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xistem em medicina, basicamente, dois tipos de diagnóstico, o “sindrômico” e o “nosológico”, ao qual seria necessário acrescentar, a nosso ver, o “estrutural”, derivado da psicanálise; o diagnóstico psicopatológico restringe- se aos dois primeiros, sendo este último um diagnóstico psicodinâmico da estruturação subjetiva, que denota um modo de ser, e não uma síndrome ou uma doença.
Síndrome (do grego syndromé = concurso) constitui um agregado de sinais e sintomas que evoluem conjuntamente, provocada por mecanismos e causas desconhecidas. Embora não haja um consenso entre os psicopatólogos, Cheniaux (2008, p. 8) descreve as seguintes síndromes psiquiátricas: de ansiedade, fóbica, obsessiva, compulsiva, de conversão, dissociativa, hipocondríaca, de somatização, depressiva, maníaca, de estado misto ou bipolar (manifestações maníacas e depressivas associadas), delirante (ou paranóide), alucinatória, hebefrênica (ou desorganizada), catatônica (hipercinética, hipocinética), apático-abúlica, de retardo mental, demencial, de delirium, amnésica, anoréxica, bulímica, de despersonalização-desrealização; algumas combinações sindrômicas também são freqüentes na clínica: fóbico-ansiosa, obsessivo- compulsiva, depressivo-ansiosa, hebefreno-catatônica, hebefreno-paranóide, delirante- alucinatória. Uma mesma entidade nosológica pode manifestar-se sob diversas formas sindrômicas, por ex., a esquizofrenia associa-se às síndromes paranóide, hebefrênica, catatônica, apático-abúlica, delirante-alucinatória, ou mesmo depressiva, como no caso de Schreber, analisado por Freud; assim como uma mesma síndrome pode manifestar-se em diferentes entidades nosológicas, por ex., a síndrome depressiva pode ser primária (depressão maior) ou secundária, associada a outro transtorno mental (depressão pós- esquizofrênica), a uma doença orgânica (hipotireoidismo), ou ao uso de substâncias psicoativas (abuso de álcool). O diagnóstico sindrômico é sempre passível de ser feito, independentemente da cooperação do paciente, haja vista tratar-se da descrição do quadro clínico tal como ele se apresenta ao observador ou ouvinte.
O diagnóstico nosológico (do grego nósos = doença27), como a etimologia nos permite deduzir, é o diagnóstico de doenças, que se baseia na investigação anamnésica
27 O termo latino para doença é dolentia, que significa “dor”, “sofrimento”.
(coleta da história de vida e do adoecimento do sujeito) e armada (exame direto do sujeito com ajuda dos mediadores técnicos, instrumentais, biológicos etc.). De acordo com o conceito clássico, uma doença possui causas, alterações estruturais e funcionais, e história natural conhecidas. Como a existência do campo da psicopatologia só se justifica em função do desconhecimento dessas características associadas ao adoecimento mental, senão já se o teria incorporado ao campo das neurociências, privilegia-se naquele campo o diagnóstico sindrômico, em detrimento do nosológico. Assim, o eixo metodológico norteador das nosografias atuais (CID-10 e DSM-IV-TR) é sindrômico, e não etiológico, possibilitando diagnósticos bem confiáveis e pouco válidos28. O termo “transtorno” adotado por esses manuais nosográficos para designar as entidades nosológicas é bastante impreciso: é mais específico que “síndrome”, porém não equivale a “doença”. Hacking (2000) assinala que a expressão “transtorno” (ou “distúrbio”) deriva do inglês disorder (prefixo grego dys = mal, ruim, inadequado) e aponta para o critério quantitativo de normalidade; a terapia de um disorder objetivaria, por conseguinte, o restabelecimento de uma “ordem” (order) perdida: vulga “ortopedia psíquica”.
