Diagnóstico laboratorial das dislipidemias

É importante ressaltar que o diagnóstico e tratamento das dislipidemias tem caráter clínico-laboratorial e deve seguir a estratificação do risco cardiovascular do paciente para seu tratamento e a prevenção da aterosclerose51.

Para o diagnóstico laboratorial das dislipidemias são realizadas determinações dos componentes lipídicos principalmente e/ou proteicos das lipoproteínas do indivíduo sendo fundamental o seguimento dos critérios de controle de qualidade recomendados pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC) 51, 66.

As determinações podem ser influenciadas por variáveis pré-analíticas, analíticas e pós-analíticas. Como pré-analíticas são inclusas as biologicamente determinadas como a variação biológica intraindividual, sexo e idade ou as envolvendo situações próprias do

indivíduo como a presença de jejum ou não na coleta, o estado metabólico estável, a dieta habitual, seu estilo de vida (como ausência de prática de exercícios físicos), estados patológicos, uso de fármacos entre inúmeras outras52. Já as analíticas são inerentes aos procedimentos laboratoriais. Deve-se ressaltar que todas estas variáveis devem ser bem conhecidas e controladas em âmbito dos Laboratórios Clínicos e que estes comprovem a garantia e o controle da qualidade dos exames aos usuários 67. As variáveis pós-analíticas envolvem todos os procedimentos após as análises e até a interpretação e liberação dos resultados.

O jejum calórico de 12 horas não é necessário para as análises de CT, HDL-C, apolipoproteínas (apo A-I e apo B), pois o estado pós-prandial não interfere na concentração destes 18, 68 exceto a observada redução do HDL-C no período pós prandial recente69. Diante deste cenário, duas publicações em 2016 recomendaram o fim do jejum para coleta de sangue para o perfil lipídico: o consenso da European Atherosclerosis Society (EAS) e da European

Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) 70 e de origem americana

a American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association Guideline (AHA) 71. Um razão para tal é a de que a análise dos níveis de TG sem jejum prévio fornece informações importantes sobre lipoproteínas remanescentes associadas ao risco aumentado de doença coronária 72.

O laboratório deve informar no laudo as duas diferentes situações: sem ou com jejum calórico de 12 horas, de acordo com o critério do solicitante. Em algumas situações clínicas específicas, em que a concentração de TG encontra-se muito elevada (> 440 mg/dL) uma nova coleta de amostra para o perfil lipídico deve ser solicitada pelo médico ao paciente com jejum de 12 horas 66.

Métodos enzimáticos colorimétricos são os mais utilizados atualmente em laboratórios clínicos para a determinação do colesterol e triglicerídeos; diversos reagentes comerciais apresentam boa correlação e baixo coeficiente de variação entre eles. Já para o HDL-C, medido pelo método direto, podem ser encontradas variações de até 15% entre os métodos disponíveis. Estes métodos estabelecem a melhor opção por apresentarem muito boa sensibilidade e especificidade, simplicidade operacional, baixo custo e possibilidade de automação em laboratórios clínicos 51.

Para a determinação do LDL-C, existem duas opções: o cálculo ou a dosagem direta. Ainda hoje, a maior parte dos laboratórios utiliza para o cálculo a fórmula de

Friedewald descrita em 1972 e que apresenta muitas limitações em sua utilização. Na fórmula

e VLDL-C, este último calculado como 1/5 da trigliceridemia do indivíduo, todas as concentrações são expressas em mg/dL 73. Algumas condições são exigidas para que os resultados sejam confiáveis e possam ser considerados com exatidão adequada, como ,por exemplo, a concentração dos triglicerídeos deve ser menor que 400 mg/dL, e valores acima de 100 mg/dL de TG já começam a subestimar os valores de LDL quando comparados à ultracentrifugação. Outra limitação ao uso da fórmula é que as amostras não devem conter β- VLDL, característica da hiperlipoproteinemia tipo III 51.

