De acordo com Swearingen (2005), os critérios de diagnósticos e intervenções de
enfermagem ajudam a esclarecer as condutas prestadas pelos enfermeiros aos pacientes em
ventilação mecânica invasiva. Seguem alguns abaixo:
1) Troca de gases prejudicada relacionada ao suprimento alterado de oxigênio, em conseqüência
da distribuição do volume de ar corrente não-fisiológico associada à ventilação mecânica.
Resultado esperado: o paciente tem troca de gases adequadas, evidenciado pela PaO2 > 60
mmHg; PaCO2 35-45 mmHg; SpO2 > ou igual 92%; SvO2 > ou igual 60%; freqüência
respiratória (FR) 12-20 movimentos/minuto.
Observe, documente e comunique quaisquer mudanças na condição do paciente relacionadas
com piora do sofrimento respiratório.
Posicione o paciente de forma a permitir máximo de conforto e ventilação alveolar.
Lembre-se que em situações normais o pulmão dependente recebe mais ventilação e mais fluxo
sangüíneo que o pulmão não-dependente; entretanto, durante a ventilação mecânica, a porção
dependente do pulmão recebe menor distribuição de volume de ar corrente do que as áreas
não-dependentes.
Analise os resultados de saturação de oxigênio e da gasometria arterial com o paciente em
posições diferentes, a fim de determinar a ventilação adequada.
Use os princípios de drenagem postural quando apropriado.
Em caso de patologia pulmonar unilateral, posicione o paciente com o pulmão saudável no
nível mais baixo.
Em caso de patologia pulmonar bilateral, posicione o paciente em decúbito lateral direito,
visto que o pulmão direito tem maior área de superfície. Se os resultados da gasometria
arterial mostrarem que o paciente tolera a posição de decúbito lateral esquerdo, alterne entre
as duas posições.
Vire o paciente de 2 em 2 horas ou mais freqüentemente, se ocorrerem sinais de deterioração
das condições pulmonares.
Verifique se o ventilador tem parâmetros e funcionamento corretos, incluindo FiO2, volume
corrente, freqüência, modo, pressão inspiratória de pico, volume e ritmo de suspiros, bem
como a temperatura dos gases inspirados. Além disso, certifique-se que os circuitos estão
fixos e os alarmes configurados.
Mantenha os circuitos do ventilador livres de água condensada e secreções expectoradas,
porque tais líquidos podem obstruir o fluxo de entrada e saída de gases.
Monitorize os resultados de exames. Mantenha-se alerta em relação a diminuições na PaO2
(pressão média de oxigênio) ou aumentos na PaCO2 (pressão média de dióxido de carbono)
com redução concomitante no pH (<7,35), o que pode sinalizar trocas inadequadas de gases.
Também observe se não há redução de PaCO2 (<35 mmHg) com aumento do pH (>7,45), o
que pode significar hiperventilação mecânica. Comunique ao médico sobre as arritmias que
podem ocorrer até com alcalose modesta, se o paciente tiver doença cardíaca ou estiver
recebendo medicações inotrópicas.
Mantenha o reanimador manual (ambu) junto à cama para ventilação, caso haja mau
funcionamento do equipamento.
2) Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada à alteração na estrutura anatômica,
resultante da presença de um tubo endotraqueal ou traqueostomia.
Resultado esperado: o paciente mantém vias aéreas permeáveis, evidenciado pela ausência de
ruídos respiratórios adventícios ou sinais de sofrimento respiratório, como ansiedade e
inquietude.
Avalie e documente os ruídos respiratórios em todos os campos pulmonares pelo menos de 2
em 2 horas. Repare na qualidade, na presença ou na ausência de sons adventícios.
Procure por sinais de inquietude e ansiedade que possam sinalizar uma obstrução precoce das
vias aéreas.
Usando uma técnica estéril, aspire as secreções do paciente, baseado na avaliação dos achados
na ausculta pulmonar, a fim de manter as vias aéreas desobstruídas. Documente a quantidade,
a cor e a consistência das secreções traqueobrônquicas. Comunique quaisquer mudanças
significativas (como o aumento na produção de secreções, retenção de secreções, escarro
sanguinolento) ao médico. Além disso, documente a tolerância do paciente ao procedimento
de aspiração.
Mantenha a temperatura correta (32° a 36°C) dos gases inspirados. O ar frio irrita as vias
aéreas e o ar quente pode queimar tecidos pulmonares frágeis
Mantenha a umidificação dos gases inspirados para que a mucosa traqueal não resseque.
Além disso, sem umidificação as secreções traqueobrônquicas podem se tornar espessas e
aderidas, criando tampões de secreção que põem o paciente em risco de desenvolver
atelectasias e infecções.
3) Padrão respiratório ineficaz relacionado à ansiedade, decorrente do uso de ventilação
mecânica.