O diagnóstico estrutural psicanalítico, por sua vez, concebe a “neurose”, a “psicose” e a “perversão” como estruturas subjetivas que resultam da travessia do complexo de Édipo e de tomadas de posição frente à ameaça de castração. Ao invés de representarem doenças, representam modos de ser, portanto, esse diagnóstico não implica uma patologização, antes denota uma possibilidade existencial. As três estruturas clínicas descritas acima definiriam modos de subjetivação, em função do mecanismo psicológico específico que as caracterizaria: o “recalque” ou “recalcamento” (Verdrängung) na neurose; a “rejeição” ou “foraclusão” (Verwerfung) na psicose; a “recusa”, “renegação”, ou “desmentido” (Verleugnung) na perversão. Diferentemente do diagnóstico psiquiátrico (seja sindrômico, seja nosológico) — calcado na almejada objetividade científica, que se volta mais para o olhar perscrutador na busca por traços categoriais distintivos que sirvam de evidência para a identificação das síndromes/transtornos —, o diagnóstico psicanalítico implica a escuta clínica da
Verdrängung, da Verwerfung e da Verleugnung, a partir dos seus efeitos discursivos na fala do analisando. Assim, escuta-se o “ato falho” e o “chiste” na neurose, como
28 A “confiabilidade” (reliability) é o indicador de reprodutibilidade do procedimento diagnóstico; já a
“validade” (validity) refere-se à capacidade de um procedimento diagnóstico conseguir identificar aquilo que realmente se propõe com fidedignidade.
produções de linguagem da Verdrängung; da mesma forma, escuta-se os “neologismos”, os “vazios de significação” e as “frases interrompidas” como produções lingüísticas características da psicose, efeito da Verwerfung; bem como se escuta o discurso sobre o Gozo (descritivo, imagético e denotativo) na perversão, como efeito lingüístico da Verleugnung.
Propomos a seguinte tabela no intuito de ilustrar essas três dimensões do diagnóstico:
DIAGNÓSTICO
SÍNDRÔMICO NOSOLÓGICO ESTRUTURAL
• Síndrome apático-abúlica (estuporosa) • Neurossífilis • Transtorno Bipolar (TAB) • Esquizofrenia • Transtorno de conversão (antiga histeria conversiva)
• (?) • Psicose • Psicose • Neurose • Síndrome compulsiva • Transtorno obsessivo- compulsivo (TOC) • Fetichismo • Abuso de álcool • Neurose • Perversão • (?) • Síndrome amnésica • Encefalite •Anemia Megaloblástica • Doença de Alzheimer • Amnésia e fuga dissociativas (antiga histeria dissociativa) • (?) • (?) • (?) • Neurose
Observa-se que o estupor pode ocorrer em várias doenças, como, por ex., na paralisia geral da sífilis terciária, na fase depressiva do transtorno afetivo bipolar, nas síndromes alucinatória e catatônica das esquizofrenias, e nas descargas corporais da conversão histérica. Já a compulsão pode aparecer no TOC, cujos rituais compulsivos
geralmente visam a anular as idéias obsessivas, no fetichismo, modalidade na qual o gozo sexual condena-se a repetir-se compulsivamente com o objeto fetichizado, e na compulsão à bebida no alcoolismo. Por sua vez, a falha de memória, fenômeno típico de doenças orgânicas (inflamações do encéfalo, déficit severo de vitamina B12, demências etc.), pode surgir também na histeria dissociativa; neste último caso, Kaplan & Sadock (1997, p. 347) assinalam que “os pacientes (...) estão mais propensos a perderem sua orientação autopsíquica [orientação referente a si mesmo] e podem ter déficits de memória mais seletivos” do que nos casos orgânicos (ver tópico 6.4 abaixo). Percebe- se, ainda, que o diagnóstico de doença orgânica não confere base suficiente para o estabelecimento do diagnóstico estrutural, embora este último possa ser presumido (com alguma validade) a partir do diagnóstico nosológico psiquiátrico.
