Diabetes Gestational

-» Peso no parto

Grupo 1

Neste grupo, verificou-se uma média de peso, da grávida, no parto de 70.5 ±

7.5 Kg, sendo o peso mínimo de 61.2 Kg e peso máximo de 86.5 Kg.

Grupo 2

A média de peso no parto encontrada neste grupo foi de 83.7 ±16.1 Kg, valor compreendido entre um mínimo de 52.9 Kg e um máximo de 140.4 Kg.

Em relação a este parâmetro foram encontradas diferenças estatisticamente

significativas entre os dois grupos ( p=0.001).

-> Variação de peso entre o prévio à gravidez e o peso no parto

Grupo 1

Neste grupo verificou-se que esta variação se encontrava compreendida entre um valor mínimo de 8.0 Kg e um valor máximo de 16.0 Kg, sendo a média

da variação de 10.7 ± 2.8 Kg.

Grupo 2

Neste grupo foi encontrada uma média de variação de peso de 12.1 ± 4.0

Kg, sendo a variação mínima de 5.4 Kg e a variação máxima de 18.9 Kg.

Em relação a este parâmetro, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.299).

-> Variação de peso entre a 1a consulta e o parto

Grupo 1

A média de variação de peso entre a 1a consulta e o parto foi de 6.0 ± 1.5 Kg, sendo o valor mínimo de 3.9 Kg e o valor máximo de 9.1 Kg.

Grupo 2

Neste grupo a variação média encontrada foi de 1.0 Kg, valor compreendido entre um mínimo de 6.3 Kg negativos e um máximo de 7.0 Kg.

Como seria de esperar, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os dois grupos, na variação de peso entre a primeira consulta e o parto (p<0.0001) pois o tempo entre a primeira consulta e o parto foi muito maior no grupo 1 do que no grupo 2.

-> Sexo do recém-nascido Grupo 1

Quanto ao sexo, verificou-se que a maioria eram do sexo masculino (70%) e 30 % dos RN eram do sexo feminino.

Grupo 2

Tal como no grupo anterior, a maioria dos RN deste grupo eram do sexo masculino (58.3%) e 41.7% eram do sexo feminino.

-> Peso do recém-nascido Grupo 1

A média do peso dos RN deste grupo foi de 3008.0 ± 917.2 g, sendo o valor mínimo de 830 g e o valor máximo de 4300 g.

30 Diabetes Gestational

Grupo 2

Neste grupo, a média encontrada para o peso dos RN foi de 3339.2 ± 460.2

g, estando este valor compreendido entre um mínimo de 1840 e um máximo de

4280 g.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os

dois grupos, em relação ao peso do bebé (p=0.295).

-^ Correlação entre o peso do RN e o peso prévio à gravidez da mãe Foi feita uma comparação entre as variáveis do peso de RN e o peso prévio à gravidez da mãe, através do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson entre pares de variáveis, para o total da amostra. Foi encontrado um coeficiente com significado estatístico entre o peso do recém-nascido e o peso prévio à gravidez da mãe (p=0.030), isto é, quanto mais elevado era o peso prévio à gravidez da mãe, mais elevado foi o peso à nascença do RN, na nossa amostra.

-> Correlação entre o peso do RN e o IMC inicial da grávida

Através da correlação feita entre o peso do RN e o IMC da grávida, para o total da amostra, não foi encontrado significado estatístico no coeficiente entre estas duas variáveis (p=0.248).

-> Correlação entre o peso do RN e o peso da mãe no parto

Foi feita uma correlação entre o peso do RN e o peso da grávida no parto, através da qual foi encontrado um coeficiente com significado estatístico (p=0.010), isto mostra que, para a nossa amostra, quanto mais elevado o peso da grávida no parto mais elevado foi o peso do RN.

-> Correlação entre o peso do RN e a evolução do peso da grávida

desde do início da gestação até ao final

Quando feita a correlação entre estas duas variáveis para o total da amostra, não foi encontrado significado estatístico neste coeficiente (p=0.076). Quando foi feita a correlação entre estas duas variáveis, para os dois grupos separadamente (grupo 1 e grupo 2), foi encontrado um coeficiente com significado estatístico, no grupo 2, entre o peso do RN e a evolução do peso da grávida ao longo de toda a sua gravidez (p=0.028), o que mostra que, para a nossa amostra, quanto maior foi o aumento de peso da grávida desde do início da sua gestação até ao fim desta, maior foi o peso do RN.

