4. Complicações pós-cirúrgicas
4.2. Diminuição ou perda da função auditiva
Animais com otite externa e média crónicas concorrentes apresentam diminuição da função auditiva, em algum grau, como consequência do bloqueio da transmissão do som através do canal auditivo e/ou do bloqueio da transdução do som em sinal neuronal pela cóclea (Mason et al., 2013). A avaliação da função auditiva em medicina veterinária é realizada geralmente de forma subjectiva através da observação da resposta do animal aos estímulos sonoros. Porém, existe um teste não- invasivo designado de “brainsteam auditory-evoked response” (BAER), que quantifica, de forma objectiva a função auditiva em cães através da actividade eléctrica do sistema auditivo (Krahwinkel et
al., 1993; Mason et al., 2013).
A perda total ou parcial da audição é associada maioritariamente à técnica TECA-LBO. Vários estudos têm documentado que os proprietários que reconhecem perda ou diminuição da função auditiva dos seus animais em virtude da doença, não consideram que se encontre comprometida após a cirurgia (Lanz & Wood, 2004).
Na tabela 4 são comparados os resultados de dois estudos recentes sobre a função auditiva de cães submetidos à técnica cirúrgica TECA-LBO.
Tabela 4 - Taxas de prevalência de perda ou diminuição da função auditiva em cães intervencionados através de TECA-LBO.
n Perda total da função auditiva
Perda parcial da função auditiva ou sem opinião
Sem perda ou melhoria da função auditiva
Referência bibliográfica
50 cães 60 % 26 % 14 % Davidson et al. (2010)
82 cães 45,6 % 51,5 % 2,9 % Spivack et al. (2013)
Em ambos os estudos (Davidson et al., 2010; Spivack et al., 2013) a função auditiva dos cães intervencionados através da técnica TECA-LBO foi testada, subjectivamente, pelos seus proprietários. Contudo, no estudo de Spivack e col. (2013) a função auditiva foi testada apenas após a cirurgia enquanto no estudo de Davidson e col. (2010) foi testada antes e depois da TECA-LBO. Os proprietários dos animais do estudo de Doyle e col. (2004) observaram diminuição da audição após TECA-LBO, mas não consideraram significativa em comparação com outras complicações pós- cirúrgicas. Spivack e col. (2013) concluíram que a satisfação dos proprietários, no que diz respeito ao resultado da TECA-LBO, não foi influenciada pelas complicações relacionadas com a função auditiva, excepto quando foi realizada bilateralmente. O estudo de Davidson e col. (2010) também determinou que a satisfação global dos proprietários com a técnica TECA-LBO é bastante elevada (cerca de 94 %).
Krahwinkel e col. (1993) monitorizaram, subjectivamente, através dos proprietários e por meio do teste BAER, sete cães com otite externa crónica bilateral antes e após a técnica cirúrgica TECA-LBO. Estes autores verificaram que, antes da cirurgia, todos os animais responderam
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favoravelmente aos ruídos sonoros altos, no entanto, só três cães responderam positivamente ao tom de voz normal. Dos catorze ouvidos testados por BAER, apenas um ouvido não obteve resposta positiva ao estímulo. Após a cirurgia, apenas dois cães responderam positivamente ao tom de voz normal, mas todos responderam aos ruídos de elevado tom. É de salientar que os três ouvidos que tinham tido resposta aos estímulos conduzidos por ar do teste BAER, antes da cirurgia, falharam na resposta depois da cirurgia. Os ouvidos que responderam aos estímulos conduzidos por via óssea, antes da cirurgia, responderam favoravelmente depois da intervenção. Este trabalho concluiu que existe uma boa correlação entre os resultados das observações subjectivas dos proprietários e a avaliação objectiva pelo teste BAER. Os resultados do estudo de Krahwinkel e col. (1993) corroboram também a bibliografia existente, que tem sugerido que muitos animais perdem, em algum grau, resposta aos estímulos sonoros após o procedimento cirúrgico, mas quando testados pelo método BAER, mantêm respostas positivas para a condução sonora óssea, desde que não haja lesão nos ossículos auditivos. A técnica TECA-LBO causa bloqueio da condução sonora em virtude da ablação do canal auditivo, mas o mecanismo sensorioneural é conservado (Smeak, 2011; Spivack et al., 2013). Apesar disso, pensa-se que a audição através da condução óssea não é suficiente para ser clinicamente relevante (McAnulty et al., 1995).
Um estudo (McAnulty et al., 1995) envolvendo, isoladamente, a técnica VBO em treze cães saudáveis, avaliou a função auditiva através de BAER, após o procedimento, não tendo sido observado efeito negativo na condução sonora através do ar.
Pelo que antecede, é essencial não só avaliar a função auditiva do animal, mas também discutir a potencial perda parcial ou total da audição com o proprietário previamente à intervenção, enquanto potencial complicação cirúrgica (Spivack et al., 2013).
4.3. Outras complicações
Outras complicações pós-cirúrgicas envolvem hemorragia intra-operatória, recorrência da infecção com fistulação e/ou abcedação, deiscência da sutura e necrose do pavilhão auricular (Smeak, 2011). Na tabela 5 são apresentados os resultados de prevalência de vários estudos recentes sobre as complicações pós-cirúrgicas de origem não neurológica.