Assim, o campo estrutural das psicoses abarcaria, no DSM, sobretudo, as esquizofrenias, a paranóia (ainda chamadas “transtornos psicóticos”) e as psicoses afetivas (“despsicotizadas” e reclassificadas dentre os “transtornos do humor”), além de alguns transtornos da personalidade (como a paranóide, esquizóide e esquizotípica, por ex.); o campo da perversão constituir-se-ia, basicamente, das parafilias (chamados “transtornos sexuais”) e de alguns transtornos da personalidade, sobretudo o antissocial (psicopatia); já o campo das neuroses englobaria boa parte dos transtornos de ansiedade (TOC e fobias), somatoformes (transtorno de conversão e doloroso), dissociativos (amnésia e fuga dissociativas, e personalidade múltipla), além de alguns transtornos da personalidade (como a histriônica, esquiva e obsessivo-compulsiva, por ex.). Ver quadro abaixo:
QUADRO COMPARATIVO ENTRE OS DIAGNÓSTICOS
PSICANALÍTICO PSICOPATOLÓGICO (DSM-IV-TR)
• Neurose • Fobia Específica • Fobia Social • Agorafobia • Transtorno de Conversão • Transtorno Doloroso • Fuga Dissociativa • Amnésia dissociativa
• Transtorno Dissociativo de Identidade • Transtorno Obsessivo-Compulsivo • Transtorno da Personalidade Histriônica
• Neurose (cont.)
• Transtorno da Personalidade Esquiva
• Transtorno da Personalidade Obsessivo- Compulsiva • Psicose • Esquizofrenias Tipo Paranóide Tipo Desorganizado Tipo Catatônico Tipo Indiferenciado Tipo Residual • Transtorno Esquizofreniforme • Transtorno Esquizoafetivo • Transtorno Delirante (Paranóia) • Transtorno Bipolar I
• Transtorno Bipolar II
• Transtorno Depressivo Maior (incluindo a “melancolia” ou “depressão psicótica”)
• Transtorno Ciclotímico
• Transtorno da Personalidade Paranóide • Transtorno da Personalidade Esquizóide • Transtorno da Personalidade Esquizotípica
• Perversão • Parafilias Exibicionismo Fetichismo Froutterismo Pedofilia Masoquismo Sexual Sadismo Sexual Travestismo Fetichista Voyeurismo
S. O. E. (bestialidade, necrofilia etc.) • Transtorno Factício
Síndrome de Münchausen por Procuração (sadismo não-sexual)
• Transtorno da Personalidade Antissocial (Psicopatia)
• Transtorno da Personalidade Narcisista • Transtorno da Personalidade Dependente • Transtorno da Personalidade Borderline
Vale ressaltar que o que se denominou “neurose” no quadro acima (que não pretende esgotar as correlações diagnósticas, mas sim estabelecer alguns paralelos comparativos possíveis) coincide com o que Freud designava “psiconeuroses de defesa”; além destas, existem as chamadas “neuroses atuais” (neurastenia, hipocondria e neurose de
angústia), que Freud desvinculou de uma etiologia exclusivamente psicossexual (Freud, [1894]; [1896]), e que compõem, atualmente, o campo da “psicossomática” no DSM — são elas: além da neurastenia29 e da hipocondria (cujas nomenclaturas permanecem inalteradas), o transtorno da ansiedade generalizada e o transtorno do pânico (ambos, desdobrados da antiga “neurose de angústia”); a estes, acrescentaríamos, para compor o campo da psicossomática, o transtorno somatoforme de somatização. Todos esses transtornos psicossomáticos podem ocorrer em quaisquer estruturas clínicas, seja neurose, seja psicose, seja perversão, com o colorido clínico característico de cada uma delas.
A adesão a um eixo metodológico sindrômico, e não mais etiológico, adotado a partir do DSM-III, de 1980, fragmentou as antigas entidades nosológicas em um sem número de síndromes, daí o aumento vertiginoso de códigos classificatórios: dos 180 listados no DSM-II, passou-se para 265 no DSM-III e, atualmente, no DSM-IV-TR, esse número ultrapassa os 300! O quadro a seguir nos ajudará a visualizar essa evolução:
DSM-II (1968) DSM-III (1980)
Fobia Específica ► Neurose Fóbica Fobia Social Agorafobia
T. de Conversão ► Neurose Histérica
(tipo conversivo) T. Doloroso
29 Vale ressaltar que a neurastenia é codificada pela CID-10 (F48.0), mas não pelo DSM-IV-TR, que a
considera um “transtorno étnico” associado à cultura chinesa, classificando-a como uma Culture-Bound
Amnésia dissociativa ► Neurose Histérica Fuga dissociativa (tipo dissociativo) “Personalidade Múltipla” (T. Dissociativo de Identidade)
► Neurose obsessiva T. Obsessivo-Compulsivo (T.O.C.)