Resultados desejados: o paciente exibe uma freqüência respiratória estável de 12 a 20
mov/min (sincronizado com o ventilador) e ausência de inquietação, ansiedade, letargia e/ou o
soar do alarme de alta pressão.
Fique atento à evidência de que o paciente está competindo com o ventilador: o disparo do
alarme de alta pressão é freqüente quando o paciente respira contra a inspiração mecânica ou
há o desencontro entre a freqüência respiratória do paciente e o ciclo do ventilador.
Monitorize a freqüência e a qualidade respiratória e fique atento a sinais de dificuldade
respiratória (como taquipnéia, hiperventilação, ansiedade, inquietude, letargia e cianose, que é
um sinal tardio).
Ensine ao paciente a técnica de relaxamento muscular progressivo. Permaneça com ele até
que a respiração esteja sob controle. Reafirme ao paciente que ele estará apto a sincronizar a
respiração com o ventilador assim que relaxar.
Para inquietação, administre medicação para dor ou sedação, quando prescrita; a agitação
4) Risco para infecção relacionado à elevada exposição ambiental (equipamento respiratório
contaminado); destruição de tecidos (durante intubação ou aspiração); procedimentos
invasivos (intubação, aspiração, presença de um tubo endotraqueal).
Resultado esperado: o paciente não apresenta infecção evidenciado pela temperatura normal;
contagem de leucócitos < ou igual 11.000/mm3; escarro claro; resultado da cultura de escarro
negativa.
Avalie se o paciente tem sinais e sintomas de infecção, incluindo a temperatura > 38°C,
taquicardia (FC > 100 bpm), eritema de traqueostomia e escarro de odor fétido. Documente
todos os achados significativos.
Para minimizar o risco de contaminação cruzada, lave as mãos antes e depois do contato com
as secreções respiratórias de qualquer paciente (mesmo que esteja usando luvas) e antes e
depois do contato com paciente submetido à intubação.
Mantenha o balonete com pressão inflado e, a menos que contra-indicado, a cabeceira da
cama elevada à 30° a 45°, especialmente para pacientes recebendo alimentação gástrica
contínua. Monitorize o paciente em relação ao refluxo de alimentos, assim como em relação a
sinais de intolerância à alimentação (ausência de ruídos intestinais, distensão abdominal,
resíduos alimentares > 100 ml), os quais podem precipitar vômitos e resultar na aspiração
pulmonar de conteúdo gástrico.
Lembre-se de que as bactérias e os germes podem ser introduzidos facilmente durante a
aspiração. Siga as técnicas padronizadas:
- Use uma técnica asséptica durante o processo de aspiração, incluindo o uso de cateteres
estéreis, luvas e soluções de aspiração e lavagem.
- Aspire a árvore traqueobrônquica antes de aspirar a orofaringe, para evitar a introdução de
patógenos da cavidade oral na árvore traqueobrônquica.
- Nunca guarde ou use novamente um cateter de aspiração descartável. Prefira o uso de um
sistema fechado para aspiração.
- Troque as extensões e as válvulas de aspiração dentro do tempo estabelecido pelo protocolo
da instituição. Submeta as válvulas à desinfecção a cada novo paciente, troque as extensões.
5) Feche bem o frasco de solução fisiológica usada para aspiração. Assegure que o frasco esteja
marcado com data e hora; jogue fora as porções que não forem usadas dentro do período
estabelecido pelo protocolo da instituição.
Para reduzir o risco de infecção causado por trauma ou contaminação cruzada, aspire quando
necessário, e não rotineiramente.
Lave bem as mãos e use luvas esterilizadas ao realizar os cuidados com a traqueostomia, a fim
de prevenir a colonização do ostoma com bactérias provenientes das mãos do profissional.
Providencie higiene oral pelo menos a cada 4 a 8 horas para prevenir o crescimento exagerado
da flora normal e bacilos aeróbios gram-negativos. Aspire a orofaringe para prevenir o
acúmulo de secreções.
Lembre que os reservatórios de água e equipamento do ventilador podem ser fontes potenciais
de contaminação e siga estas precauções:
- Use líquidos estéreis em todos os umidificadores e nebulizadores.
- Troque todos os circuitos ventilatórios dentro do período estabelecido pelo protocolo da
instituição, ou antes, se estiverem sujos com secreções.
- Esvazie as secreções expectoradas e a água condensada nos tubos, depositando-as em
frascos anexados aos circuitos. Evite a desconexão dos circuitos e não permita que as
secreções drenem de volta ao paciente.
- Esvazie os frascos de coleta de água durante cada conferência do ventilador.
- Ao desconectar o paciente dos circuitos do ventilador, mantenha as extremidades dos
conectores estéreis colocando-os de gaze abertas e esterilizadas. Evite a desconexão
desnecessária.
- Mantenha os conectores em bolsas de reanimação (ambus), limpas e livres de secreções,
entre o uso. Embora nenhum dado sugira que as bolsas devam ser trocadas com freqüência
quando usados em somente um paciente, elas não devem ser usadas entre pacientes sem
esterilização.
