DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De acordo com as características da artrite e existência de outros sintomas ou sinais, assim será mais prova- velmente incluída num ou noutro grupo. Características a ter em conta são:

• monoartrite ou oligopoliartrite • aguda ou crónica

• dentro das oligopoliartrites:

- de padrão aditivo, migratório ou intermitente - simétrica ou assimétrica

- distribuição articular preferencial

• acompanhada ou não de febre e outros sintomas sistémicos

• existência ou não de manifestações extra-articulares, e quais

Monoartrite

O primeiro diagnóstico a ter em conta é o de artrite séptica– causada por bactérias, micobactérias ou doença de Lyme – pela urgência que se impõe ao tratamento. Outros diagnósticos possíveis são:

• artropatia microcristalina (GU, deposição de cristais de pirofosfato de cálcio - DCPPC, de hidroxiapatite ou de oxalato de cálcio)

• artropatia traumática (por fractura, hemartrose), osteo- necrose (ON), sinovite vilonodular pigmentada, sinovioma, sinovite de corpo estranho, AIJ

• ocasionalmente, pode corresponder a outras patologias reumáticas, embora seja mais frequente que se manifeste como poliartrite: AR, artrite viral, sarcoidose, síndrome de Reiter, AP, artrite enteropática (AE), doença de Whipple

De acordo com a idade do doente, também os diagnósticos mais prováveis variam:

• em crianças: displasia congénita da anca, sinovite transitória, AIJ

• em adultos jovens: EASN, AR, lesão articular interna • em idosos: AMC, ON, lesão articular interna

Quando existe febre, deve pensar-se em artrite séptica, mas também em AMC, AR, AIJ, sarcoidose e síndrome de Reiter.

Quando a artropatia se torna crónica (> 6 semanas) são mais prováveis os diagnósticos de EASN, AR, sarcoidose, infecção por micobactéria ou fungo, AMC.

Elementos importantes a ter em conta na história clínica e observação:

• forma de início (agudo ou insidioso); história de exposição a solo e vegetação (fungos) ou de tuberculose;

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99 Artropatias Inflamatórias

história de episódios anteriores; terapêutica prévia com altas doses de corticóides (ON); existência de outros sintomas, como erupção cutânea, lombalgia, diarreia, uretrite, conjuntivite, uveíte, psoríase, aftas, eritema nodoso, manobras meniscais positivas

ECD importantes e fundamentais, numa monoartrite: • fundamental: análise do líquido sinovial, com exame

bacteriológico directo e cultural (artrites sépticas), pesquisa de microcristais, distinção entre líquido infla- matório e não inflamatório, diagnóstico de hemartrose • outros exames importantes: hemograma, VS, radiografia

da articulação afectada e da contralateral.

Oligo/poliartrite (2 a 4 articulações/ > 4 articulações) Os diagnósticos a ter em conta são:

• AR, AIJ, LES, síndrome de Reiter, AP, AE, GU poliarticular, DCPPC, sarcoidose, vasculites, polimialgia reumática (PMR)

• artrites infecciosas: gonocócica, virais (rubéola, hepatite B, vírus Epstein Barr, vírus da imunodeficiência humana, parvovírus), doença de Lyme, febre reumática (FR), endocardite bacteriana.

O padrão de uma poliartrite pode ser:

• migratório (“salta” de umas articulações para outras): FR, doença de Lyme precoce, artrite gonocócica (AG) • aditivo (as articulações afectadas vão-se adicionando):

AR, LES

• intermitente (por crises, com intervalos livres entre as mesmas): AR, GU, sarcoidose, síndrome de Reiter, AP.

A distribuição das articulações afectadas tem impor- tância para o diagnóstico (Quadro 1)

Quando ao quadro de poliartrite se associa febre, temos que ter em mente as seguintes patologias:

• infecciosas: séptica, viral, endocardite bacteriana, doença de Lyme, micobactérias, fungos

• artrite reactiva: (após gastrenterite ou infecção uriná- ria), síndrome de Reiter, FR, doença inflamatória do intestino

• doenças reumáticas sistémicas: AR, LES, doença de Still, vasculites

• artrites microcristalinas: GU, pseudogota

• outras: neoplasias, sarcoidose, doença de Behçet, febre mediterrânica familiar, dermatomiosite (DM), púrpura de Schonlein-Henoch, doença de Kawasaki.

Quadro 1: Topografia do atingimento articular de diversas doenças reumáticas

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101 Artropatias Inflamatórias Artrite reumatóide (envolvimento simétrico)

Punhos, MCF, IFP mãos, MTF, joelhos, tarsos, cotovelos, gleno- umerais, TT, ATM, coxofemorais, coluna cervical Artrite psoriática (frequentemente assimétrica) Joelho, TT, MTF, IF 1.º dedo do pé, punho, MCF, IFP e IFD mãos, axial

IFD, coluna dorsal e lombar

Patologia reumática Articulações frequentemente afectadas Articulações geralmente poupadas

102 Artropatias Inflamatórias

MCF: metacarpofalângicas; IF: interfalângicas; IFP: interfalângicas proximais; IFD: interfalângicas distais; MTF: metatarsofalângicas; TT: tibiotársicas; ATM: temporo- mandibulares Síndrome de Reiter (assimétrica) Joelho, TT, tarso, MTF, IF 1.º dedo do pé, cotovelo, axial Artrite enteropática Joelho, TT, cotovelo, ombro, MCF, IFP, punho, axial Espondilite anquilosante Axiais (sacro-ilíacas, coluna lombar), coxofemorais Pequenas articulações periféricas axiais axiais Gota úrica poliarticular (frequente- mente assim.) 1.ª MTF, tarso, TT, joelho Deposição de cristais de piro- fosfato de cálcio

Joelho, punho, ombro, TT, MCF, IF mãos, coxofemoral, cotovelo axiais Hemocroma- tose MCF, punhos, joelhos, coxofemorais, pés, ombros Sarcoidose (assim.) TT, joelho axiais Doença de Lyme (assim.)

Joelho, ombro, punho, cotovelo axiais Artrite gonocócica (assim.) Joelho, punho, TT, IF mãos Patologia reumática Articulações frequentemente afectadas Articulações geralmente poupadas

Quando a poliartrite se torna crónica (> 6 semanas), devemos considerar:

• em doentes entre 25 e 50 anos: AR, LES, AG, síndrome de Reiter, EASN, hemocromatose

• em doentes com mais de 50 anos: AR, DCPPC, PMR, poliartrite paraneoplásica

Elementos a ter em conta na história clínica e observação: • existência de tenossinovites: AR, Reiter, AG, micobacté-

rias, fungos

• fenómeno de Raynaud: esclerose sistémica progressiva (ESP), LES, polimiosite, DM, vasculites

• lesões cutâneas: eritema crónico migratório (Lyme), eritema nodoso (sarcoidose, AE), psoríase (AP), queratoderma blenorrágico (Reiter), eritema margi- natum (FR), púrpura palpável (vasculites), livedo reticularis (vasculites), lesões vesiculopustulosas ou pápulas hemorrágicas (AG), eritema em asa de borboleta ou de fotossensibilidade (LES), espessamento da pele (ESP), eritema heliotropo, do decote e face extensora articular (DM), hiperpigmentação (hemocromatose)

ECD importantes a realizar, numa poliartrite:

• hemograma, VS, anticorpos antinucleares (ANA), factores reumatóides (FR), transaminases hepáticas, creatinina, uricémia, urina II

• radiografias

• análise do líquido sinovial

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103 Artropatias Inflamatórias

ARTRITE REUMATÓIDE