Encontrou-se na população estudada prevalência maior de indivíduos do sexo feminino em relação ao sexo masculino. Diversos estudos corroboram com esses achados (DE MORAES et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2014; RAJAEEFARD et al., 2016; VAVRUK et al. 2012, GONÇALVES et al., 2013) .
Uma possível explicação a este dado é o aumento de mulheres em DP, podendo estar relacionado à feminização do envelhecimento(IBGE, 2013). O aumento dos anos da população geral, em especial do sexo feminino aumenta a probabilidade de ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis (CAMARANO AA, 2011).No estudo multicêntrico brasileiro, encontrou-se idade média de 59 anos, nos indivíduos estudados, sendo eles em sua maioria do sexo feminino. (DE MORAES, et al., 2014)
Em relação ao desfecho clínico, a maior ocorrência foi de pacientes transferidos para a HD (37,2%), seguido pelo desfecho óbito (30,2%). A porcentagem de pacientes que permanecem em DP foi encontrada como terceira mais frequente (14,1%). Dados nacionais encontrados em estudo de Moraes et al. mostram que 59,7% dos pacientes permanecem em DP (DE MORAES et al., 2014). Diferentemente desse achado, Cherchiglia et al. (2010) encontrou uma taxa de transferência menor (15%), porém houve um número maior de pacientes que foram a óbito (42%). Vale ressaltar que a população pesquisada usou os dados da Base de Nacional em Terapia Renais Substitutivas em um ano de observação (n=31.298) e não em um só centro. (CHERCHIGLIA et al., 2010).
O estudo de Isla et al. com metodologia semelhante ao desenvolvido neste estudo, encontrou dados diferentes, nos quais 43,4% de pacientes permanecem em DP, com uma taxa de óbito de 21,1% e com porcentagem de transferências para HD de 25,7% (ISLA et al., 2014).
Alguns dados não corroboram com os achados, como citado em Shiraz numa coorte retrospectiva de dez anos (n=290), no qual a maioria dos pacientes foi encaminhada para TX renal e como segundo achado 30,3% dos pacientes
permanecem em DP, o terceiro desfecho encontrado no estudo foi 14,8% de pacientes encaminhados à HD (RAJAEEFARD et al., 2016)
Outro estudo com dados diferentes deste foi relatado por Sanabria et al., no qual a maioria dos pacientes apresentou óbito como desfecho mais comum (40,8%) (SANABRIA et al., 2015).
Os achados descritos acima, em sua maioria, foram realizados com metodologia distinta em relação a este estudo. Estudos referentes à avaliação de uma população em TRS desde a implantação do serviço são raros na literatura. Em decorrência da busca literária, encontrou-se o estudo de Bevilacqua et al. (1995) o qual estudou uma coorte de 185 pacientes que realizaram DPAC desde o início da clínica de diálise. Os dados descritos pelo estudo corroboram os achados deste estudo.
Em relação à doença de base, a população do estudo apresentou uma distribuição similar em relação à DM (31,7%) e HAS (31,2%) seguida de etiologia desconhecida (11,6%) e Glomerulopatias (11,1%). Esses dados são corroborados por estudo de Szuster et al. (2012) que analisa a sobrevida de pacientes em diálise no SUS no Brasil, no qual houve uma porcentagem homogênea entre DM e HAS com 20%, homogeneidade essa encontrada também neste estudo. De acordo com dados do Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica (2016), ainda há a prevalência de 34% de pacientes que iniciam diálise com HAS, seguida por DM e Glomerulopatias com 30% e 9%, respectivamente (SESSO, 2017). Ainda em estudo Sul-Africano de pacientes em DP, a maioria dos pacientes apresentou HAS (ISLA et al., 2014). Em contrapartida em uma coorte de 110 indivíduos no período de 2004 a 2007, Varruk et al. (2012) encontrou 40,9% dos pacientes com DM, frequência bastante superior aos achados deste estudo. Alguns estudos internacionais fortalecem esse dado, nos quais a maior porcentagem de causa de DRC é DM (DUONG et al., 2012; SANABRIA et al., 2015; YANG et al., 2013). No estudo nacional BRAZPD, 37% da população nacional que realiza DP apresenta DM (DE MORAES et al., 2014).
Nota-se, após comparação com a literatura nacional e internacional, que estes dados encontram-se em consonância com os achados nos referidos
estudos, ocorrendo um aumento progressivo de DM como etiologia da DRC. (DE MORAES et al., 2014; DUONG et al., 2012; SANABRIA et al., 2015).
