DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DOS FEOCROMOCITOMAS

Ainda não há consenso em relação ao diagnóstico por imagem no FC. Joseph K.T.Lee e cols, 2004 (55) referem ser a tomografia computadorizada (TC) o melhor método diagnóstico para avaliação de doenças das adrenais, alcançando uma acurácia de 90% no rastreio de suas massas tumorais; enquanto Karel Pacak e cols, 2004 (56), exigem pelo menos duas modalidades de imagem para se obter diagnóstico, podendo ser inicialmente uma tomografia ou ressonância nuclear magnética (RM) e posteriormente uma imagem funcional, como cintilografia ou mesmo tomografia com emissão de pósitrons (PET) quando necessário. (56)

a) IMAGENS ANATÔMICAS:

Na investigação do local onde está localizado o FC, deve ser feito inicialmente o exame de imagem do abdome, já que 90% destes são adrenais. Tanto tomografia computadorizada (TC) quanto ressonância magnética (RM) localizam o FC com alta sensibilidade, porém perdem em especificidade. Dificilmente se utiliza ultrassom (US), devido à dificuldade de obter imagens da adrenal com este método, devido à posição retroperitoneal da glândula, obtendo-se baixa sensibilidade (60 a 89%), devendo ficar

reservado em pacientes que não podem se submeter à radiação, como crianças e gestantes. (56)

Já em relação à TC, imagens com FC com até 5 mm podem ser obtidos, (55,56) principalmente se for feito cortes de 2 a 5 mm (sendo os de 5mm mais usuais); sabendo- se que a maioria dos FC tem em torno de 3 cm, a sensibilidade do exame é alta.

Ao se avaliar a homogeneidade das imagens à TC, FC pequenos (de 1 a 2 cm) tendem a ser mais homogêneos, enquanto os maiores que 3 cm são heterogêneos devido a possíveis áreas hemorrágicas ou de necrose em seu interior. A necrose central pode ser tão extensa que pode até mesmo simular imagem cística. (57) Quanto à densidade, esta pode ser utilizada para diferenciar FC de adenomas. Enquanto os primeiros têm alta densidade comparada ao fígado alcançando 40 a 50 Hounsfield Units (HU), por não apresentarem nenhuma quantidade de gordura em seu interior, os adenomas geralmente têm densidade semelhante à água (-10 a +10), sendo improvável que uma imagem com densidade maior que 10 seja um adenoma, nesse caso devendo ser investigada a possibilidade de metástases para adrenal. Korobkin e cols e Boland e cols, 2002 (57,58), após compilarem 10 artigos, definiram que pode-se tomar como 10 HU o limiar no diagnóstico de adenoma, com sensibilidade de 71% e especificidade de 98%, concluindo que 98% das massas adrenais homogêneas com densidade de 10 HU ou menos, serão benignos (a maioria adenomas), enquanto 29% dos adenomas irão ter densidade maior que 10 HU e serão indistinguíveis da maioria das imagens de não adenomas incluindo metástases. Em casos inconclusivos pode-se utilizar contraste para maiores esclarecimentos, ficando o mesmo contra-indicado apenas naqueles casos de evidências recentes de grandes episódios hipertensivos, ou no caso do paciente não estar com um bloqueio adrenérgico adequado.(55) Deve ser considerado que o contraste iodado endovenoso pode aumentar catecolaminas plasmáticas, mas dificilmente causa

crises sintomáticas hipertensivas. (55,59) Os FC mostram captação uniforme após o contraste podendo, nos casos com hemorragia ou necrose, ter uma captação mais heterogênea, evidenciando, nesses casos, massas tumorais maiores.

