Há fortes evidências científicas (80)(1)(81)(82)(83)(84)(85)(86)(87) de que a diabetes é um fator de risco para a gengivite e para a periodontite e que o nível de controlo glicémico (88)(89) é determinante nesta inter- relação (Fig.4). Embora alguns estudos não tenham encontrado uma associação significativa entre a diabetes e a inflamação gengival, em muitos outros, a prevalência e a severidade da gengivite foram maior nos doentes diabéticos quando comparados a doentes não diabéticos (90)(91)(92) com um biofilme dentário semelhante havendo evidências que a presença da diabetes pode aumentar até três vezes o risco à DP (14).
Figura 5: controlo da diabetes mellitus e progressão da DP
Complicações da diabetes
Controlo metabólico deficiente Progressão da
70 Atualmente, o tabaco e a diabetes são os fatores de risco com maiores evidências de causalidade com a periodontite cónica e, portanto, devem ser abordados com estratégias preventivas (93).
Nelson et al. (1990) após análise epidemiológica em índios Pima observaram que o diabetes é um fator de risco para a doença periodontal, após análise da presença de diabetes e doença periodontal na população, perda de inserção e tolerância à glicose (90).
Segundo Mealey (1999), os pacientes diabéticos descompensados têm um maior risco de desenvolver periodontite quando comparados a diabéticos bem controlados e não diabéticos (94). Em 1996, Novaes Junior et al. já tinham avaliado a DP e o nível de controlo diabético em pacientes diabéticos tipo II. Os autores verificaram diferenças significativas na profundidade de sondagem e o nível de inserção periodontal entre o grupo de pacientes diabéticos descompensados e o grupo de pacientes não diabéticos sugerindo, assim, que o nível de controlo metabólico da diabetes contribui para a evolução e a severidade da DP (95).
Numa meta-análise realizada por Khader, verificou-se que os pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência, maior progressão e severidade da doença periodontal comparativamente aos não diabéticos. Mesmo os indivíduos com um bom controlo da glicemia continuam a evidenciar uma situação de DP, o que sugere que nalguns pacientes a diabetes induz alterações metabólicas que vão causar uma diminuição na resposta do hospedeiro à destruição tecidular e que estas alterações não são apenas reversíveis com o controlo glicémico, estando também associadas à suscetibilidade individual e à presença de dislipidemia presente essencialmente em pacientes com DM tipo II (96).
Na DM a condição de hiperglicemia é na maioria das vezes acompanhada por uma condição de dislipidemia. A dislipidemia é caracterizada por por grandes elevações de LDL, triglicéridos e ácidos
71 gordos polinsaturados ómega-6, devido a uma desregulação do metabolismo dos lípidos por deficiência de insulina (39).
Na periodontite, a exposição crónica de microorganismos gram- e as suas endotoxinas tem o potencial não só de invadir o tecido conjuntivo e o endotélio vascular associado ao periodonto mas também podem ser encontrados na circulação sistémica, associados a placas de ateroma e neste sentido suscitar uma resposta imunitária sistémica e não apenas local. Estas alterações sistémicas levam a alterações no mecanismo dos lípidos e consequente dislipidemia (75).
Estudos com pacientes DM com doença periodontal mostraram uma grande inflamação gengival associada ao aumento de citocinas pró- inflamatórias e TG, independentemente do controlo metabólico. Apesar da resolução do estado de hiperglicemia resultar uma melhoria no metabolismo dos lípidos e consequente resolução da dislipidemia na DM tipo 1, a dislipidemia normalmente persiste na DM tipo 2 apesar do controlo glicémico (97).
O controlo glicémico da diabetes pode influenciar no resultado do tratamento da doença periodontal. Westfelt et al. (1996) e Christgau et
al. (1998) realizaram um estudo longitudinal, no qual 20 pacientes
diabéticos moderadamente controlados e 20 não diabéticos foram submetidos a alguns tratamentos como o RAR, cirurgias e retalho de Widman modificado e terapia de suporte. Após 5 anos, os dois grupos de pacientes demonstraram condições periodontais similares. Embora os doentes diabéticos possam apresentar uma melhoria nos parâmetros clínicos periodontais imediatamente após o tratamento da DP, aqueles que apresentam um mau controlo glicémico apresentam recidivas (98)(99).
O aumento da concentração da glicose na saliva nos diabéticos também pode ser um fator importante para o desenvolvimento da DP, já que esse aumento resulta em substrato bacteriano adicional e formação de placa (10).
72 A base bioquímica, por meio da qual a diabetes está associada à maior severidade da DP é decorrente do crescente acúmulo de produtos finais de glicosilação (AGEs) no plasma e tecidos. Os AGEs formam-se através da glicosilação e oxidação de proteínas e lípidos e têm uma capacidade de se ligar aos receptores das membranas das células RAGE (recetor de produtos finais glicosilados), os quais estão presentes em células endoteliais, monócitos/macrófagos, células do sistema nervoso e também células musculares (100)(79). Os eventos mediados pelos AGEs são de grande importância na patogénese das complicações da diabetes uma vez que estão envolvidos em alterações teciduais dentro do periodonto, e pacientes com pobre controlo glicêmico e elevados níveis de AGEs podem ser mais suscetíveis a um aumento da destruição tecidual (74).
A interação AGE-RAGE em células endoteliais provoca um aumento da permeabilidade vascular e favorece a formação de trombos. Nos monócitos/macrófagos, esta interação aumenta o stress oxidativo celular, o que resulta em maior produção e secreção de citocinas inflamatórias, tais como TNF-α e interleucina-1-β, interleucina-6, proteína C reativa e fibrinogénio, associadas à diferenciação e atividade dos osteoclastos e também à produção de metaloproteases da matriz, atuando, portanto, efetivamente na DM (86). Os diabéticos apresentam níveis mais elevados de TNF-α, interleucina-1-β e PGE2 secretados por macrófagos no fluido sulcular gengival quando comparados com os doentes não diabéticos com o mesmo nível de DP (86)(101).
73 Figura 6 - mecanismo que explica o aumento da suscetibilidade à periodontite em pacientes com diabetes. A diabetes é caracterizada por hiperglicemia que indiretamente afeta as células, através da produção de AGEs e diretamente através da simulação de diferentes caminhos intracelulares, resultando em várias alterações celulares. A hiperglicemia também tem o potencial de alterar o ambiente periodontal, o que pode contribuir para a patogénese da periodontite na diabetes (100)