De acordo com os inquéritos brasileiros de diálise crônica, nos períodos de 2001 a 2008 a principal etiologia da DRC é HAS, dados não foram corroborados com estes achados, pois identificamos maior porcentagem de indivíduos com DM pertencentes ao grupo de início em programa de DP no referido período. (SESSO et al., 2007, 2008). Já em comparação com estudos internacionais, estes dados foram corroborados em relação a descrição dos resultados dos estudos. (CHUANG et al., 2016; RAJAEEFARD et al., 2016; SANABRIA et al., 2015).
Encontrou-se na população do estudo média de idade de 57 anos. Esse dado é semelhante em vários estudos(BAE et al., 2015; GONÇALVES et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2014; SANABRIA et al., 2015). Ao analisarmos a média de idade nos diferentes grupos de início em programa de DP observou-se a idade média é menor nos indivíduos que iniciaram no período de 1993 a 2000. Ainda em relação a idade média houve, nos indivíduos do grupo que iniciou programa de DP no período de 2009 a 2015, valores superiores em relação aos demais grupos. Esses dados são corroborados com os achados científicos de aumento da expectativa de vida na população geral, sendo que, conforme os pacientes vivem mais, aumentam as chances de os mesmos desenvolverem doenças crônicas. (CAMARANO AA, 2011; CAMARGOS; RODRIGUES; MACHADO, 2009).
O tempo médio de acompanhamento encontrado no estudo foi de 2,7 anos. Resultados próximos a esses foram achados na literatura internacional, Sanabria et al. descreve em seu estudo um tempo médio de acompanhamento de 2,1 anos (SANABRIA et al., 2015), corroborando com esses dados, Melamed et al. (2006) realizou um longitudinal em Baltimore, no ano de 2014, no qual se encontrou tempo médio de seguimento de 2,5 anos. (MELAMED et al., 2006). Ainda Bevilacqua et al. (1995) descreveu dados referentes ao tempo de acompanhamento inferior ao deste estudo como também, Oliveira et al. (2016) no qual o tempo de acompanhamento foi de 1,5 anos de seguimento. (BEVILACQUA, et al., 1995; OLIVEIRA et al., 2016).
Diferentemente dos dados estudados em relação a tempo de acompanhamento, Vavruk et al. (2012) encontrou o tempo médio de 3,6 anos em um centro de diálise de Curitiba (PR). E, em um estudo japonês, realizado em 2015 foi descrito tempo médio de seguimento de três anos (MARUYAMA et al., 2015). Para uma casuística de toda a população que realizou TRS no HCFMRP-USP, o tempo de acompanhamento médio foi aceitável quando comparados aos estudos nacionais e internacionais. (MELAMED et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2014; SANABRIA et al., 2015; SESSO et al., 2014b; VAVRUK et al., 2012; BEVILAQUA,et al., 1995).
Em relação a presença de comorbidades associadas à DRC, este estudo encontrou a HAS como mais freqüente. Esses dados são corroborados por Chuang et al. Que, além de apresentar a HAS como principal comorbidade encontrada em sua população tembém encontrou mais de dois terços da população do estudo com média de 3 comorbidades por pacientes, dados muito similares a este estudo. Os autores destacam ainda que tendo HAS como principal comorbidade pode corroborar com números elevados de internações nesta população. (Chuang et al., 2016)
A população do estudo, em sua maioria, pertencia a modalidade terapêutica DPAC (68,8%). Dados próximos aos presentes neste estudo foram identificados em uma coorte longitudinal de 110 indivíduos em estudo de Vavruk et al. (2012) com 60% dos pacientes em DPAC e 40% em diálise peritoneal automática (DPA). Em uma coorte retrospectiva de 427 indivíduos, Figueiredo et al. (2013) encontrou uma porcentagem menor de pacientes em DPAC de 59,7% (FIGUEIREDO et al., 2013). Outros estudos multicêntricos também encontraram uma porcentagem menor de pacientes em DPAC em detrimento à DPA (DE MORAES et al., 2014; SANABRIA et al., 2015). De acordo com o Censo de 2016, existem atualmente 26,9% de pacientes em DPAC e 73,1% em DPA. (SESSO, 2017). Ao analisar a modalidade de acordo com a data de entrada, os dados demonstram maior porcentagem de indivíduos em DPA no grupo que iniciou DP no período de 2009 a 2015. Vale ressaltar que nenhum indivíduo do grupo que iniciou DP no período de 1993 a 2000 realizou esse tipo de modalidade terapêutica. Na coorte estudada por Benbilacqua no período que compreendeu
também este estudo os dados foram muito similares. Uma possível explicação para esses dados consiste na inserção da terapia DPA na prática clínica em meados dos anos 80, porém esse tipo de terapia não era disponibilizado regularmente aos pacientes pelo SUS.