-> Correlação entre o peso do RN e o valor da HbA1c

Foi feita uma correlação entre o peso do RN e o valor da HbA1c da mãe, para o total da amostra, mas o seu coeficiente não atingiu significado estatístico (p=0.364).

-> Correlação entre o controlo glicémico da grávida, ao longo da sua

gestação, em cada uma das refeições, e o peso do RN

Foi calculada a correlação entre o controlo metabólico da grávida em cada uma das refeições, para o total da amostra, e o peso do RN. Esta correlação foi negativa, o que mostrou, para a nossa amostra não haver qualquer relação entre o controlo glicémico das grávidas e o peso dos RN.

32 Diabetes Gestacional

-> índice de Apgar Grupo 1

Neste grupo, no que se refere ao índice de Apgar, verificou-se a existência de apenas 1 RN com pontuação intermédia de Apgar (de 4 a 6). Os restantes 9 apresentavam uma pontuação de Apgar dentro dos limites normais (de 7 a 10). Não existiam RN com pontuação baixa (de 0 a 3).

Grupo 2

Neste grupo verificou-se a existência de 2 RN com pontuação intermédia de Apgar (de 4 a 6), os restantes 34 RN apresentavam uma pontuação normal (de 7 a 10), também não foi encontrado nenhum RN com pontuação baixa.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (p=0.537).

-> Macrossomia do RN

Um dos factores mais importantes a avaliar nos RN das mães que tiveram DG é a macrossomia. Verificaram-se, no total da nossa amostra a existência de 4 casos de macrossomia fetal, dos quais 1 dos RN era descendente de uma grávida do grupo 1 e os restantes 3 de grávidas do grupo 2.

-> Outras morbilidades do RN

No total da amostra verificou-se a existência de 2 RN com distocia dos ombros, dos quais 1 apresentava esta morbilidade juntamente com macrossomia. Estes 2 RN eram descendentes de grávidas do grupo 1.

Não se encontrou registo de outras morbilidades associadas à diabetes gestacional.

Estudo de um grupo de grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HGSA)

DISCUSSÃO

Na amostra deste trabalho foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, em relação à idade, entre os dois grupos estudados (p<0.05). O grupo 1, cujo diagnóstico da DG foi feito no 1o ou 2o trimestre de gestação, apresentava uma média de idades de 36.4 ± 3.4 anos enquanto que as grávidas pertencentes ao grupo 2, cujo diagnóstico da DG foi feito no 3o trimestre de gestação, apresentavam uma média de idades de 32.9 ± 5 anos. O grupo 1 apresentava uma média de idades significativamente superior ao grupo 2, valor este já considerado factor de risco para a DG (idade > 35 anos) (?). No total da amostra verificou-se que 37.5% das grávidas apresentavam idade considerada de risco, idade > 35 anos. Os resultados da nossa amostra mostraram que quanto mais elevada a idade das grávidas, mais precocemente foi diagnosticada a DG, o que é comprovado pelas referências bibliográficas que dizem que a DG é tipicamente uma doença de uma gestação tardia, esta possibilidade é particularmente maior se a hiperglicemia é detectada no 1o trimestre (334). A prevalência de DG e a sua recorrência em gestações subsequentes aumenta com a idade (6>. Um outro estudo realizado na Maternidade Júlio Dinis revelou uma média de idades de 32.7 anos (16>.

A prevalência da obesidade está a aumentar cada vez mais nos países desenvolvidos, tornando o excesso de peso (IMC > 25) prévio à gravidez como um dos maiores factores de risco para a DG, este risco é ainda maior em grávidas com obesidade (IMC > 30) prévia à gravidez (1718>. Está comprovado que o excesso de peso aumenta o risco de intolerância à glicose nas mulheres grávidas

34 Diabetes Gestacional

(18,34) Nas mulheres apenas com excesso ponderal, a incidência de DG é 1.8 a 6.5 vezes maior do que em mulheres normoponderais. Por sua vez em mulheres obesas esta incidência é 1.4 a 20 vezes maior do que em mulheres com peso adequado à sua altura (18>.

Na nossa amostra, o peso prévio à gravidez encontrado nas grávidas do grupo 1 era estatisticamente inferior ao encontrado nas grávidas do grupo 2 (p<0.05), sendo o valor médio de 59.8 ± 7.2 Kg para o grupo 1, enquanto que para o grupo 2 a média encontrada foi de 71.6 ± 15.8 Kg.