A dosagem direta da fração LDL-C é feita por meio de ensaios colorimétricos. O principal problema da dosagem direta do LDL-C é a grande variação existente entre os ensaios disponíveis no mercado. Esta variação pode chegar a 30% e ainda não é muito bem entendida na literatura, mas provavelmente isso se deve às diferentes especificidades de cada ensaio por cada fração LDL 51. Esta variação deve ser considerada pelos laboratórios para a segurança da utilização ampla da medida direta na prática clínica.

Para a quantificação da Lp(a) é feita a medida da Apo A massa por turbidimetria, nefelometria ou quimiluminescência, utilizando-se ensaios pouco afetados pela heterogeneidade nas isoformas da Apo A. Sua análise não é recomendada de rotina para avaliação do risco de DCV na população geral, mas sua determinação deve ser considerada na estratificação de risco em indivíduos com história familiar de doença aterosclerótica de caráter prematuro e na HF 74.

O NHDL-C é calculado pela diferença entre o colesterol total e o colesterol da HDL, e inclui todo o colesterol presente nas partículas de lipoproteínas consideradas potencialmente aterogênicas, como a VLDL, IDL e LDL75, 76.

Entretanto, apesar das vantagens, existem dificuldades na utilização isolada do NHDL-C pelo LDL-C o qual continua sendo considerado um fator de risco independente 75.

Relações entre componentes do perfil lipídico podem ser utilizadas para identificar indivíduos alta probabilidade de doenças cardiovasculares, como o Índice de Castelli I e II, respectivamente as razões entre as concentrações de colesterol total e HDL-C (CT/HDL-C) e de LDL-C e HDL-C (LDL-C/HDL-C)77.

A apo B e a apo A-I podem ser determinadas em amostra sem jejum e os métodos imunoquímicos que não são influenciados por níveis de TG moderadamente elevados. O desempenho analítico desta metodologia é bom, e a dosagem pode ser realizada em equipamentos automatizados contendo por imunoturbidimetria ou nefelometria. Diversos estudos prospectivos analisaram a relação entre a apo B e apo A-I (indicadora do balanço

aterogênico no plasma), mas não se mostraram efetivas na melhora da estratificação do risco cardiovascular78.

A caracterização e atualização de valores referenciais laboratoriais para o diagnóstico de dislipidemias tem sido uma constante preocupação médica79. No Brasil, os valores de referências foram desenvolvidos, estabelecidos e publicados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia por meio de consensos e diretrizes de acesso público, sendo o primeiro consenso publicado em 1993. Atualmente os valores de referência utilizados provem da Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, publicada no ano de 2017 e resumidamente apresentados na tabela 151.

Tabela 1. Valores de referência do perfil lipídico em jejum para adultos maiores de 20 anos51 Variáveis Lipídicas Concentrações (mg/dL)

Desejáveis Alterados CT† < 190 ≥ 190 LDL-C < 130 ≥ 130 HDL-C > 40 ≤ 40 TG‡ < 150 ≥ 150 NHDL-C < 160 ≥ 160

CT: Colesterol Total; LDL-C: colesterol da LDL; HDL-C: colesterol da HDL; TG: triglicérides; NHDL-C: colesterol não-HDL; †CT > 310 mg/dL há probabilidade de hipercolesterolemia familiar; ‡ Quando os níveis de triglicérides estiverem acima de 440 mg/dL (sem jejum) o solicitante prescreve novo exame em jejum de 12 horas.

Em 2005 foi publicada a I Diretriz Brasileira para a Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência com valores de referência tendo como base adequar os valores para a etiologia brasileira (considerando diferenças étnicas, socioeconômicas, hábitos alimentares e constituição física da população) para proporcionar uma avaliação adequada do perfil lipídico. Entretanto, esses valores foram corrigidos em 2017 conforme o publicado na Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose com valores mais próximos ao utilizado nos Estados Unidos e evidenciados na tabela 2 51, 80.