O cateter peritoneal implantado por procedimento cirúrgico foi encontrado como técnica de implante mais frequente (84,9%). A implantação por trocater no serviço de diálise se iniciou após o ano de 2000, portanto, antes deste período todos os implantes eram realizados por procedimento cirúrgico. Na literatura, os estudos que levantam a prevalência de técnicas de implante de cateter peritoneal são escassos. Em um estudo Koreano, Jin et al. (2015) descreveram uma porcentagem de 64% de implantes realizados por meio de procedimento cirúrgico em detrimento à técnica de implante por trocater.
Em relação à realização de teste de equilíbrio peritoneal, os dados revelaram uma homogeneidade de resultados entre os pacientes que realizaram ou não realizaram PET. Porém houve dentre os dados coletados, associação entre realização de PET e tempo de acompanhamento (p<0,0001). O grupo de acompanhamento de um a cinco anos apresentou uma porcentagem maior de indivíduos que realizaram o PET em relação aos demais grupos de acompanhamento. Encontrou-se, também, maior número de indivíduos que realizaram o PET com data de entrada entre 2009 e 2015 em relação aos outros grupos. Deve-se ressaltar que não era rotina no serviço de diálise do HCFMRP - USP a realização sistemática do PET. Até o ano 2000, os testes eram realizados quando existiam suspeitas de ineficácia do tratamento da diálise. Atualmente, existe um protocolo de realização do PET no serviço de diálise. Semanalmente os pacientes são agendados e, regularmente, todos os pacientes de DP realizam o teste com a enfermeira do serviço de DP. Estudos epidemiológicos relacionando associação de PET com tempo de acompanhamento não são frequentes. Existem estudos que avaliam a eficácia do teste, e não descrevem os indivíduos que não realizaram a essa classificação. (ORTIZ et al., 2001).
Na população do estudo, a maioria dos pacientes (67,8%) apresentou pelo menos um episódio de peritonite. O estudo que mais se aproxima desses achados encontrou 59,7% de peritonite nos pacientes estudados (FIGUEIREDO
et al., 2013). Dados de Sanabria et al. (2015) demonstram uma porcentagem bem menor de ocorrência com apenas 19% dos pacientes que desenvolveram menos um episódio de peritonite. Na anlálise da associação desse dado com desfecho clínico os resultados foram estatisticamente significativos. Ocorreu um número maior de pacientes que apresentaram pelo menos um episódio de peritonite e que pertenciam ao grupo que foi encaminhado para HD (p<0,001), bem como o número de episódios está relacionado com ocorrência desse desfecho. Dados similares a esse foram descritos por vários autores. (FIGUEIREDO et al., 2013; ISLA et al., 2014; SANABRIA et al., 2015).
Outro achado do estudo foi a relação do número de episódios de peritonite relacionados dom ocorrência de óbitos nos pacientes. Sabe-se que uma das causas de aumento de mortalidade nos pacientes dom DRC são de caráter infeccioso, portanto esse dado é relevante para a abordagem educacional nos treinamentos dos pacientes e cuidadores de indivíduos que realizam DP. (FIGUEIREDO et al., 2013; VILLAR; ANDRADE, 2010).
Nos dados houve significância do número de internações quando relacionados com relação ao início em programa de DP. Nota-se que há uma diminuição progressiva de número de internações com o decorrer dos anos. Estudos identificam que o tratamento das comorbidades relacionas a DRC contribuem para melhor evolução clínica do paciente. (DE MORAES et al., 2014; DE MOURA et al., 2014; FIGUEIREDO et al., 2013; LEVIN et al., 2013). Pinho, Silva e Pierin (2015) relatam que o crescente aumento de DCV associados à DRC implica em freqüentes internações. Os dados deste estudo demonstram média de internações por motivos infecciosos superior às demais causas. Vale ressaltar que é protocolo do serviço realizar internação hospitalar para tratamento de peritonites.
Em relação ao uso de medicamentos, a grande maioria dos pacientes usou EPO (69,8%). Esses achados são corroborados por alguns estudos (OLIVEIRA et al., 2016; SESSO et al., 2016). Diferentemente, Jin et al. (2015) encontrou uma frequência de apenas 30% dos pacientes em uso de EPO, porcentagem bem menor que a encontrada na população deste estudo. Deve- se salientar que os indivíduos do grupo de entrada até 2000 não tinham disponível pelo SUS a dispensação do medicamento para uso o que pode ter
contribuído para a ocorrência de associação de realização de transfusão sanguínea com grupos de início em programa de DP (p<0,001). Sabe-se que a prescrição de transfusões sanguíneas precisam ser restritas e criteriosas (BARRETTI; DELGADO, 2014). Porém antes de surgirem os agentes estimuladores de eritropoietina os serviços de TRS dispunham de apenas essa alternativa para tratamento das anemias relacionadas à DRC. Estes dados demonstram a ocorrência dessas indicações quando evidenciou a associação das transfusões em relação ao grupo de acordo com início em programa de DP.
O uso do análogo da Vitamina D3 foi ocorreu 44,7% da população do estudo. Existe estudo que corrobora com esses achados (ZHANG et al., 2016). No inquérito brasileiro de diálise crônica, 31% dos pacientes encontram-se em uso de calcitriol (SESSO, 2017) Existem estudos que sugerem que o papel da vitamina D3 torna-se importante na fisiopatogenia do hiperparatireoidismo em portadores de DRC (DINIZ; et al. 2012). Melamed et al. (2006) identificou nos pacientes que faziam uso de análogos da vitamina D3 redução na taxa de mortalidade quando comparados com os indivíduos que não usaram o medicamento (MELAMED et al., 2006). Neste estudo encontrou-se uso mais freqüente do medicamento com porcentagens de uso superior aos achados nacionais, porém não houve associação com os desfechos clínicos estudados.
Houve, também, associação dos dados referentes ao uso de vitamina D3 com os valores de fósforo categorizados acima de 5,5 mg/dL. (p=0,002). Essa associação provavelmente pode estar presente devido à indicação disponibilidade da do uso da vitamina D3 para controle dos níveis de PTH . O uso do medicamento em questão, conhecidamente aumenta nos valores séricos de fósforo, no entanto há contraindicação do uso quando ocorrem níveis de fósforo acima de 5,5 mg/dL, de acordo com as diretrizes internacionais para controle do DMO-DRC (KDIGO/CKD-MBD, 2009).
Em relação ao Cloridrato de Sevelamer, os dados analisados apresentaram uma porcentagem de 29,1% nos indivíduos do estudo. Os dados encontrados na literatura nacional e internacional apresentam números maiores que os achados deste estudo. (CHUANG et al., 2016; SESSO et al., 2016). Vale ressaltar que os indivíduos quando estudados por período de início em DP, no
período de 1993 a 2000 estes medicamentos não enocntrava-se disponível para dispensação pelo SUS (Sistema Único de Saúde)
Contudo, os dados apresentaram associação entre uso de cloridrato de Sevelamer com os grupos divididos por data de entrada em programa de DP. Nota-se uma porcentagem superior no grupo que apresentou data de entrada entre 2009 e 2015 que fez uso de Cloridrato de Sevelamer em relação aos demais (p<0,001). Vale ressaltar que os indivíduos alocados no grupo de entrada até 2000 não tinham disponível o medicamento para uso. No atual período, a população com DRC apresentava como opções farmacológicas para controle da hiperfosfatemia o acetato de cálcio, o carbonato de cálcio e o hidróxido de alumínio. (ALFREY, HEGG, 1980; LEHMKUHL et al., 2008).
Em relação ao Carbonato de Cálcio, foi encontrada uma porcentagem de 45,7% dos pacientes que usaram o medicamento. Dados do último inquérito de diálise crônica (2016) relatam o uso em 26% dos pacientes. (SESSO, 2017). Porém, pode-se interpretar que, esse medicamento, quando bem indicado, apresenta alta efetividade no controle do fósforo apesar dos efeitos colaterais (MANUEL NAVAS-SERRANO, 2008). Esse fato corrobora com os achados do estudo no qual dados referentes aos valores de média do fósforo na população deste estudo se aproxima dos alvos terapêuticos propostos pelos protocolos clínicos para indicação de quelantes de fósforo tratamento de pacientes com DRC. (BRASIL, 2010).
Os pacientes do estudo apresentaram média de hemoglobina de 11,2 g/dL. Dados internacionais apresentam média de valores bem inferiores aos achados desta pesquisa (JIN et al., 2015; MARUYAMA et al., 2015; RAJAEEFARD et al., 2016; TORLE ́N et al., 2012). Já em uma coorte retrospectiva de 10.527 pacientes, os achados demonstram valores superiores aos deste estudo, com média de 12,2g/dL de hemoglobina. (DUONG et al., 2012) Os valores encontrados nos dados deste estudo encontram-se dentro dos valores esperados como alvo terapêutico para o tratamento da anemia em pacientes com DRC (DAZA et al., 2015; SBN, 2013). Cabe ressaltar que, de acordo com o último inquérito de brasileiro de diálise crônica (2016), 27% da população em programa de diálise crônica apresentava valores de hemoglobina inferiores a 10 g/dL. Dados internacionais descritos no Iran demonstraram que
valores de hemoglobina inferiores à 12g/dL influenciaram na taxa de mortalidade dos indivíduos estudados. (RAJAUFARD et al., 2016)
Os dados desta pesquisa refletem o bom controle dos níveis de hemoglobina, já que a média encontrada na população do estudo estão dentro dos índices aceitáveis para controle da anemia relacionada à DRC. (NFK- KDOQI)
Os valores médios de cálcio total encontrados na população do estudo foram de 9,06 mg/dL, valores estes dentro dos parâmetros esperados pelas diretrizes de tratamento de distúrbios minerais. (KDIGO/CKD-MBD, 2009). Achados internacionais descreveram valores de cálcio total com média abaixo dos dados encontrados na população deste estudo (JIN et al., 2015; TORLE ́N et al., 2012). Já Doung et al. (2012) encontrou valores superiores aos achados de nossa casuística, com média de Cálcio Total de 9,2 mg/dL (DUONG et al., 2012). Melamed et al. (2006) encontrou dados que influenciaram na taxa de mortalidade dos pacientes com DRC, os pacientes com cálcio maior que 9,73mg/dL foram associados a incremento de 52% no risco de morte. (MELAMED et al., 2006). Nota-se nos achados deste estudo que os valores encontrados na população foi inferior aos achados descritos na literatura, esses dados podem indicar o bom controle dos níveis de cálcio nos indivíduos do estudo.
A média de fósforo dos dados estudados foi de 4,8 mg/dL, valores dentro das recomendações nacionais que consideram valores abaixo de 5,5 mg/dL como aceitáveis para controle da hiperfosfatemia (KDIGO/CKD-MBD, 2009). De acordo com último Censo de diálise, 33% da população apresenta valores de fósforo acima do alvo terapêutico. (SESSO et al., 2016). Vários estudos encontraram valores superiores aos aqui achados (DUONG et al., 2012; JIN et al., 2015; TORLE ́N et al., 2012). Ainda, Melamed et al. (2006) relacionou associação de hipercalemia com mortalidade em doentes com DRC, valores de fósforo acima de 6,0 mg/dL aumentaram o risco de morte em 57% auando comparados a valores inferiores a 5,1 mg/dL (MELAMED, et al., 2006). Os dados deste estudo encontram-se com valores diferentes aos da literatura. Uma das possibilidades os valores encontrados pode se dar em relação a disponibilidade dos medicamentos para o tratamento da hiperfosfatemia, associado a eficácia
das alternativas terapêuticas para controle dos níveis de fósforo. (KDIGO/CKD- MBD, 2009).
A média de ferritina encontrada na população do estudo foi de 492 ng/dL, valor muito superior aos dos estudos nacionais e internacionais (DUONG et al., 2012; MARUYAMA et al., 2015). De acordo com as diretrizes para tratamento de anemia, valores acima de 300 ng/dL são considerados aceitáveis para um bom aporte de ferro e tratamento da patologia (OLIVEIRA et al., 2016). O uso de ferro pela população do estudo sempre foi constante, já que, no geral, mais da metade dos indivíduos (57,3%) da população estudada utilizou o medicamento, sendo similar a via de utilização. Dados esses dentro dos limites esperados para tratamento da anemia na população com DRC. (A ABBASI, S VERMA, 2014; OLIVEIRA et al., 2016; TSUBAKIHARA et al., 2010).Maruyama et al. (2015) descreveu que os valores da ferritina não apresentaram associação com taxas de mortalidade nos dados analizados em seu estudo. (MARUYAMA et al., 2015). Neste estudo também não ocorreu associação com nenhum dos fatores classicamente citados na literatura
Foi encontrada na população do estudo uma média de 324 pg/dL nos valores do PTH. Os valores desejáveis então em torno de 150 a 300 pg/Dl (KDIGO/CKD-MBD, 2009). Os dados desta pesquisa apresentam valores superiores aos alvos terapêuticos estabelecidos pela SBN e órgãos internacionais para controle do DMO. Porém, vale salientar que, para a análise dos dados, foram incluídos os valores observados de PTH de todos os indivíduos, inclusive os dos grupos que não tinham a medicação disponível para uso no controle de DMO-DRC. Mesmo assim os dados não apresentam, em média, valores muito superiores aos definidos como alvo terapêutico, quando