O despiste da DG deve ser realizado precocemente para o permitir um tratamento eficiente. No entanto, em mulheres obesas, um teste negativo às 24 semanas de gestação não põe de parte a possibilidade da DG se desenvolver mais tardiamente. Assim, é sugerido por alguns estudos, que sejam feitos mais testes ao longo da gestação deste grupo de alto risco (nomeadamente o controlo das glicemias em jejum e pós-prandiais) além do teste da PTGO realizado entre as 24 e as 28 semanas (18>.

Alguns estudos têm demostrado que a estatura poderá ser considerada um factor de risco para a DG. Jang et ai demonstraram uma elevada prevalência de DG num grupo de mulheres com baixa estatura (< 157cm), num outro estudo com 2772 grávidas gregas Anastasiou et ai mostraram que a baixa estatura das mulheres estava associada com uma maior intolerância à glicose, outro estudo realizado na China que tinha como objectivos investigar a prevalência de DG e os seus factores de risco nesta população, demonstrou também um aumento do risco para a DG em mulheres com baixa estatura (<159cm) <19). Nesta revisão, o grupo 1 apresentava, curiosamente, uma média para a estatura de 1.56 ± 0.05 m (valor considerado como baixa estatura nos estudos referidos anteriormente) e o

Estudo de um grupo de grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HGSA)

encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos.

Em relação ao IMC prévio à gravidez apresentado pela nossa amostra, tal como aconteceu para o peso prévio à gravidez, o grupo 2 apresentava um IMC significativamente superior ao apresentado pelo grupo 1 (p<0.05). Assim as grávidas do grupo 1 apresentavam um IMC médio de 24.6 ± 2.6 Kg/m2, o que mostra que em média estas grávidas se apresentavam normoponderais, enquanto que no grupo 2 as grávidas apresentavam, em média, excesso ponderal, com um IMC médio de 27.7 ± 5.3 Kg. A maioria das grávidas do grupo 1 apresentavam um IMC normal (63.6%) enquanto que no grupo 2 cerca de 35.1% apresentavam IMC normal mas outros 35.1% apresentavam IMC muito elevado. No estudo realizado na Maternidade Júlio Dinis o IMC médio encontrado foi de 27.33 Kg/m2 <16>.

Tal como já foi referido anteriormente, as mulheres obesas (IMC>30)

apresentam uma maior incidência de DG <18>.

Está comprovado que o IMC materno prévio à gravidez, assim como o controlo glicémico durante a gestação, tem grande influência na variação de peso do RN O).

Em relação ao peso da grávida na 1a consulta, o grupo 1 apresentava um peso médio de 64.5 ± 6.8 Kg e o grupo 2 apresentava uma média de peso de 82.7 ±16.1 Kg. O grupo 1 apresentou uma variação média de peso desde o início da gravidez até à 1a consulta um pouco elevado em relação ao que seria

recomendado, assim considerando que o grupo 1 apresentava uma média de 15 semanas de gestação na 1a consulta, e estas grávidas apresentavam-se, em média, normoponderais, deveriam ter, segundo as recomendações, uma evolução

36 Diabetes Gestacional

de peso de cerca de 2.9 Kg (2°) aquando da 1a consulta e o valor encontrado na nossa amostra foi de 4.7 ± 3.2 Kg.

Com o grupo 2 verificou-se um resultado semelhante, estas grávidas apresentavam, em média, uma evolução de peso superior ao recomendado. Estando estas grávidas, na 1a consulta, com uma média de 32.2 semanas de gestação e apresentando, em média, um excesso ponderal, o valor recomendado para o ganho ponderal seria de cerca de 6.9 Kg (20> (Anexos) tendo sido verificada uma média de evolução de peso de 11.0 ± 4.4 Kg. Daqui podemos concluir que, em média, toda a nossa amostra apresentava um excesso de ganho ponderal aquando da 1a consulta. As recomendações para o ganho ponderal durante a gestação encontram-se em anexo (Anexos) Segundo as publicações em 1990 do "Institute of Medicine (IOM) of the National Academy of the Sciences", que reexaminou a nutrição materna, está confirmada uma forte associação entre o ganho ponderal da grávida e o peso do RN, daí que tenham surgido as recomendações com intervalos de ganho ponderal segundo o IMC (Anexoõ) (21,20) _ Estudos têm mostrado que o ganho ponderal segundo as recomendações do IOM estão associadas com os melhores resultados tanto para a mãe como

para o bebé (21). O excesso de ganho ponderal durante a gestação está relacionado não só com o peso do RN mas também com o tipo de parto e o estado ponderal da grávida após o parto <2°).