Percebe-se no quadro acima que nove novos transtornos surgiram a partir de três velhas neuroses e quatro categorias (já que a histeria já era dividida em duas), ou seja, o quantitativo mais do que dobrou. Esse aumento progressivo no número de códigos assemelha-se ao conto de Jorge Luis Borges, Dos rigores da ciência, no qual os personagens cartógrafos de um reino, não mais satisfeitos com a aproximação inexata que os mapas que produziam proporcionavam, resolveram confeccionar um mapa do tamanho do próprio território a ser cartografado, despojando-o, assim, de sua própria funcionalidade representativa. Reproduzo, a seguir, a epígrafe do texto de Borges e o triste fim dado a esse mapa “mais realista do que o Rei”, como diz o provérbio:
Naquele Império, a Arte da Cartografia alcançou tal Perfeição que o mapa de uma única Província ocupava toda uma Cidade, e o mapa do império, toda uma Província. Com o tempo, esses Mapas Desmesurados não foram satisfatórios e os Colégios de Cartógrafos levantaram um Mapa do Império, que tinha o tamanho do Império e coincidia pontualmente com ele. Menos Afeitas ao Estudo da Cartografia, as Gerações Seguintes entenderam que esse dilatado Mapa era Inútil e não sem Impiedade o entregaram às Inclemências do Sol e dos Invernos. Nos desertos do Oeste perduram despedaçadas Ruínas do Mapa, habitadas por Animais e por Mendigos; em todo o País não há outra relíquia das Disciplinas Geográficas.
(Suárez Miranda: Viajes de Varones Prudentes, livro quarto, cap. XLV, Lérida, 1658.)
Talvez o futuro da série do DSM e da CID, em se insistindo na mesma metodologia adotada a partir do DSM-III, já esteja vaticinado nesse antigo texto fictício de Suárez Miranda, criação de Borges.
Os diagnósticos sindrômico e nosológico importam à clínica psiquiátrica para o estabelecimento do prognóstico e para a escolha do tratamento médico (farmacológico) mais adequado. Do mesmo modo, o diagnóstico estrutural importa à clínica psicológica (psicanalítica) para a definição do tipo de vínculo transferencial que o analisando tende a estabelecer com o analista e para o manejo clínico adequado dessa relação, pelo viés da fala. Enquanto o diagnóstico sindrômico e/ou nosológico é o ponto de chegada da clínica psiquiátrica (já que definem a previsão do caso e a prescrição terapêutica), o diagnóstico estrutural é o ponto de partida da clínica psicológica, aberta à causalidade psíquica e, mais particularmente, à imprevisibilidade dos efeitos do inconsciente. Em sua clássica comparação analógica, Freud [1917] diz que a psicanálise relaciona-se com a psiquiatria assim como a histologia relaciona-se com a anatomia; contrapondo-se aos laudos emitidos pelo psiquiatra assistente de Schreber, assinala que:
O interesse sentido pelo psiquiatra militante em formações delirantes como estas [de Schreber] exaure-se, geralmente, uma vez haja determinado o caráter dos produtos do delírio e feito uma estimativa de sua influência sobre a conduta geral do paciente; em seu caso, maravilhar-se não é o início da compreensão. O psicanalista, à luz de seu conhecimento das psiconeuroses, aborda o assunto com a suspeita de que mesmo estruturas de pensamento tão extraordinárias como estas, e tão afastadas de nossas modalidades comuns de pensar, derivam, todavia, dos mais gerais e compreensíveis impulsos da mente humana; e gostaria de descobrir os motivos de tal transformação, bem como a maneira pela qual esta se realizou (Freud, [1911], p. 28).
De modo geral, os psicólogos praticamente restringem o uso do DSM ou CID para fins de comunicação, como uma espécie de “língua franca” que permite a interação entre profissionais nas equipes multiprofissionais de saúde e entre os pesquisadores acadêmicos, haja vista sua utilidade quase nula à prática clínica psicoterápica30.
