No nosso estudo foram utilizados na totalidade 55 dentes de molares superiores, 44 réplicas de dentes e os restantes 11 dentes humanos extraídos. Foram analisadas 40 réplicas de dentes do primeiro molar superior de quatro marcas diferentes ao nível de erros iatrogénicos que podem ocorrer durante o treino endodontico no pré-clínico comparando os resultados com os 10 dentes naturais submetidos ao mesmo procedimento. Também foi feita a análise ao nível de microdureza de Vickers das 4 réplicas de dentes das diferentes marcas e de 1 dente natural.
Comparando com os dentes naturais as réplicas dos quatro grupos utilizados apresentavam algumas diferenças. Relativamente à anatomia as réplicas de cada marca são idênticas entre elas, enquanto os dentes naturais apresentam sempre algumas variações. Essa característica das réplicas de dentes poderá ser uma vantagem da uniformização do ensino, da preparação e da avaliação dos alunos para a prática clínica futura. Por outro lado, poderá ter limitações, como por exemplo, na exploração de diversas anatomias que os dentes naturais apresentam.
Todos os grupos de réplicas apresentavam três raízes: a palatina, a disto-vestib ula r e a mésio-vestibular. E todos os grupos de réplicas exceto o da marca Nissin tinham quatro canais, o canal P, o DV, o MV1 e o MV2. O grupo de dentes da marca Nissin só apresentava três canais o P, o DV e o MV. Os dentes humanos extraídos utilizados apresentavam diferenças uns dos outros em termos de anatomia radicular, o que poderá dificultar o ensino e o treino. Nenhum dos dentes naturais utilizados estava hígido, todos apresentavam múltiplas restaurações e algumas lesões de cárie. Todos os dentes naturais tinham três raízes, a palatina, a mésio-vestibular e a disto-vestibular. A identificação dos orifícios dos canais e a sua permeabilização apresentou algumas dificuldades, devido a múltiplas restaurações e calcificação dos canais. Os canais encontrados nos dentes naturais variam em número, na sua maioria foram o P, o MV1 e o DV. O canal MV2 foi identificado em quatro dentes naturais, mas apenas dois deles foram instrumentados e obturados.
Para aplicação do teste estatístico neste estudo era necessário ter uma amostra maior, ou seja, maior número de dentes por cada grupo. Visto que o custo das réplicas de dentes é elevado e o objetivo era avaliar o máximo de marcas disponíveis e perceber qual é a mais semelhante ao dente natural optou-se por reduzir o número de dentes por cada grupo. Não havendo um tratamento estatístico dos dados e analisando os de uma maneira
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geral parece haver uma distribuição de erros semelhante entre os grupos de marcas de réplicas de dentes e o grupo de dentes naturais, parecendo que os erros iatrogénico s ocorridos estão associados a técnica do operador e aos instrumentos utilizados e não aos dentes. De qualquer modo, para se poder tirar conclusões concretas era importante o tratamento estatístico da amostra, sendo para isso necessário aumentar o número de dentes por amostra.
No presente estudo os erros iatrogénicos associados ao procedimento endodontico aconteceram em todos os grupos de dentes utilizados tanto nas réplicas como em dentes naturais, apresentando uma distribuição semelhante entre os grupos.
Os erros iatrogénicos associados ao procedimento endodontico avaliados foram: Perfuração radicular;
Formação de falso trajeto;
Formação de degrau pelos detritos; Fratura do instrumento dentro do canal;
Extravasamento de gutta-percha para além do foramén apical;
O erro iatrogénico de perfuração associado à abertura coronária não foi avaliado, porque algumas réplicas de dentes já tinham a cavidade de acesso efetuada. O facto de algumas marcas comercializarem as réplicas dos dentes com abertura coronária efetuada, nomeadamente Dentsply e VDW, pode apresentar limitações na utilização dos mesmos no âmbito do pré-clínico, sendo esse um passo importante no tratamento e nesses grupos de dentes não pode ser praticado pelos alunos.