Dada a elevada frequência de obesidade nas grávidas com DG, o plano alimentar prescrito é geralmente hipocalórico sem que daí advenha cetose materna (7). Um plano alimentar ideal é aquele que fornece as necessidades calóricas e nutritivas para sustentar a gestação, mas que não cause

Estudo de um grupo de grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HGSA)

ponderal ideal (2315).

Tem sido demonstrado que para grávidas obesas (IMC > 30) com DG, uma restrição calórica de 30-33% (uma ingestão diária de cerca de 1800 Kcal) reduz a hiperglicemia e os triglicerídeos plasmáticos, sem aumentar a cetonúria (2.3.22).

Foi realizado um estudo, por Magee et ai, que tinha como objectivo avaliar o efeito de uma dieta severamente restritiva a nível calórico como tratamento para mulheres obesas com DG. Neste estudo foram, então, comparados os efeitos de dietas de 2400 Kcal/dia com os de dietas de 1200 Kcal/dia (restrição calórica de 50%). Depois de 6 semanas da aplicação das dietas, os 2 grupos diferiam significativamente nos níveis glicémicos e nos níveis insulínicos em jejum, mas os níveis glicémicos em jejum e as mudanças dos níveis glicémicos pós-prandiais não eram significativamente diferentes. Após uma semana da aplicação da dieta restritiva de 1200 Kcal /dia, a cetonúria aumentou e os investigadores concluíram que esta dieta teria um impacto negativo no bem-estar fetal e a sua prescrição não era, por isso, recomendada. De seguida prosseguiram a um estudo da prescrição de uma dieta restritiva de 33%. Com esta dieta a cetonúria não aumentou (15). Este e outros estudos mostram que grandes restrições energéticas têm sido propostas para o tratamento de grávidas obesas com DG, mas com grande risco de excessiva cetogénese (15,18,23) As dietas moderadamente restritivas (30-33%) poderão ser usadas para a prevenção da macrossomia <3>.

Na nossa amostra, verificou-se que não surgiram diferenças estatisticamente significativas nas recomendações energéticas entre os dois grupos estudados (p>0.05). A média das recomendações energéticas para o grupo 1 foi de 1988 ± 95.4 Kcal e para o grupo 2 foi de 1926.1 ± 137.9 Kcal. No

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total da amostra o plano alimentar mais frequentemente prescrito foi de 1800 kcal (33.3%).

A insulina é a terapêutica farmacológica que melhor tem demonstrado reduzir a morbilidade fetal quando efectuada juntamente com terapêutica nutricional (2). O início da terapêutica insulínica é recomendado se, após 1 a 2 semanas de terapêutica nutricional e actividade física, os valores de glicemia plasmática forem por mais que uma vez, em jejum > 90 mg/dl e/ou pós-prandial (1h após as refeições) > 120 mg/dl, a fim de prevenir a macrossomia fetal (2,3,7,12,15) um valor isolado de glicemia fora de normal poderá ser atribuído a falta de cumprimento do plano alimentar, no entanto, 2 ou mais valores anormais durante 1 a 2 semanas já predispõem para o início da insulinoterapia (3).

Vários estudos têm demonstrado que quando o pico do nível glicémico pós- prandial está dentro de limites normais (< 120 mg/dl), o risco de macrossomia torna-se semelhante ao da população em geral (524>. As estratégias para manter os níveis glicémicos dentro de parâmetros normais incluem um plano alimentar adequado, prática de exercício físico e início da terapêutica insulínica quando os valores glicémicos se encontram fora da normalidade (5).

Na nossa amostra, em relação ao grupo 1 verificou-se que 50% das grávidas receberam apenas terapêutica nutricional e as outras 50% receberam terapêutica nutricional e insulínica. Das grávidas pertencentes ao grupo 2, a maioria (83.3%) recebeu tratamento apenas através da prescrição de plano alimentar e as restantes (16.7%) receberam terapêutica nutricional e insulínica. No estudo realizado na Maternidade Júlio Dinis, em 49% das grávidas a conduta terapêutica necessária foi a dieta e o exercício físico e em 5 1 % das grávidas houve necessidade de introdução de insulina <16).