As vantagens da TC na localização do FC são o custo moderado e a alta sensibilidade, variando entre 85 e 94%, (56) com especificidade de 92% se o tumor está localizado em adrenal. A sensibilidade para detecção de FC extra-adrenal, metastático ou recorrente é em torno de 90% antes da cirurgia. Esses dados são do estudo de Ioannis Ilias e Karel Pacak de 2004. (56) A TC mostra as estruturas circujacentes ao tumor, permitindo uma exata localização do tumor. Em poucos pacientes com FC a TC pode ser negativa ou duvidosa enquanto a RM pode ser positiva, mas esses casos são raros. Bravo e cols (2004) (60) concluem que a TC e RM tem ambas sensibilidades em torno de 98 a 100%. Nos casos em que a TC localiza o tumor (a maioria) não há necessidade de RM; Ioannis Ilias e Karel Pacak, 2004 (56) orientam ainda realizar exame de imagem funcional, com intuito de confirmar que o tumor é realmente FC e para descartar metástases, sendo então realizado estes exame para todos os pacientes com diagnóstico de FC antes da cirurgia.

Quanto à RM, o FC pode ser prontamente detectado, com sensibilidade girando em torno de 100%, porque esses tumores têm vários centímetros de diâmetro. Quanto aos pequenos, eles geralmente são homogêneos e isointenso ao músculo e iso ou hipointenso ao fígado em T1 e marcadamente hiperintenso à gordura em T2 (sinal hiperintenso) devido a sua rica vascularização. Quando eles crescem e desenvolvem necrose central, a imagem pode ter área central hiperintensa, tanto em T1 quanto em T2. Característico dos FC, devido à ausência de gordura no tumor, é que não há decréscimo de sinal nas fases de imagem oposta, diferentemente do adenoma e imagens metastáticas. Outra peculiaridade dos FC é a impregnação exuberante e persistente do

gadolíneo injetado, sendo chamado de wash out tardio, obtendo-se menos que 30% de resíduo de contraste em 10 minutos. (55) Enquanto nos adenomas, ocorre wash out maior que 60% na maioria dos casos. (58)

Os PG podem gerar imagens semelhantes às descritas, sendo a RM superior à TC nesses casos, (55) devendo ser observado também o corte coronal, para detecção de PG para-aórtico e de retroperitôneo. Quanto à especificidade da RM em excluir FC, estudos variam de 50 a 100%. (56) As vantagens do uso da RM sobre a TC se referem à não necessidade do bloqueio adrenérgico, pois o contraste de gadolíneo não causa liberação de catecolaminas, e à ausência de radiação, sendo assim a RM é o exame de preferência em gestantes, crianças, doenças metastáticas e em pacientes com história prévia de alergia a contraste.

Figura 7: Imagem de Ressonância Magnética

Observar lesão expansiva em adrenal direita, medindo 2,5 cm no maior eixo. Presença de sinal hipointenso na ponderação T1, heterogênea (figura à esquerda). Sinal hiperintenso em T2 (figura da direita)

b) IMAGENS FUNCIONAIS:

Vários tipos diferentes de exames funcionais são possíveis hoje para diagnóstico e localização do FC. O mais utilizado é a cintilografia com meta-iodo-benzio-guanidina

(MIBG), mas também existe a possibilidade de fazer tomografia com emissão de pósitrons (PET) com diversos outros marcadores.

A indicação da realização do exame funcional varia de acordo com os autores. É consenso que seja feito nos casos no qual haja diagnóstico bioquímico, mas sem visualização do tumor na TC ou RM e também nos casos com tumor maior de 5 cm, pelo maior risco de malignidade.(61) Outros casos que o exame funcional é de grande importância são nos casos com história familiar de FC, onde se suspeita de origem genética, com possíveis focos extra-adrenais produtores de catecolaminas; quando há possibilidade de envolvimento de outras glândulas como nas NEM; além de pacientes menores de 20 anos também por terem maior risco de doença multifocal. (45)

Vários autores como Karel Pacak, 2004 (56) e Bravo e cols, 2002 (45) orientam a realização do exame funcional para todos os casos, mesmos os que tiveram tumor localizado na TC ou RM no intuito de comprovar a produção de catecolaminas por aquele tumor encontrado, além de afastar metástases ou presença de outros focos de FC ou PG funcionais. Essa é a tendência no momento, indicação de dois exames, o primeiro anatômico (TC ou RM) e o segundo funcional, para todos os pacientes com suspeita diagnóstica de FC.

