJ? E porque não de trabalhadores de CAPS-IJ dado o nosso nascimento como instituição hospitalar?

Longe de propor uma análise baseada no livro “Michel Foucault – O governo da infância”, entendemos que está em curso um risco iminente de sofrermos da captura cotidiana que nos torna semelhantes ao nosso maior temor – sermos semelhantes aos manicômios – o que seria facilmente possível, dada a instituição manicomial que nos funda e o sucateamento da rede substitutiva, cada vez mais presente, frente a situação política de nosso país, e ou mesmo a situação política do mundo em relação às crianças, dadas situações calamitantes como a situação enfrentada pela infância mexicana, e até mesmo brasileira, de separação de seus pais ao atravessar a fronteira dos Estados Unidos da América, ou ainda as crianças presentes em conflitos de guerra no Oriente Médio, ou até mesmo aqui, em nosso próprio país juntos aos “Sem Térrinhas”, por exemplo, situações que deixam aqui as marcas do lado latino da América, abaixo da linha do Equador.

Para finalizar este bloco, uma vez colocada os principais pontos do ECA e da Reforma em nossa pesquisa como linhas que compõem o emaranhado cotidiano de muitos trabalhadores alocados como produtos e produtores da assistência na saúde mental infantojuvenil brasileira, consideramos importante dizer que, sem saídas inventivas e criativas, audaciosas, cairemos todos no risco de sermos, como poderia sugerir o autor trazido a pouco, um pouco mais doces, adoçando corpos6 _{que resistem, cotidianamente, a condição subalterna}

que há muito já lhes fora a única escolha. De saída, e já de começo para o próximo ponto a ser apresentado, deixamos aqui uma importante contribuição que merece ser melhor aproveitada,

“[...] fica o convite para que possamos acolher um devir- criança-em-nós, como falam os autores citados, para que possamos extravasar nossas práticas e formas de cuidar da criança, adolescente e jovem em relação à saúde mental. Mesmo sendo um tanto utópicas, que possamos colocar mundos em um mundo permeado por sucateamento de políticas públicas, precarização de serviços, por excessos de

6 _{Sobre esta discussão indicamos a leitura imprescindível de Michel Foucault presente}

demandas, por falta de tempo e de profissionais. Que o brincar possa ser intervenção com/entre os sujeitos do trabalho, constituindo uma ética do cuidado.” (52).