Contudo, as réplicas que não apresentavam abertura coronária efetuada, nomeadamente da marca Nissin e Style Italiano, a sua realização apresentou diferenças comparativamente aos dentes naturais, nomeadamente na sensibilidade táctil do operador. A câmara pulpar das réplicas dos dentes não apresenta a mesma cor que a do dente natural o que pode ser uma limitação durante a abertura coronária e localização dos canais radiculares, uma vez que ficamos sem as referências que se tem no dente natural e isso pode dificultar a aprendizagem desse passo.
O erro iatrogénico de perfuração avaliado foi o associado a fase de instrumentação mecânica dos canais.
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A formação de degrau embora não tenha sido detetado em nenhum dos grupos, ocorreu previamente em todos os erros de perfuração radicular e de formação de falso trajeto, esses erros são uma consequência do erro de transporte.
O critério aplicado neste estudo para substituição das limas manuais utilizad as para instrumentação foi unicamente a visualização de deformação das espirras das mesmas. O ideal seria utilizar os novos instrumentos por cada dente ou por cada grupo, o que não foi possível devido aos custos associados. Logo, o erro de fratura do instrume nto poderá estar associado quer a fadiga do instrumento, quer a anatomia radicular dos dentes ou a técnica do operador.
As réplicas da marca Nissin, Style Italiano e VDW apresentam a porção radicular transparente. Essa característica pode ser vantajosa na aprendizagem do procedimento endodontico, uma vez que permite ter a perceção visual da anatomia radicular e de todo o tratamento durante a fase de instrumentação mecânica de ação das limas e obturação dos canais. Por outro lado, poderá ser uma desvantagem no ensino, visto que não se verifica clinicamente em dentes naturais, mas essa limitação pode ser facilme nte ultrapassada colocando os dentes em fantomas ou em blocos de gesso.
A tomada das radiografias das réplicas dos dentes em termos de opacidade, embora não tenha sido avaliada, verificou-se que a imagem das réplicas não se apresentava tão radiopaca como do dente natural, o que por vezes dificultava a sua interpretação.
Na fase de obturação ao cortar os cones de gutta-percha, com instrume nto aquecido a coroa das réplicas dos dentes ficava facilmente marcada e deformada por esse mesmo instrumento, o que não se verifica nos dentes naturais e poderá ser uma das desvantagens da utilização das réplicas.
Os erros iatrogénicos ocorridos no canal MV2 foram identificados com menos frequência do que no canal MV1 e no canal DV. Sendo MV2 relatado como um dos mais difíceis de tratar endodônticamente, a explicação possível para isso é o número de canais MV1 e DV tratados ter sido maior, devido a não localização dos MV2 em todos os dentes naturais e não apresentação deste canal no grupo de réplicas de dentes da marca Nissin.
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AI-Sudani e Basudan (2016), efetuaram uma pesquisa onde foi feito um questionário aos alunos depois da prática pré-clínica na Universidade King Saud, em que todos os procedimentos, exceto a obturação, foram relatados como sendo mais difíceis de executar em dentes artificiais comparando com os dentes naturais. As dificuldad es encontradas na realização do tratamento endodontico em dentes artificiais foram relatadas na fase de abertura coronária, onde os alunos referem-se a plasticidade das superfíc ies das réplicas, fazendo essa característica deslizar as brocas facilmente, a câmara pulpar onde não acontece "queda" e a incapacidade de diferenciar entre esmalte e dentina. Na localização dos orifícios dos canais os alunos referiram a baixa visibilidade dos orifíc ios, câmara pulpar escura e obstruções pelo material pegajoso que imita a polpa. Na instrumentação o bloqueio pelo material que imita a polpa foi referido como sendo mais difícil de remover e ocorrência de perfurações devido à falta de sensação táctil. A obturação foi avaliada como sendo semelhante à dos dentes naturais. Única desvantage m relatada foi a separação da coroa quando foram utilizados instrumentos quentes. Apesar das diferenças relatadas também referiram que as réplicas de dentes apresentam vantagens no ensino tais como a sua disponibilidade, padronização anatómica e saneamento. Mas concluiu-se que os dentes artificiais não podem substituir o treino em dentes naturais na sua totalidade no âmbito académico, devido às suas característic as físicas não satisfatórias. No nosso estudo a sensação táctil do operador também foi referida como sendo ligeiramente diferente durante a abertura das réplicas dos dentes comparando com os dentes naturais, tal como a deformação da coroa durante obturação. As restantes características não foram identificadas, sendo que a explicação possível é as réplicas utilizadas terem sido diferentes. Comparando com o nosso estudo não chegamos a mesma conclusão, as diferenças encontradas não parecem ter influenciado os erros iatrogénicos ocorridos durante o treino do procedimento endodontico comprando as réplicas aos dentes naturais. A limitação do nosso estudo pode ter sido a presença de um operador apenas.