Tabela2. Valores de referência em jejum do perfil lipídico para a faixa etária de 2 a 19 anos 51 Variáveis Lipídicas Concentrações (mg/dL)

Desejáveis Alterados CT < 170 ≥ 170 LDL-C < 110 ≥ 110 HDL-C > 45 ≤ 45 TG (0-9 anos) < 75 ≥ 75 TG (10-19 anos) < 90 ≥ 90

CT: Colesterol Total; LDL-C: colesterol da LDL; HDL-C: colesterol da HDL; TG: triglicérides.

Nos Estados Unidos, estes valores são descritos pela American Academy of

Pediatrics 81 e não diferem substancialmente aos valores utilizados no Brasil, mudando

apenas os valores considerados dislipidêmicos, que no Brasil são menores como visto na tabela 3.

Tabela 3. Valores de referência do perfil lipídico para crianças e adolescentes na faixa etária de 2 a 19 anos de acordo com a American Academy of Pediatrics81

Variáveis Lipídicas Concentrações (mg/dL)

Desejáveis Limítrofes Alterados

CT < 170 170 - 199 ≥200 LDL-C < 110 110 -129 ≥ 130 HDL-C > 45 40 - 45 < 40 TG 0-9 anos < 75 75 - 99 ≥100 10-19 anos < 90 90 -129 ≥130

CT: Colesterol Total; LDL-C: colesterol da LDL; HDL-C: colesterol da HDL; TG: triglicérides.

A tabela 4 mostra resultados similares do estudo americano de Kwiterovich, publicado em 2008, o qual realizou uma revisão bibliográficas utilizando o PubMed na seleção de artigos que incluíssem a triagem de dislipidemias em crianças incluindo o estudo dos parâmetros lipídicos, o qual determinou também apolipoproteínas (A e B) e NHDL-C 82.

Os valores para os níveis plasmáticos de lípides e lipoproteínas são baseados no

colesterol em crianças e os valores de NHDL-C do estudo Bogalusa que são equivalentes ao limite de LDL-C do painel pediátrico do NCEP. Já os valores das apolipoproteínas são originários do estudo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)III82.

Tabela 4. Valores aceitáveis, limítrofes e altos para lípides plasmáticos, lipoproteínas e apolipoproteínas em crianças e adolescentes segundo Kwiterovich 82.

Variáveis Lipídicas Concentrações (mg/dL)

Desejáveis Limítrofes Elevados Abaixo

CT < 170 170 - 199 ≥200 - LDL-C < 110 110 -129 ≥ 130 - HDL-C > 45 35 - 45 - <35 TG 0-9 anos < 75 75 - 99 ≥100 - 10-19 anos < 90 90 -129 ≥130 - NHDL-C <123 123-143 ≥144

CT: Colesterol Total; LDL-C: colesterol da LDL; HDL-C: colesterol da HDL; TG: triglicérides; NHDL-C: colesterol não-HDL.

Segundo a atual diretriz nacional, o perfil lipídico deve ser analisado a partir dos dois anos de idade; antes disso, os casos devem ser analisados individualmente, em função de doenças concomitantes, uso de fármacos e história familiar51. Após os dois anos, crianças e adolescentes devem ser avaliados quando60 existir:

• Pais ou avós possuem histórico de aterosclerose com idade menor que 55 anos; • Pais com colesterol total >240 mg/dL;

• Apresentarem outros fatores de risco, como hipertensão arterial, obesidade, tabagismo ou dieta rica em gorduras saturadas e/ou ácidos graxos trans;

• Utilizarem drogas ou sejam portadoras de doenças que cursam com dislipidemia (SIDA, hipotireoidismo, entre outras);

• Possuírem manifestações clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasmas, arco corneano, dores abdominais recorrentes, pancreatites).

Com os crescentes custos dos serviços médicos a prevenção ainda é o melhor caminho, por isso a importância de detecção de dislipidemias na infância e adolescência, pois quanto mais rápida for a sua identificação e a de outros fatores de risco para DAC, melhor será a prevenção de doença estabelecida na fase adulta 16.