Diabetes e exercício físico

A DT2 pode ser definida como uma desordem metabólica caracterizada por insuficiente secreção de insulina e secreção anormal de glucagon. De acordo com a Federação Internacional de Diabetes, a prevalência mundial estimada de diabetes foi de 382 milhões de pessoas em 2013 com uma projeção de 592 milhões de pessoas que sofrem de diabetes em 2030. Já se sabe bem a respeito dos benefícios da atividade e exercício físico e a sua melhora na homeostase da glicose, trazendo uma diminuição do quadro de obesidade e oferecendo um controle geral da glicemia em pacientes com DT2. A partir de 2013, recomenda-se que os pacientes com DT2 realizem pelo menos 150 minutos por semana de exercício aeróbio de intensidade moderada correspondente a 50-70% da frequência cardíaca máxima. Alguns estudos já apontam a importância da pratica regular do exercício moderado a intenso para aumentar a sensibilidade à insulina de pessoas com DT2, pesquisas moleculares e metabólicas apontaram ligações fisiológicas importantes entre os benefícios relacionados à saúde da atividade física e do DT2. Embora já se saiba que o exercício físico representa um papel importante no tratamento do DT2, as estratégias existentes enfrentam enormes desafios, incluindo a falta de adesão, motivação e tempo para seguir estas diretrizes. (MADSEN et al. 2015).

No tratamento da diabetes o exercício físico é um grande aliado no controle dos níveis glicêmicos e comorbidadades como a dislipidemia, reduz o risco cardiovascular e hipertensão. Caracterizam-se normais indivíduos com níveis glicêmicos menores que 100mg/dl, sendo índices maiores ou iguais a 126mg/ considerados diabéticos. O teste pode ser laboratorial ou em aparelhos portáteis através de uma amostra sanguínea. A obesidade pode ser mensurada pelo IMC (índice de massa corporal) pela relação Massa corporal dividida pela altura, ou pelo protocolo de dobras cutâneas. (OLIVEIRA &

VENCIO. 2014).

Antes de iniciar o programa de exercícios, deve-se pensar em uma avaliação minuciosa e detalhada a partir do diagnóstico de cada indivíduo para a devida prescrição.

Esta avaliação criteriosa deve seguir os princípios e padrões da individualidade biológica, levando em consideração as possíveis complicações micro e macro vasculares que variam de acordo com cada paciente e que podem ser ainda mais agravadas pelo

17

programa de exercício proposto, buscando a partir daí diretrizes que possam minimizar os riscos para o diabético. (ACSM, 2013).

Durante o exercício o consumo médio de oxigênio pode vir a aumentar em até vinte vezes dependendo da atividade, e chega a ser ainda maior nos grupamentos musculares em atividades. Em resposta ao estimulo, o musculo aumenta bruscamente o consumo de suas reservas energéticas de triglicerídeos e glicogênios para suprir esta demanda aumentada devido ao estimulo. O glicogênio e triglicerídeos armazenados no musculo são quebrados e liberados na corrente sanguínea para preservar as funções do sistema nervoso central. Por isto os níveis de fisiológicos de glicose sanguínea devem ser preservados ao máximo durante o exercício para evitar o suprimento do SNC devido a uma hipoglicemia, o que não é comum em indivíduos que não sofrem de diabetes.

Estes ajustes que buscam a manutenção do nível ótimo de glicose durante o exercício físico são em grande parte mediados por hormônios que controlam o ciclo insulina x glucagon. A redução da concentração de insulina no plasma e a presença de glucagon são necessárias para que haja um aumento de produção de glicose hepática durante o exercício. Já em exercícios de maior duração nota-se o aumento das catecolaminas e glucagon. Estas respostas hormonais são diferentes em pacientes com DT1 devido à falta ou pouca produção de insulina. Sendo assim, insulinodependentes submetidos a uma condição baixa de insulina pela má administração podem ter uma liberação excessiva de glucagon durante o exercício levando a uma hiperglicemia, podendo desencadear uma cetoacidose diabética. Contrário a isso, uma alta concentração de insulina por via exógena no ambiente sanguíneo pode dificultar o transporte de glicose e outros substratos que são induzidos pelo exercício, causando uma hipoglicemia. Este conceito também pode ser aplicado em DT2 em tratamento com insulina ou sulfoniluréias;

entretanto, não é comum casos de hipoglicemia durante o exercício em casos de DT2.