Tchorz (2014), realizou o seu estudo na Universidade de Freiburg, com objetivo de avaliar se os dentes artificiais poderiam substituir os dentes humanos extraídos no treino em pré-clínico e se isso influenciava o resultado do tratamento em pacientes. O estudo realizou-se com recurso a dois grupos de alunos, sendo que grupo um realizou o tratamento em dentes humanos extraídos e o grupo dois em réplicas dentes. Após uma avaliação radiográfica verificou-se que os alunos que realizaram o tratamento em réplicas dos dentes obtiveram melhores resultados, quando comparados com o grupo de alunos
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que realizaram o mesmo procedimento em dentes naturais, um maior número de alunos do grupo dois preencheram os requisitos de avaliação necessários. Possível explicação é que o tratamento realizado em dentes artificiais seria mais simples do que em dentes humanos extraídos. Essa característica apresenta algumas vantagens no pré-clínico, como avaliação uniforme e anatomia simples, no entanto, pode ser uma desvantagem para a prática clínica. Assim, ao realizar o tratamento endodontico em dentes artificiais os alunos do grupo dois não tiveram contacto com a complexidade dos dentes humanos, antes de realizar o tratamento endodontico em pacientes. Devido a estas dúvidas se a utilização de dentes artificiais no ensino afetava ou não o tratamento em pacientes, ambos os grupos foram avaliados novamente na realização do tratamento endodontico em pacientes. A avaliação das radiografias mostrou que tanto os alunos do grupo um como os do grupo dois obtiveram resultados semelhantes, embora os alunos do grupo dois não tivessem realizado nenhum tratamento em dentes humanos extraídos previamente. Uma vez que a quantidade de formação teórica e prática no curso pré-clínico foi idêntica, a conclusão tirada nesse estudo foi que o uso de dentes artificiais não afetou negativamente as habilidades dos alunos na posterior prática clínica. Os autores do estudo referiram que a utilização de réplicas de dentes no ensino permite o treino de tratamento endodontico simples numa fase inicial sem influência negativa nos resultados do tratamento endodontico em pacientes. A metodologia de avaliação do nosso estudo foi diferente, mas os erros iatrogénicos avaliados nas réplicas dos dentes e nos dentes naturais ocorreram com frequência semelhante, podendo assim concluir que a utilização das réplicas no âmbito do pré-clínico não afeta negativamente a aprendizagem do procedimento endodontico.
