Asma Diabetes DPOC Epilepsia HTA IC & EP
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ISCUSSÃO
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ISCUSSÃO DOS RESULTADOSForam propostos dois objectivos para este trabalho. O primeiro foi quantificar e caracterizar os ICSCA, sendo o segundo analisar a influência do modelo organizacional dos prestadores nos ICSCA.
A percentagem de ICSCA encontrada foi inferior ao discrito por Sanchez (2008) no Canada. Esta comparação não permite, no entanto, tirar conclusões devido à diferença entre as realidades. O raciocínio é validado, por exemplo, com as diferenças encontradas nos pesos relativos das várias patologias. Enquanto no Canada a DPOC assume grande destaque, em Portugal, a Diabetes, IC & EP e Angina são responsáveis por mais de metade dos internamentos. Apesar de tudo as questões levantadas por esta comparação são muito interessantes. Será que em Portugal existe um melhor acesso aos CSP? Será esta diferença explicada por uma cultura pró-internamento dos hospitais canadianos? Ou serão as prevalências das doenças muito diferentes?
Conforme o esperado, encontrou-se uma assimetria entre os sexos, com mais internamentos no sexo masculino, e dois picos de frequência (Gröne e Garcia-Barbero, 2001), um nos grupos etários mais idosos e outro para os utentes com menos de 15 anos (Caminal, 2001; Rizza, 2007). Também as causas desses internamentos vão ao encontro do evidenciado na literatura, nomeadamente no que se refere à transição epidemiológica.
A principal análise do presente trabalho refere-se à evolução da taxa padronizada de ICSCA. As conclusões são mistas, uma vez que as duas ULS tiveram comportamentos opostos. Ambas tinham á partida taxas mais elevadas que o distrito de Controlo, assistiu-se a uma marcada diminuição da taxa após a criação da ULS 1. Em 2009 e 2010 a ULS 1 passou a ter a menor taxa de ICSCA dos distritos estudados. Por outro lado, na ULS 2, aconteceu uma subida dos internamentos, ao invés do desejável. Ao analisar a diferença das diferenças confirma-se que após a criação da ULS 1 evitaram-se, em média, 36% mais internamentos. Por seu turno, na ULS 2, houve um acréscimo de 7% na taxa de internamento.
Detalhando a análise por categoria de doença verifica-se que as categorias determinantes para os resultados foram a diabetes, asma e angina. Os internamentos por asma na ULS 1 foram reduzidos em 81,2%. Na diabetes a evolução dos internamentos teve sentido contrário. Na ULS 1 houve uma diminuição de cerca de 54,9%, mas na ULS 2 houve
45 um aumento de 82%. Também nos internamentos por angina houve um aumento de 204% na ULS 2.
As razões para estas variações podem ser de vária ordem. Os factores socio- económicos, demográficos, epidemiológicos e ligados aos prestadores (CSP e Hospitais) são apontados como influenciadores dos ICSCA. Não é expectável que os factores socio- económicos e geográficos tenham sofrido alterações que expliquem estes resultados. Os factores demográficos foram tidos em conta na padronização dos resultados. Restam então as alterações epidemiológicas e/ou ligadas aos prestadores para explicar as variações. De facto o acesso aos CSP ou a prática hospitalar poderão ser explicativos. Por exemplo, a criação de unidades funcionais dedicadas ao tratamento particular de uma patologia pode ter influência nos resultados. No entanto, estas hipóteses necessitam de investigação aprofundada.
Outra análise importante é a comparação entre os resultados das ULS e os prestadores organizados tradicionalmente (Hospital + ACES). No início do período em análise os resultados do distrito de Controlo foram melhores que os das ULS. Após a sua criação apenas a ULS 1 consegui melhorar as taxas dos ICSCA passando a ter valores sobreponíveis aos do distrito de Controlo. Significa portanto que, apesar da melhoria, a ULS 1 não apresenta resultados significativamente melhores do que os prestadores organizados tradicionalmente do distrito de Controlo. Uma vez mais o carácter reduzido da amostra não permite generalizações.
A demora média dos ICSCA depende sobretudo da organização interna dos hospitais. Nesse sentido, a criação das ULS parece ter tido influência na redução da demora média, que era excessiva, nos distritos das ULS. No entanto, no distrito de Controlo a demora média foi inferior à das ULS, e mais constante durante o período em análise. Uma vez mais, apesar de melhorar os resultados, a criação das ULS não parece, para já, ser o suficiente para atingir melhores resultados do que os prestadores organizados tradicionalmente.