Sem dúvidas este grupo é beneficiado com o aumento da sensibilidade à insulina, que auxilia na redução na glicemia. (ACSM, 1990).

Pode ser observado após uma sessão de exercício fisco a redução da glicemia capilar, que pode ser explicada devido ao aumento da permeabilidade à glicose nas fibras musculares ativas, mesmo com a ausência ou deficiência da ação da insulina. Desta forma, o exercício físico regular causa um aumento da captação e do metabolismo da

18

glicose no músculo, também melhora a síntese e transporte de Glut-4, transportadores de glicose no tecido adiposo, músculo esquelético e músculo cardíaco. (ACSM, 2012).

Cambri et al, avaliou a glicemia capilar pré e pós sessão de exercícios físicos e verificou uma diminuição da mesma nos indivíduos diabéticos em 78,0% das sessões analisadas, sofrendo variações de 0,4 até 62,5% em relação à glicemia pré-exercício.

Também foi constatado, que há uma redução média da glicemia após as sessões de exercícios físicos, que foi de 18,0% (p<0,05).

Volpato e Zaboti realizaram um estudo onde o exercício foi realizado de maneira contínua, e os níveis de glicose chegaram a diminuir cerca de 50% do seu valor inicial.

Durante o exercício, o transporte de glicose na célula muscular (GLUT 4) aumenta, assim como a sensibilidade da célula à ação da insulina. Isso se deve ao aumento do aporte sanguíneo, um importante fator regulador que permite a disponibilidade desse substrato à musculatura. A glicose entra na musculatura através da difusão facilitada através dos GLUTs sendo mediado pela insulina e o exercício. O aumento de transportadores de glicose para o citoplasma celular pode ou não ser dependente de insulina. Podendo também haver translocação de GLUT4 para a membrana muscular durante o exercício mesmo em ausência de insulina.

Em indivíduos saudáveis, a ligação da insulina ao seu receptor na membrana plasmática faz com que ocorra a auto fosforilação dos resíduos de tirosina do receptor, fosforilação dos substratos do receptor de insulina IRS1 e IRS2 e ativação do fosfatidil inositol 3-quinase. Isso faz com que ocorra a translocação do Glut-4 para o interior da célula. Quando há pratica de exercícios, os mecanismos moleculares envolvidos na translocação dos transportadores de glicose, independentemente da ação da insulina, não são imediatos, porém, não ocorre fosforilação dos receptores nem ativação da PI 3-quinase (OLIVEIRA & VENCIO. 2014).

Evidências parecem indicar que um mediador do processo de translocação é o cálcio, pois este inicia ou facilita a ativação de moléculas sinalizadoras que leva aos efeitos imediatos e prolongados do exercício sobre o transporte de glicose no músculo.

A insulina, assim como o exercício, tem efeito hipoglicemiante com melhora na captação de glicose, porém durante o exercício ocorre entrada de glicose na célula independente

19

da ação da insulina. A liberação do cálcio pelo retículo sarcoplasmático durante a contração desencadeia a cascata de sinalização para a translocação dos transportadores de glicose (Glut 4) presentes nas células musculares, ocorrendo assim a entrada de glicose na célula ocasionando o efeito hipoglicemiante. Com indivíduos diabéticos 1 e 2, durante o exercício, a captação de glicose aumenta de forma semelhante à indivíduos saudáveis. A hipoglicemia induzida pelo exercício pode ocorrer durante, após ou depois de algumas horas. Em indivíduos não diabéticos, durante o exercício, ocorre redução da concentração de insulina no plasma evitando a hipoglicemia. (MADSEN et al. 2015).