Estudo de um grupo de grávidas com diabetes gestacional seguidas numa consulta multidisciplinar de diabetes e gravidez (HGSA)

verificou-se que apenas 1 grávida tinha este valor fora do intervalo da normalidade (3.9-5.7%). A medição de HbA1c na altura do diagnóstico pode ser vantajosa por duas razões: se o seu valor estiver dentro do intervalo da normalidade, serve como garantia à grávida que a DG foi diagnosticada em tempo apropriado; se o seu valor estiver elevado, poderá ser indicativo de presença de diabetes desde o início, ou mesmo antes de engravidar <25>.

A hiperglicemia materna aumenta o risco de macrossomia, de trauma no parto e de hipoglicemia neonatal (312). Este risco de macrossomia aumenta quando aumentam os níveis glicémicos pós-prandiais (5). Para prevenir destes riscos, torna-se muito importante o auto-controlo glicémico diário feito pela grávida (5). Está claramente estabelecido que um bom controlo glicémico, com valores dentro dos intervalos de normalidade, é um dos métodos principais para a prevenção de macrossomia (5,12,33). Tem sido demonstrado que uma DG não tratada resulta num aumento da incidência de macrossomia e síndrome de dificuldade respiratória <12).

A autovigilância glicémica assume um papel fundamental, para avaliar as necessidades de insulina e, ainda, para os ajustes de terapêutica insulínica quando prescrita (7).

Na nossa amostra, para as grávidas que realizaram auto-controlo glicémico, encontramos, em média, um bom controlo glicémico, estando a média de cada um dos grupos, para cada uma das refeições, dentro dos valores do intervalo da normalidade, tal como era objectivo dos profissionais de saúde presentes naquela consulta multidisciplinar.

40 Diabetes Gestacional

Quanto aos testes realizados para o rastreio e diagnóstico de DG, no total da nossa amostra, verificou-se que os 32.6% das grávidas que apresentavam valores de glicemia em jejum, nenhum se encontrava com valores anormais (>126mg/dl) o que mostra que o seu diagnóstico não foi feito através deste teste. Quanto á prova de rastreio (O'Sullivan), verificou-se que 6.5% do total da amostra não realizou este teste, provavelmente porque a DG terá sido diagnosticada para um valor de glicemia ao acaso >200 mg/dl.

Em relação à PTGO, verificou-se que em ambos os grupos estudados, a confirmação do diagnóstico de DG foi efectuada com o mínimo de valores alterados de PTGO (apenas 2), verificando-se este resultado em 66.7% das grávidas do grupo 1 e 71.4% do grupo 2.

No que se refere aos factores de risco para a DG, verificou-se que a maioria das grávidas do grupo 1 (60%) apresentaram 2 factores de risco e no grupo 2 a maioria apresentava 1 factor de risco para a DG (41.7%).

No grupo 2 da nossa amostra verificou-se que 16.7% das grávidas não apresentaram nenhum factor de risco. Embora seja baixo o risco de DG em mulheres sem nenhum factor de risco, a prevalência ainda é bastante considerável para que se continue a realizar o rastreio nestas mulheres, ainda

mais porque o risco de macrossomia e distocia dos ombros é igual em mulheres com DG com ou sem factores de risco (26>. Foi realizado um estudo em 1994, com o objectivo de determinar se as diabéticas gestacionais com factores de risco para a DG tinham pior tolerância à glicose e mais morbilidades fetais que as grávidas sem factores de risco. Este estudo revelou que se fossem aplicadas os factores de selecção para a detecção da DG (fazer o teste apenas em grávidas com idade >29 anos ou grávidas que tivessem algum factor de risco) cerca de 40% das DG

morbilidades fetais são semelhantes para grávidas com DG com ou sem factores de risco (26). Este estudo demostra que o rastreio para a DG deve continuar a ser

realizado a todas as grávidas mesmo aquelas que não tenham factores de risco. Um outro estudo realizado com mulheres chinesas demonstrou que da aplicação dos critérios de selecção da ADA, seriam excluídas 24% das mulheres daquela amostra, das quais 12% confirmaram o diagnóstico de DG pelos critérios da WHO. Este estudo demonstrou que, nesta população, mulheres jovens e magras não se encontravam imunes de desenvolver DG, assim concluíram que se os critérios de selecção são considerados nesta população, então diferentes idades,