A hemorragia intra-operatória pode ser uma complicação grave e fatal, apesar de rara, aquando da realização da TECA-LBO. As potenciais hemorragias podem ter origem na veia retroarticular, na artéria carótida externa, na veia maxilar e na artéria carótida interna. A veia retroarticular, juntamente com o nervo facial é uma das estruturas mais vulneráveis ao trauma iatrogénico, por se localizar rostralmente ao meato auditivo externo ósseo. A lesão advém da ablação do canal horizontal ou da excessiva e agressiva curetagem nesta zona, sendo muito difícil de conter porque a veia retrai para o interior do forame retroarticular, impossibilitando a sua manipulação para hemostasia. A hemorragia pode ser controlada através da colocação de cera óssea cirúrgica no forame retroarticular, contudo a manipulação nesta área deve ser realizada de forma muito cautelosa para evitar a sua lesão (Smeak & Inpanbutr, 2005; Smeak, 2011).
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25 Tabela 5 - Complicações pós-operatórias decorrentes da TECA-LBO em cães.
Doyle et al. (2004) (n=47 TECA-LBO) Davidson et al. (2010) (n=50 cães) Kulendra et al. (2011) (n=309 cães) Spivack et al. (2013) (n=133 TECA-LBO2) Hemorragia intra-operatória1 10,6 % - 9,4 % -
Infecção da linha de sutura - 4 % 2,3 % 1,5 %
Abcedação/fistulação/infecção do pavilhão auditivo 2,1 % - 5,2 % 1,5 %
Deiscência da sutura 14,9 % 2 % - 5,3 %
Celulite - - - 0,8 %
Descarga hemorrágica da linha de sutura - - - 0,8 %
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A artéria carótida externa e a veia maxilar correm ventralmente à bolha timpânica e podem ser evitadas através da retracção cuidadosa dos tecidos moles nesta zona e assegurando que durante a osteotomia da bolha timpânica não se danifica nenhuma estrutura vascular. A artéria carótida interna é danificada sobretudo quando a cavidade timpânica se encontra fragilizada pela progressão da doença auditiva e a parede medial da cavidade pode abater e destruir este vaso (Smeak, 2011). É recomendado realizar a curetagem com precaução adicional e, se ocorrer hemorragia, deve-se proceder à sua hemostasia realizando pressão no local com o auxílio de compressas (Charlesworth, 2012b).
A recorrência da infecção é uma complicação grave e frustrante que pode ocorrer em qualquer uma das técnicas, embora seja mais frequentemente reportada na TECA-LBO e atribuída à remanescência de epitélio inflamatório durante a curetagem da cavidade timpânica ou do meato auditivo ósseo e à contaminação dos tecidos pelo derrame de exsudados inflamatórios durante a ablação do canal horizontal (Smeak, 2011). O risco de infecção pós-cirúrgica pode ser diminuído pela administração de antibióticos no período pré- e intra-operatório, garantindo concentrações inibitórias nos tecidos durante o procedimento, e através de lavagens com soro salino do campo cirúrgico. O maneio desta complicação exige antibioterapia prolongada conjuntamente com a abordagem cirúrgica através de VBO (Smeak & Kerpsack, 1993; Smeak, 2011). É de notar que referências bibliográficas com mais de duas décadas referem taxas muito altas (entre 8-41 %) de complicações pós-cirúrgicas relacionadas com infecção de sutura decorrentes da TECA-LBO (Lanz & Wood, 2004). Kulendra e col. (2011) verificaram, num estudo com 309 cães, que os problemas dermatológicos concomitantes e a ocorrência de hemorragia intra-operatória associada à veia retroarticular, são factores de risco para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias relacionadas com a infecção da ferida de sutura. Do mesmo modo, Doyle e col. (2004) correlacionaram positivamente o desenvolvimento de complicações pós-cirúrgicas com a presença concorrente de dermatopatias.
A necrose do pavilhão auricular resulta do trauma dos vasos sanguíneos mediais quando se disseca a porção medial do canal vertical, sendo que o respectivo maneio consiste em desbridar o material necrótico e garantir a cicatrização da ferida por segunda intenção (Lanz & Wood, 2004).
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27 5. Considerações finais
A resolução das otites só será completa se o tratamento for dirigido à respectiva etiologia primária. O tratamento cirúrgico de otites está indicado quando a cronicidade e a irreversibilidade dos processos inflamatórios se instalam, e/ou na ausência de resposta ao tratamento médico de otites recorrentes. O procedimento cirúrgico requerido para a resolução da doença deve ser ponderado com base numa miríade de achados clínicos através de um exame físico completo. A figura 10 resume a tomada de decisão que o clínico/cirurgião deve ter em consideração, para que a abordagem terapêutica cirúrgica seja direcionada de acordo com as alterações correctamente reconhecidas aquando do diagnóstico de otite canina.
Figura 10 - Fluxograma com tomada de decisão relativa ao tratamento cirúrgico de otites em cães (TECA-LBO - Ablação total do canal auditivo + osteotomia lateral da bolha timpânica; LBO - osteotomia lateral da bolha timpânica; VBO - osteotomia ventral da bolha timpânica; adaptado de Krahwinkel & White, 2003).
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