Park, Chedroudi & Coil (2013), efetuaram uma pesquisa na Universidade de Odontologia da Colúmbia Britânica, sobre a capacidade dos alunos do 3º ano de medicina dentária, no pré-clínico, a localizar os canais MV2 nos primeiros molares superiores usando lupas de ampliação comparando com os alunos de pós-graduação de Endodontia que utilizaram o microscópio. Foi realizado o tratamento nos primeiros molares superiores extraídos no pré-clínico, com recurso as lupas 2x de ampliação. Cada passo do tratamento desde o acesso coronário, radiografias, instrumentação e obturação o exercício foi auxiliado pelos professores. Os alunos de pós-graduação utilizaram um microscópio de ampliação 8x e pontas ultasónicas na pesquisa do MV2, caso este não tenha sido encontrado pelos estudantes do 3º ano. Os estudantes do 3º ano e os de pós-graduação encontraram MV2 no primeiro molar superior com incidência de 74,1 %. Os alunos do
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3º ano encontraram canais MV2 em 14,8% da amostra e os de pós-graduação em 69,6 %. A dificuldade de encontrar canais pelos alunos do 3º ano no pré-clínico, segundo os autores, relaciona-se com a forma de acesso coronário inadequado, a falta de conhecimento da anatomia do canal radicular, a falta de ferramentas disponíveis e a dificuldades de visibilidade, não sendo as lupas suficientes na exploração de orifícios de entrada para os canais. No nosso estudo não foi utilizado este tipo de metodologia. Em termos de anatomia e especificamente na localização dos canais MV2 este foi detetado em todas as réplicas dos dentes que o continham. Pelo contrário dos dentes naturais, onde apenas em quatro dentes dos dez utilizados o MV2 foi localizado. Sabendo que a incidência do MV2 é de 96% nos primeiros molares superiores, o fato de não o ter localizado em todos os dentes naturais terá sido provavelmente devido a razões apontadas no estudo do Park et al. Relativamente a réplicas e a localização fácil do MV2 neste tipo de dentes podemos concluir que é vantajoso porque nos permite ter a perceção anatómica real deste dente, por outro lado não transmite a real dificuldade de localizar o MV2 nos dentes naturais.
Na comparação de microdureza de Vickers das 4 réplicas de marcas diferentes e de 1 dente natural verificou-se que cada uma dos 5 dentes utilizadas apresentava microdureza distinta. O dente natural apresentava a microdureza mais alta, a réplica com microdureza mais próxima foi a da marca Dentsply, depois segue-se a réplica da marca Nissin, a réplica de Style Italiano e por fim a menor microdureza foi calculada na réplica da marca VDW.
Com esta análise podemos concluir que a microdureza dos dentes naturais ainda não é reproduzida com precisão nas réplicas dos dentes disponíveis para o treino. Esta característica pode ser uma limitação na utilização das réplicas dos dentes no treino do procedimento endodontico no pré-clínico.
As limitações do nosso estudo foram essencialmente o número reduzido de dentes utilizados por cada grupo e o fato de operador e o analisador ter sido o mesmo e só um.
Dentes maiores, a avaliação de erros iatrogénicos ocorridos durante a realização da cavidade de acesso e aplicação de questionários aos alunos do 3º ano do curso de medicina dentária relativamente ao treino em réplicas de dentes, são fatores a considerar em próximos estudos realizados na avaliação de réplicas disponíveis para substituir os dentes naturais no âmbito do pré-clínico.
Ao nível de réplicas de dentes alguns aspetos a melhorar segundo o nosso estudo seriam a radiopacidade, microdureza e a anatomia. Embora a anatomia simples apresente
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vantagens na fase inicial de aprendizagem, podia haver vários graus de dificuldade anatómica disponível.
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Vl. Conclusões
- Dentro das limitações deste estudo, podemos concluir que se aceitam as hipóteses: H0_2: Não existem diferenças de erros iatrogénicos durante o tratamento endodontico entre réplicas de dentes e dentes naturais.
H1_1: Existem diferenças de microdureza de Vickers entre réplicas de dentes e dentes naturais.
- Durante tratamento endodontico das dentes os erros iatrogénicos ocorridos com maior frequência foram o de extravasamento de gutta-percha, seguido pelo de fratura do instrumento e pelo erro de perfuração radicular.
- O erro ocorrido com menor frequência durante a preparação endodôntica dos dentes foi o de formação de falso trajeto.
- O erro de formação de degrau não foi identificado em nenhuma dos dentes do presente estudo.
- Em relação a microdureza de Vickers, o dente natural, apresentou o maior valor, sendo que a réplica com microdureza mais próxima do dente natural foi a réplica da marca Dentsply, seguida da réplica da marca Nissin, e da réplica de Style Italiano.
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