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30 A exceção à regra é a abordagem cognitivista-comportamental (ver p. 31 acima), que reproduz o
modelo médico, pautado numa conduta padrão associada à especificidade da diagnose — para um dado transtorno, uma dada técnica para suprimi-lo. Healy (2000, p. 191-199) relata as acirradas e acaloradas disputas entre os adeptos dessa abordagem psicoterápica e os laboratórios farmacêuticos (Upjohn e
Geigy), ambos reivindicando para si uma superioridade terapêutica sobre o transtorno do pânico e o TOC. No intuito de sair na frente da concorrência e transcender essa disputa, a indústria farmacêutica Pfizer criou recentemente um “pacote” para o tratamento do TOC que inclui seu antidepressivo “inibidor seletivo da recaptação da serotonina” (ISRS), a sertralina, junto com um método de autotratamento cognitivo-comportamental desenvolvido pelo clínico inglês Isaac Marks, a ser comercializado no Reino Unido (!).
A 6ª edição da CID (CID-06), de 1948, foi a primeira a contemplar uma seção destinada aos transtornos mentais31. Logo após sua publicação, surgiu a 1ª edição do
DSM (DSM-I), em 1952. O DSM surge como alternativa à CID, vindo contemplar a demanda dos psiquiatras norte-americanos, que criticavam o descompasso entre os transtornos mentais encontradas em solo estadunidense e àquelas descritas na CID. Com o passar do tempo, esses manuais foram sendo revisados e ampliados até suas edições atuais: CID-10 e DSM-IV-TR; na ocasião da elaboração desses manuais, houve uma série de consultorias entre a American Psychiatric Association, responsável pelo DSM, e a Organização Mundial de Saúde, promotora da CID, que resultaria numa formulação de códigos e termos em comum acordo.
Leite assinala que o DSM-III, de 1980,
(...) desconsidera a existência de um Sujeito na causação dos transtornos mentais (...) Nascido da psiquiatria universitária norte-americana, conhecida como escola de St. Louis, o DSM-III teria por modelo a resposta padrão à administração de uma substância química específica. Este procedimento denominado critério operacional pretendia preencher a ausência de signos patognomônicos e de exames de laboratório em psiquiatria, e, ao medicalizá-la, a retiraria de uma influência filosófica a que estaria submetida (...) (Leite, 2001, p. 137).
Desde então, os diagnósticos psiquiátricos se confirmam operacionalmente em função da resposta positiva frente a uma conduta farmacológica; assim, confirma-se o diagnóstico de transtorno bipolar no caso de boa responsividade aos estabilizadores do humor, descartando-se tal diagnóstico nos casos refratários a tal intervenção química.
Essa “pasteurização” dos manuais nosográficos contemporâneos em psiquiatria, que se supõe serem “descritivos e ateóricos”, implicou seu afastamento radical da fenomenologia e, também, da psicanálise. Para a psiquiatria (re)medicalizada contemporânea (dita “biológica”), esses saberes são tão indignos de figurar numa nosografia científica quanto a metafísica clássica o é para a filosofia kantiana. A conseqüência prática, como já dissemos, é o aumento da confiabilidade do diagnóstico (facilmente reprodutível) e a uma grande perda referente à sua validade (dificilmente identifica aquilo que se propõe identificar); isso se nota na patologização e na medicalização sem precedentes que se vive na atualidade de fenômenos normais (toma-
31 Aliás, a CID-06 foi a primeira a ser realizada pela OMS. Uma característica desta edição foi a inclusão
da classificação de doenças propriamente ditas, já que, até então, a CID destinava-se a fornecer uma classificação das causas de morte, possibilitando um consenso internacional acerca dos atestados de óbito, que facilitava os trabalhos estatísticos e a formulação de políticas públicas de saúde.
se, por ex., a tristeza por depressão, a agitação por hiperatividade, a irritabilidade por distimia etc.), dada a banalização do diagnóstico, reduzido a listas descritivas de sinais e sintomas. E, como já assinalamos, a indústria farmacêutica só perde, ainda, para a indústria bélica em termos de lucratividade.
O exemplo da pulverização das depressões nas nosografias contemporâneas, reduzidas a meras síndromes e confundidas com a tristeza comum, é emblemático. Tomemos a classificação de Jaspers (1985) para as depressões, com base nos seus conceitos de processo, reação e desenvolvimento.