Em indivíduos diabéticos, essa redução não ocorre e, além disso, o exercício aumenta os efeitos da insulina ministrada ocorrendo queda da produção de glicose pelo fígado aumentando consequentemente o uso de glicose pelos músculos em atividade e essa dessincronização leva à hipoglicemia. Pode-se observar também, tendência ao aumento da glicemia após cessar o exercício. Este estudo utilizou protocolo semelhante ao de um estudo prévio por nosso grupo envolvendo indivíduos diabéticos. (MADSEN et al. 2015).

Os efeitos do exercício sobre a homeostase glicêmica envolvem mecanismos a curto e longo prazo. Os estudos dos efeitos em longo prazo têm evidenciado benefícios no controle e prevenção do diabetes. Os efeitos em curto prazo parecem ser mais evidentes em indivíduos não diabéticos. Fato que corrobora com os resultados encontrados no presente estudo, quando foi realizada a análise entre os grupos, com redução significativa da glicemia durante o exercício apenas do grupo controle.

(NATHAN; DELAHANTY.2014).

3.3.1 Diretrizes para a prescrição do exercício físico para diabéticos.

Preparar o indivíduo para um programa que não oferece riscos e que seja agradável é tão importante quanto o exercício em si. Um indivíduo mais jovem pode participar da maioria das atividades, já os de meia e terceira idade precisam de um programam um pouco mais seleto para evitar lesões mais graves. Deve se levar em consideração todo o processo de envelhecimento que acarreta uma série de

20

comorbidades como, por exemplo, a perca da densidade mineral óssea, fibras musculares, enfraquecimento de ligamentos e articulações, tudo isso associado à diabetes acelera o processo degenerativo. Neste caso o indivíduo precisa ser estimulado a ser fisicamente ativo e examinado corretamente de acordo com os problemas relatados acima (ACSM, 2014).

Uma boa prescrição para diabéticos ou até mesmo não diabéticos, deve-se prever o tempo adequado para aquecimento e volta à calma. O aquecimento pode levar em média de dez minutos a cinco minutos, com uma atividade aeróbica ou articular especifico de baixa intensidade, servindo para preparar além de os grupamentos musculares que serão utilizados, melhorar a irrigação muscular, o aumento da ventilação e consequente respiração melhorando a troca gasosa durante o exercício, tendo assim uma melhor resposta na progressão da atividade e evitando lesões. Após o aquecimento é indicada uma sessão de alongamento muscular de aproximadamente dez minutos, enfatizando principalmente os músculos que serão utilizados no exercício em questão. Em após realizar a atividade principal deve se prever um resfriamento. Este momento deve durar de dez a quinze minutos com o objetivo de abaixar a frequência cardíaca aos níveis de pré-exercício. (ACSM, 2014).

Alguns fatores são importantes e específicos para os diabéticos. Deve-se recomendar o exercício físico; porém algumas medidas de precaução são de extrema importância para a prevenção lesões no ambiente ao qual o indivíduo será exposto, o cuidado deve ser redobrado para os pés. A adoção de sapatos com solas de silicone, sistemas de amortecimento, meias de algodão ou poliéster para a prevenção de bolhas, manter os pés sempre secos buscando reduzir ao máximo traumas nos pés. Deve-se pensar no tipo de calçado adequado para cada um, principalmente em diabéticos com neuropatia periférica. Verificar antes e depois do programa de exercício proposto se há bolhas, ou outras lesões provenientes ou não da atividade realizada. É importante que o indivíduo tenha uma etiqueta em algum local visível que o identifique como diabético. É importante salientar uma boa hidratação já pensando nos impactos da desidratação sobre a glicemia e funções cardíacas, principalmente durante exercícios no calor. É recomendada a hidratação antes (aproximadamente 500ml de agua duas horas antes do exercício). Durante o exercício fazer a ingestão de liquido mesmo sem sentir sede para

21

compensar a perca pelo suor. Também evitar situações de extremo calor ou frio. (ACSM, 2010).