Atualmente o exame funcional mais realizado para pesquisa de FC é o MIBG, que por sua semelhança estrutural com a noradrenalina é captado e concentrado nas vesículas adrenérgicas e, após a administração do iodo marcado (131I ou 123I) o mapeamento irá demonstrar imagens em áreas onde houver grande concentração de vesículas adrenérgicas; fornecendo além do dado anatômico, outro funcional. (42,43) O marcador que é mais usado na realização do MIBG é o 123I, por ter uma maior sensibilidade, além de menor carga de irradiação do que o 131I.

O MIBG tem alta especificidade (95 a 100%), porém sua sensibilidade varia de 77 a 90%, (56) ocorrendo alguns casos negativos, como pode ocorrer com tumores malignos que perdem sua capacidade de diferenciação e deixam de captar o MIBG, ou nos casos com extensas áreas de necrose. Nos casos negativos pode-se partir para outros exames funcionais como as tomografias com emissão de pósitron (PET) que podem ser feitas com diferentes agentes marcadores: 18fluordeoxiglicose (FDG), 11C- hidroxiefedrina, [18F]dopa e 6-[18F]dopamina (DA).

A [18F]FDG pode ser usada na suspeita de FC maligno, pois os tumores malignos apresentam aumento no metabolismo da glicose, podendo acumular mais avidamente a glicose marcada do que os tumores benignos. Sendo assim, a [18F]FDG é útil para localizar tumores desdiferenciados e/ ou com rápido crescimento. Porém deve ser tomado cuidado, pois todas as células de rápida metabolização captam mais glicose, permanecendo a [18F]FDG não específica para FC, não devendo ser o estudo inicial. A [18F]dopa é outro marcador que pode ser usado, pois a adrenal normal não capta [18F]dopa, diferentemente dos tumores. Quanto à [18F]DA por ser mais específica para FC que outras aminas como dopa, deve ser preferida, porém tem a desvantagem da pouca disponibilidade nos centros de estudo, além do alto custo.

As vantagens da realização de PET sobre a cintilografia com MIBG são: Menor dose total acumulativa de radiação, ausência da necessidade de bloquear a captação na tireóide, obtenção de imagens imediatamente após o exame.

A cintilografia com octreotide marcado com 123I ou [111In]diaminetriaminepentacetato (DPTA), mais conhecida como octreoscan, pode ser usada em pacientes com FC, já que os tumores neuroendócrinos podem expressar receptores somatostatínicos do tipo 1,2 e 5. Porém, infecções, inflamações (principalmente artrite), e cirurgias recentes podem gerar falso-positivo, devido à

possibilidade da presença de receptores somatostatínicos em tecidos e sítios inflamados. Além disso, a grande metabolização renal do octreotide faz que pequenos tumores peri- renais não sejam vizualizados. Poucos trabalhos que compararam [123I]MIBG e [131I]MIBG com octreoscan, (56,62) não acharam ser o octreoscan eficaz nos casos de FC suspeitos de benignidade, sendo negativo na maioria dos casos (66 a 75% dos FC benignos). Já FC malignos e metástases são melhores detectados com Octreoscan do que com [123I]MIBG (87% vs 57%).(62)

Em resumo, na suspeita de FC maligno (inclusive tumores maiores que 5 cm) ou quando não se confirmou a localização do tumor na TC ou RM, é mandatório a realização do exame funcional. Excetuando-se esses casos, pode-se optar ou não por realizar o exame funcional, que tem a intenção de caracterizar a produção de catecolaminas por aquele tumor, além de descartar definitivamente possíveis metástases. O exame de escolha é o MIBG com 123 I, que em casos negativos pode ser seguido do PET com 18Fdopa; caso este também seja negativo, pode-se usar o 18FDG ou octreoscan.

Figura 8: Imagem com Meta-iodo- benzil-guanidina, mostrando captação bilateral em ambas adrenais em uma criança com 7 anos com FC familiar

2.8. TRATAMENTO: