Já está consolidado na literatura a efetividade e segurança de um programa de RP na melhora da tolerância ao exercício, ansiedade, depressão e qualidade de vida em pacientes com DPOC, independentemente da idade, sexo, gravidade da limitação do fluxo aéreo, local de realização (ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar) (SPRUIT et al., 2013; LIU et al., 2014). Além disso, foi relatado que comorbidades não influenciam a resposta ao PR (COQUART et al., 2017). No entanto, a maioria dos trabalhos sobre reabilitação domiciliar são realizados de forma não supervisionadas, com supervisão por telefone (WUYTACK et al., 2018) ou o telemonitoramento (SCHULZ et al., 2010), além de não apresentarem resultados sobre pacientes com DPOC usuários de ODP.
Os resultados deste estudo demonstraram que um programa de treinamento físico domiciliar com supervisão direta de 12 semanas (24 sessões) foi efetivo e seguro para pacientes com DPOC usuários de ODP, com melhora significante da capacidade de exercício, dispneia, fadiga e qualidade de vida. Estudo semelhante ao nosso (COQUART et al., 2017), mostrou que um programa de reabilitação domiciliar de 8 semanas foi viável e seguro e pôde melhorar significativamente a tolerância ao exercício e qualidade de vida, no entanto a supervisão ocorria apenas com um encontro semanal.
Um estudo de coorte prospectivo desenvolvido por Sahin et al. (2018), comparou a efetividade de um programa de RP convencional em 61 pacientes com DPOC usuários (27 pacientes) e não usuários (34 pacientes) de ODP e concluíram que pacientes usuários de ODP apresentaram resultados estatisticamente significante sobre a capacidade de exercício e dispneia em comparação ao grupo de não usuário de ODP, relatando que uma hipótese para essa melhora seria devido ao fato de esses pacientes serem mais sedentários. Essa informação vem de encontro ao resultado demonstrado no trabalho realizado por Mazzarin et al. (2018), junto à uma amostra de 39 pacientes com DPOC usuários de ODP, onde encontrou que o tempo de uso da ODP foi capaz de explicar significativamente a inatividade física nesses pacientes.
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Estes achados reforçam a importância do presente estudo, visto que até onde sabemos, foi o primeiro a realizar treinamento físico domiciliar com supervisão presencial duas vezes por semana e exclusivo com pacientes com DPOC usuários de ODP. Além disso, com relação à avaliação da capacidade de exercício, desfecho principal deste estudo, o presente trabalho foi pioneiro na utilização do teste de degrau de 6 minutos e sentar e levantar 1 minuto, visto que a maioria dos estudos citados utilizaram o teste de caminhada de 6 minutos (TC6J. Ambos são de fácil aplicação dentro do domicílio do paciente, onde dificilmente seria possível encontrar um corredor de 30 metros para realização do teste de caminhada de 6 minutos.
A Diferença mínima importante (DMI) proposta por Pichon et al. (2015) para detectar efetividade pelo TD6min é de 20 passos, esse valor não foi encontrado no presente estudo, no entanto os pacientes alocados no grupo de treinamento físico apresentaram um aumento significante do número de degraus ao final do tratamento quando comparados ao grupo de orientações, com consequente aumento de 52,5%
da capacidade de exercício.
Cabe ressaltar que a média de número de passos encontrada no presente estudo foi entre 13 a 21 degraus, número muito abaixo do ponto de corte proposto por Pessoa et al. (2014) (78 passos) mostrando que esses pacientes apresentam tolerância ao exercício bastante reduzida. Essa diferença pode ser explicada pelo fato dos pacientes do presente estudo serem além de classificados com obstrução grave ou muito grave, hipoxêmicos e dependentes de oxigenoterapia.
O STST também foi utilizado para avaliar a capacidade de exercício no presente estudo, sendo que os resultados não demonstraram diferença significante entre os grupos. No entanto, os grupos GT e GC apresentaram uma melhora de 28% e 1,8%
respectivamente. Além disso, a diferença entre o número de repetições entre os grupos foi em média de 3,5, resultado que corrobora com o proposto por Vaidya et al.
(2016), cujos resultados consideram um aumento de pelo menos três repetições consistente com benefícios físicos ao final do tratamento.
Com relação a sintomatologia, somente o GT apresentou melhora significativa da sensação de dispneia e de fadiga, no entanto valores de DMI não são encontrados na literatura, além disso apresentaram aumento na qualidade de vida, visto que o DMI proposto por Kon et al. (2014) é de 2 pontos e o GT apresentou diferença de 4 pontos após intervenção.
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Com relação à segurança do treinamento físico domiciliar supervisionado, não foram registrados efeitos adversos, demonstrando assim que tratar-se de uma intervenção segura para pacientes com o perfil apresentado.
Algumas limitações são observadas no presente estudo: 1) O fato de os pacientes receberem apenas treinamento físico supervisionado ou orientações de exercício, seria uma limitação do trabalho, visto que um programa de RP incluindo educação em saúde, apoio psicológico e otimização da medicação poderiam trazer maiores benefícios associados ao treinamento físico em questão; 2) Ausência na literatura de pontos de corte para determinação de melhora em relação aos desfechos avaliados mais específicos, visto que os pacientes deste estudo apresentavam obstrução grave ou muito grave, eram hipoxêmicos e usuários de oxigenoterapia supervisionado, bem estruturado com equipamentos simples pode ser uma alternativa simples para tornar a reabilitação mais acessível a esses pacientes, pois são extremamente limitados fisicamente e utilizam a oxigenoterapia por aproximadamente 18-20 horas/dia o que dificulta a saída de seus lares pela dificuldade em carregar esses equipamentos pesados, bem como pelo alto custo na recarga dos torpedos que são utilizados sem energia elétrica.
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA E FUTUROS ESTUDOS
Com base nos resultados obtidos, pudemos verificar a veracidade da hipótese 1 deste estudo, onde ficou demonstrado que um programa de treinamento físico domiciliar supervisionado foi efetivo e seguro na melhora da capacidade de exercício, dispneia, fadiga e qualidade de vida em pacientes com DPOC usuários de ODP.
Cabe ressaltar, que segundo conhecimento dos autores, este é o primeiro estudo onde os pesquisadores se deslocavam até a residência dos pacientes, para a seleção, avaliações e tratamento supervisionado já descritos, junto às mais diversas regiões
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da cidade de Curitiba. Acreditamos que este tipo de abordagem, tão rara em nosso país, aproxima o profissional da real condição dos pacientes impossibilitados de alcançar um acompanhamento ambulatorial mais especializado junto aos grandes centros de atendimento.
Além disso, este estudo foi realizado em conformidade com uma necessidade relatada aos autores, pelos fisioterapeutas da Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Curitiba, de se estabelecer uma estratégia de intervenção baseada em evidencia que pudesse alcançar os pacientes caracterizados nesta amostra, visto que os mesmos, por não apresentarem condição física de acompanhamento ambulatorial necessitavam de acompanhamento personalizado. Os resultados deste estudo foram apresentados à secretaria supracitada e aos fisioterapeutas responsáveis junto às Unidades de Saúde que prestam acompanhamento aos usuários de ODP, para que novos protocolos de atendimento possam ser elaborados e aplicados junto a esta população. Aos pacientes do grupo treinamento, ao final do tratamento, também foi entregue a Cartilha com orientações disponibilizada ao outro grupo, para que continuassem com a realização das orientações propostas.
A partir dos resultados apresentados neste estudo, novas perguntas ainda necessitam ser respondidas, tais como RP convencional versus RP domiciliar supervisionado no que se refere a não só à efetividade, mas também a aderência do paciente usuário de ODP a curto e a longo prazo; avaliação de outros desfechos funcionais como atividade física de vida diária, número de exacerbações e sobrevida.
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APÊNDICE 1: CARACTERÍSTICAS DOS USUÁRIOS DE OXIGENOTERAPIA