Diagnóstico e tratamento diabetes mellitus

É unânimemente reconhecida a importância da monitorização da glicémia em indivíduos com DM. O controlo glicémico desempenha um papel fundamental no controlo da DM. McGeoch et al. (2007) demonstraram que a automonitorização da glicémia em termos clínicos, epidemiológicos e económicos ajuda a evitar complicações tardias. (17)

Ao longo dos últimos 15 anos, os POCT na determinação da glicémia tornaram-se cada vez menores, mais rápidos, mais fáceis de usar, menos propensos a interferências e necessitam de menores volumes de sangue capilar. (18)

Segundo Whal et. al (2018) é necessário, no entanto, fazer uma distinção clara entre a monitorização dos níveis de glicose no sangue realizada por pessoal médico regulado pela

qualidade dos resultados analíticos e a automonitorização da glicémia pelo próprio doente ou com assistência de cuidadores, aos quais não é exigido nenhum controlo de qualidade. (18)

A DM é descrita, genericamente, como uma doença metabólica crónica, constituída por um grupo heterogéneo de enfermidades caracterizadas por uma hiperglicémia (glicémia de jejum ≥ 126 mg/dL ou ≥ 7,0 mmol/L) e intolerância à glicose. As consequências a longo prazo para os índividuos com níveis de glicémia elevados, resultam num risco acrescido de desenvolvimento de lesões tecidulares ao nível de sistemas orgânicos como o ocular, renal, nervoso e circulatório. (19) (20)

Esta patologia possuí diversas etiologias, reflectindo-se este facto na forma como esta é classificada, como se manifesta e como é abordada do ponto de vista clínico. Todas as formas de DM, para além da hiperglicémia crónica, são caracterizadas pelo desenvolvimento de patologia microvascular na retina, nos glomérulos renais e nos nervos periféricos. Esta patologia também está associada a doença macrovascular aterosclerótica acelerada que afecta artérias que abastecem o coração, o cérebro e as extremidades inferiores. Doentes com DM têm um risco acrescido de enfarte do miocárdio, de acidente vascular cerebral e de amputação de membros. (19)

A sua prevalência é cada vez mais significativa, sendo as causas vulgarmente atribuídas à velocidade a que ocorreram mudanças sociais e culturais nas últimas décadas, a adopção de estilos de vida de risco relacionados com a ausência de actividade física e com maus hábitos alimentares, e o aumento da esperança média de vida. (19) (20) (21)

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a DM assume uma prevalência cada vez mais significativa a nível mundial uma vez que, entre 1980 e 2014, o número de individuos que padecem desta patologia quadriplicou. Em 1980 a prevalência a nível mundial estimada era de 4,7%, enquanto que em 2014 fixou-se nos 8,5%. (21)

A maioria dos POCT utilizados na determinação da glicémia utilizam biossensores electroquímicos amperométricos, cujo reconhecimento biológico (sensor enzimático) é baseado na oxidação enzimática da glicose mediada por pares redox através da glicose oxidase ou da glicose-1-desidrogenase, sendo que esta última apresenta como vantagem uma cinética enzimática mais rápida. A detecção da glicose através destes dispositivos depende da medição de uma corrente electroquímica catalítica. Tradicionalmente, os sinais electroquímicos medidos são influenciados pela cinética da reacção enzimática, pela concentração do mediador e pela viscosidade da amostra. (2)

A técnica de medição nestes POCT com recurso à glicose oxidase, utiliza esta enzima como catalisador da oxidação da glicose a ácido glucónico e peróxido de hidrogénio. A quantidade de peróxido de hidrogénio que resulta desta reacção química é directamente proporcional à concentração de glicose na amostra de sangue. A mudança de concentração do peróxido de hidrogénio é medida, nos POCT mais recentes, através da corrente electroquímica produzida (Figura 1a e 1b). (18)

Os POCT que recorrem à glicose-1-desidrogenase utilizam esta enzima para converter a glicose em gluconolactona. Os dispositivos mais antigos usam uma coenzima para reduzir o dinucleótido de nicotinamida e adenina (NAD) em NADH. A concentração de NADH é medida com recurso à técnica amperométrica, sendo directamente proporcional à concentração de glicose na amostra de sangue. Os dispositivos mais recentes que utilizam a glicose-1-desidrogenase usam a coenzima pirroloquinolina quinona devido à sua menor sensibilidade ao oxigénio ambiental e a interferências electroquímicas (Figura 1c). (18)

Fi gura 1| V ias quí mic as básic as dos P OCT ut iliz ados na mediç ão da glic émia

Os métodos laboratoriais convencionais recorrem à glicose oxidase ou à hexoquinase. No método da hexoquinase, esta enzima fosforila a glicose em glicose-6-fosfato que por sua vez é oxidada pela glicose-6-desidrogenase, utilizando o NAD como cofactor. A concentração do NADH produzido é medida através de um espectrofotómetro (absorção a 340 nm) de modo a determinar a glicémia numa amostra de soro, sangue total tratado com heparina, sangue total tratado com citrato e sangue total tratado com EDTA. A via química básica utilizada no método da hexoquinase é ilustrado na Figura 2. (18)