Esteja consciente de fatores de risco especiais com traqueostomias e intervenha de acordo
com o seguinte:
- Mantenha a cânula de traqueostomia em uma posição segura e adequada para evitar a
irritação do ostoma decorrente de muito movimento.
- Troque os cadarços da traqueostomia a cada 24 horas ou mais freqüentemente, se estiverem
muito sujas com secreções ou exsudato das feridas.
- Tenha cuidados com o ostoma pelo menos de 8 em 8 horas, usando técnica asséptica até que
ele esteja totalmente curado. Mantenha a área em torno dele seca em todos os momentos para
prevenir maceração e infecção. Troque o curativo do ostoma quando necessário, para
mantê-lo seco.
- Evite o uso de gazes de algodão ou outros materiais que possam abrigar pequenas fibras. O
paciente pode aspirá-las, e isto pode levar à infecção.
- Use uma técnica asséptica (incluindo o uso de luvas estéreis e biombos) quando da troca da
cânula de traqueostomia.
Encaminhe culturas de secreções ou drenagens da ferida; administre antibióticos como
prescrito.
6) Ansiedade relacionada a uma ameaça real ou percebida ao estado de saúde, em conseqüência
da necessidade ou presença de ventilação mecânica.
Resultado esperado: até 12 horas após o início da ventilação mecânica, o paciente relata a
presença de conforto emocional e exibe uma redução na irritabilidade, com a freqüência
cardíaca dentro dos seus limites normais.
Assegure ao paciente e aos acompanhantes que o suporte ventilatório pode ser uma medida
temporária até que o processo fisiopatológico atual seja resolvido, pois o público em geral
tende a relacionar a colocação do ventilador com um estado vegetativo, crônico e desprovido
de esperança. Ao final do processo, o ventilador será retirado do paciente.
Assegure ao paciente que ele não será deixado sozinho.
Explique todos os procedimentos para o paciente e familiares/acompanhantes antes que sejam
realizados. Informe ao paciente sobre o seu progresso.
Descreva o sistema de alarme, explicando que ele irá alertar a equipe em caso de desconexão
acidental.
Forneça um mecanismo de comunicação ao paciente (por exemplo, um quadro de figuras,
7) Troca de gases prejudicada (ou risco) relacionada à alteração no suprimento de oxigênio,
decorrente da retirada da ventilação mecânica.
Resultado esperado: o paciente tem troca de gases adequada.
Mantenha o paciente numa posição confortável para melhorar a ventilação. Muitos pacientes
acham que a posição de semi-fowler favorece a respiração eficaz.[
Fique atento a indicadores de hipóxia, incluindo taquicardia, taquipnéia, arritmias cardíacas,
ansiedade e agitação.
Avalie e registre sinais vitais a cada 15 minutos durante a primeira hora após o desmame,
após de uma hora em uma hora, se o paciente estiver estável. Comunique achados
significativos ao médico, como esforço respiratório aumentado, hiperventilação, ansiedade,
letargia e cianose.
Confira o volume corrente do paciente depois dos primeiros 15 minutos da retirada e quando
necessário. O volume ideal é de 5 a 10 ml/kg.
Obtenha uma amostra para gasometria arterial 20 minutos após o início do desmame, ou
conforme prescrito. Se possível, monitorize a saturação de oxigênio e confira se há valores
fora dos limites normais.
8) Ansiedade relacionada à ameaça percebida ao estado de saúde, decorrente do processo de
desmame.
Resultado esperado: até quatro horas após o início do processo de desmame, o paciente
expressa ter alcançado conforto emocional e não apresenta sinais de ansiedade prejudicial
como evidenciado pela freqüência cardíaca < ou igual 100 bpm; freqüência respiratória < ou
igual 20 mov/min e pressão arterial dentro dos limites normais do paciente.
Antes do desmame da ventilação, converse com o paciente e acompanhantes sobre os planos
deste processo. Explique que a condição do paciente será avaliada em intervalos freqüentes
durante o processo. Forneça tempo para perguntas e respostas sobre o procedimento.
Fique com o paciente durante a fase inicial de desmame, mantendo-o informado sobre os
progressos que estão sendo feitos. Forneça respostas positivas a esforços positivos.
Ensine ao paciente a técnica de relaxamento muscular progressivo, a qual pode reduzir a
Oriente o paciente a respirar profundamente, se ele tiver capacidade para isso. Isso pode
dar-lhe a confiança de saber que pode iniciar e sustentar a respiração independente.
Deixe a campainha de chamada ao alcance do paciente antes de deixar a cabeceira da cama.
2.11. CONHECIMENTO TÉCNICO E CIENTÍFICO DE ENFERMAGEM
No documento
ANA PAULA MENDES VIEIRA
(páginas 59-67)