Circunscreve-se o processo quando há ruptura do desenvolvimento existencial (biográfico) e surgimento de um evento novo, que produz alteração permanente da vida psíquica (personalidade); refere-se à alteração patológica que surge sem clara relação ou nexo causal com a personalidade pré-mórbida, de forma não-compreensível (natureza endógena) 32. Pode-se entender a depressão endógena como um processo depressivo, associado à estrutura psicótica — daí a extensão de seu campo semântico: depressão “psicótica”, “melancólica”, “vital”, “maior” etc. Esta se caracteriza por uma vivência de insuficiência radical (tristeza vital). Durante a fase depressiva, é muito difícil estabelecer vínculo psicoterapêutico adequado com o paciente devido à ausência de investimentos afetivos de sua parte; o paciente não tenta convencer o entrevistador de sua infelicidade e sofrimento. A hipotimia e a inibição psicomotora (que pode chegar ao estupor) tendem a predominar no quadro clínico.
Já a noção de reação pressupõe sempre um fator desencadeante externo (vivência), responsável pela deflagração do transtorno mental de forma compreensível e relacionado às características da personalidade do sujeito (ex: reações depressivas, paranóides etc.); não há ruptura da personalidade.
As reações autênticas, cujo conteúdo tem conexão compreensível com a vivência, que não se dariam sem a vivência; e cujo curso depende da vivência e de suas conexões. [...] existe a tendência posterior ao reconhecimento claro da doença, ficando o paciente em condições de encará-la como algo completamente alheio (Jaspers, 1985, p. 460).
A idéia de uma depressão reativa aponta para a existência de episódios depressivos psicologicamente compreensíveis, no sentido de se poderem estabelecer nexos causais entre um evento estressor ambiental e os sintomas depressivos; não há quebra da
biografia do sujeito. A ansiedade é um elemento sempre presente nesse caso (inquietação psicomotora: o paciente não pára quieto, insone, irritado, anda de um lado para o outro, desespera-se). Há vivência de insuficiência narcísica, ou seja, há, mesmo que implicitamente, uma demanda endereçada ao outro, sendo esse tipo mais responsivo aos tratamentos psicoterápicos.
Por fim, há ainda o desenvolvimento psicologicamente anormal e compreensível de uma personalidade, como no caso das personalidades depressivas, oligofrênicas, psicopáticas ou neuróticas; não há ruptura da personalidade. Comparando-se o
desenvolvimento com o processo:
São critérios biográficos do processo: o aparecimento da novidade em espaço de tempo curto, temporalmente localizável, a concomitância de sintomas conhecidos variados a esse tempo, a ausência de causa desencadeadora ou de vivência suficientemente baseada. Falamos, ao contrário, em desenvolvimento de uma personalidade, desde que possamos compreender, no conjunto das categorias biográficas, o que veio a acontecer, pressupondo a normalidade biológica do evento básico (Jaspers, 1985, p. 847).
A noção de um desenvolvimento depressivo aponta para as chamadas personalidades
depressivas. Tais personalidades apresentam-se sob um fundo psíquico de depressão crônica de intensidade leve e duradoura (os sintomas devem permanecer por mais de dois anos), codificadas pelos manuais nosográficos contemporâneos sob a insígnia “distimia” ou “transtorno distímico”. Caracteriza-se por baixa auto-estima, aumento da fadiga, desânimo, anedonia, dificuldades de concentração e de tomada de decisão, mau- humor crônico, irritabilidade e pessimismo. Não chega a constituir propriamente uma depressão clínica. Diferentemente das depressões endógena e reativa, não há ruptura súbita do equilíbrio afetivo, e os sintomas distímicos permanecem como um fundo vivencial, apresentando-se como menos disfuncionais.
Jaspers nos fornece subsídio etiológico para se pensar em uma diferença qualitativa entre as depressões e, portanto, em uma diversidade de condutas terapêuticas a elas correspondentes. Acontece que o “abandono da etiologia” 33 pela CID-10 e pelo DSM-IV-TR implicou, também, o abandono da distinção qualitativa entre as
33 Colocamos essa expressão entre parênteses porque os manuais contemporâneos não abandonaram
efetivamente a etiologia; segundo o “critério operacional” adotado por eles, uma vez que um transtorno