Fi gura 2| V ia quí mic a bás ic a do mét odo da hex o quin as e na det ermi naç ão d a glic émi a na pr át ic a labo rat ori al t ra dic ional

A evolução da DM na RAA, no início do século XXI, pode ser escrutinada a partir de 2005, ano no qual a região participou pela primeira vez no Inquérito Nacional de Saúde (4º INS 2005/2006). Então, as estimativas apontavam que a DM consistia na quinta doença crónica a afectar a população da RAA, com uma prevalência bruta de 6,7%. (22)

O Estudo de Prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB 2009) estimou uma prevalência bruta de 14,7% de DM na RAA, contrastando com a do todo nacional de 11,7%. Destes 14,7%, 9,2% representavam casos diagnosticados e 5,1% casos não diagnosticados. A prevalência da DM a nível nacional neste estudo foi estimada recorrendo à medição da glicémia e da realização de uma prova de tolerância oral à glicose (PTOG) a uma população entre os 20-79 anos de idade. (23)

O número de casos de DM registados pela Direcção Regional de Saúde da RAA (DRS) em 2009 contabilizavam um total de 15880. Já em 2012, o número de casos referenciados aumentou para 17163, perfazendo uma prevalência de cerca de 7% considerando o total da população residente na RAA à data do Censos 2011. No entanto, a taxa calculada não contempla os utentes que não recorreram às unidades de saúde da região.

Bettencourt et al. (2012) avaliaram o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 em utentes do SRS do concelho das Lajes do Pico. O risco foi medido recorrendo a uma amostra probabilística aleatória estratificada com repartição proporcional por sexo e idade superior ou igual a 18 anos. A amostra foi obtida recorrendo aos utentes inscritos em médicos de família na Unidade de Saúde da Ilha (USI) do Pico- Centro de Saúde de Lajes do Pico (CSLP). Este estudo projectou que até 2020, ¼ da população do concelho de Lajes do Pico poderá desenvolver DM tipo 2, tendo em consideração os resultados obtidos para alguns factores que resultam num risco acrescido de desenvolvimento da patologia, nomeadamente: Alterações do índice de massa corporal (IMC) (73,2%); uso de medicação hipertensora (30,8%); história familiar de DM (60,6%). (24)

Entre setembro de 2012 e fevereiro de 2013, o estudo LIDIA por Viveiros et al. (2014) avaliou o risco de desenvolvimento de DM tipo 2 numa população rural dos Açores, mais propriamente dos utentes pertencentes à Unidade de Saúde do Livramento (n=3616), ilha de São Miguel. A avaliação do risco de desenvolvimento de DM nos 10 anos subsequentes foi feita recorrendo ao Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC), um questionário simples, rápido, pouco dispendioso e não invasivo, aplicado por profissionais de saúde. A estrutura deste questionário tem em consideração factores modificáveis e não modificáveis que predispõem variáveis para o desenvolvimento da DM, nomeadamente: a idade, peso, altura, IMC, perímetro abdominal, prática de actividade física, alimentação com fruta e vegetais, uso de medicação hipertensora, antecedentes de hiperglicémia e história familiar da DM. A avaliação do risco revelou que 1 em cada 4 indíviduos da freguesia do Livramento (Rosto do Cão) tinham um risco elevado ou muito elevado (FINDRISC ≥ 15) de desenvolver DM nos próximos 10 anos. Os resultados quanto às variáveis modificáveis apresentaram valores preocupantes, sendo que 67% dos homens e 80% das mulheres apresentavam obesidade central, 64% tinham um IMC elevado (≥ 30kg/m2) e 72% uma vida sedentária. Estes dados emanam de um local onde cerca de 40% da população, há altura do Censos 2011, tinha entre 20-44 anos de idade. (25)

Em agosto de 2015, dados do Inquérito Regional de Saúde dos Açores 2014 afirmaram que 9,9% da população residente na RAA (9,8% do sexo feminino e 10% do sexo masculino) referiram padecer de DM.

Dados mais recentes que emanaram do INS com exame físico realizado em 2015 (INSEF 2015) revelaram que, das 7 regiões nacionais de saúde estudadas, a RAA apresentou a maior prevalência padronizada para o sexo e idade de DM, fixada nos 11,9%. A prevalência bruta fixou-se nos 10,3%, perfilando-se como a terceira região com maior taxa do todo nacional, atrás da região do Alentejo (11,3%) e da região de Lisboa e Vale do Tejo (10,7%). Este estudo transversal de prevalência, de base populacional, estimou que a prevalência bruta da DM em Portugal era de 9,8%, recorrendo à medição da hemoglobina glicosilada (HbA1c) ou autorreporte de uma população entre os 25-74 anos de idade. (26)