A ausência de padrão nos resultados deste estudo reforça a ideia de que cada experiência de integração tem as suas particularidades. Para elucidar com maior clareza o impacto das ULS nos ICSCA seria recomendável alargar este estudo à totalidade das ULS portuguesas. Também será desejável aprofundar o estudo sobre os factores influenciadores dos internamentos. Do lado da procura, caracterizar os seus indicadores socioeconómicos, a sua distribuição geográfica e proximidade aos hospitais, bem como a prevalência das doenças em estudo. Neste campo poderá ter especial interesse diminuir a unidade de observação à dimensão do município. Do lado da oferta será fundamental avaliar a
46 acessibilidade aos CSP, através da taxa de cobertura dos médicos de família e da utilização dos mesmos pela população.
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ISCUSSÃO METODOLÓGICASurgiram várias questões metodológicas durante a elaboração do presente trabalho. Em primeiro lugar, é utilizada uma fonte secundária dos dados. A credibilidade dos mesmos não é posta em causa, mas deve ter-se em conta que a codificação dos resumos de alta é realizada por diferentes codificadores, podendo ser uma fonte de viés.
A utilização da estimativa ad hoc do INE para a população em 2010 e tida como uma limitação do estudo, por ser menos robusta que a informação censitário. À data de conclusão do estudo ainda não estão acessíveis os dados do Censos 2011, nomeadamente, com a estratificação por grupos etários com pormenor suficiente.
Pelo facto de apenas ter existido acesso à base de dados de resumos de alta dos prestadores de cuidados da ARS do Alentejo, não foi possível analisar os internamentos de todos os residentes nos distritos em análise. Os internamentos ocorridos nas unidades hospitalares fora da ARS do Alentejo não foram contabilizados. Entre os distritos em análise foram encontrados movimentos de importação/exportação de internamentos (Figura 12). O mais relevante é a exportação de 235 internamentos de Évora para Portalegre (5,3% de todos os int.), destes, 79 utentes eram residentes no conselho de Vila Viçosa, 62 no concelho de Borba, 41 no concelho do Alandroal e 41 no concelho de Estremoz. Destes concelhos é mais perto e/ou rápido fazer-se a deslocação para o hospital de Elvas, do que para o de Évora.
Finalmente, a lista de ICSCA utilizada não está validada para Portugal. De facto esse passo é fundamental para garantir a especificidade e sensibilidade desta perspectiva de avaliação (Caminal, 2001), pois as capacidades e papéis dos prestadores dos CSP variam de realidade para realidade.
Movimentos de Importação/Exportação de internamentos Figura 12: Movimentos de Importação e Exportação de internamentos durante o período em análise.
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ONCLUSÃO
A integração de cuidados de Saúde é apontada como uma das soluções para lidar com as pressões epidemiológicas, demográficas e económicas do presente e futuro. No entanto o seu conceito teórico necessita de maior clareza. As ferramentas para a sua implementação estão razoavelmente estudadas, bem como a sua efectividade, no entanto a medição do grau de integração e dos seus resultados necessita de maior estudo.
Um dos conceitos fundamentais da integração de cuidados é a mudança do paradigma de tratamento da doença aguda para a sua prevenção e controlo ao nível dos cuidados primários de Saúde. A medição dos ICSCA é uma forma indirecta de avaliar essa mudança, além de reflectir a acessibilidade aos CSP.
Ao utilizar esta metodologia para avaliar o impacto da criação das ULS em Portugal, encontraram-se resultados mistos. A criação da ULS 1 parece ter causado uma diminuição significativa na taxa padronizada de ICSCA, no entanto na ULS 2 encontrou-se um aumento da referida taxa. Para apurar as causas destas variações torna-se necessário um estudo mais aprofundado, não só alargando a amostra, como detalhando os factores influenciadores dos ICSCA. Para garantir a sensibilidade e especificidade deste indicador será necessário validar a lista de ICSCA mais adequada para Portugal.
Para a completa avaliação da prestação das ULS será necessário integrar os resultados ao nível do impacto na Saúde com a medição do grau de integração, a avaliação da sua performance financeira e a satisfação dos seus profissionais e utentes.
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NEXOS
Intervenientes no Sistema Nacional de Saúde
Anexo 1: Intervenientes no SNS e seu relacionamento.
55 Distribuição etária dos ICSCA por sexo