1.Material e Métodos:
3. DISCUSSÃO/CONCLUSÃO:
Neste estudo, foram observados 370 doentes do género feminino (89%) e 47 (11%) do masculino, achados comparáveis com os da literatura. A faixa etária variou de 17 a 87 anos, com uma mediana de 53 anos. A idade (Sakorafas et al, 2006) e o sexo (Lansford et al, 2006) são factores de risco de malignidade nos doentes com patologia nodular, sendo maior o risco em doentes do género masculino e com idades inferiores a 16 anos ou superiores a 45 anos. No entanto, nos 5 casos com diagnóstico citológico de malignidade, os doentes eram do género feminino e apenas um tinha idade superior a 45 anos. Apesar de não ser concordante com a literatura, tal facto pode dever-se ao número escasso de doentes com diagnóstico maligno (n=5) que não
constituem uma amostra estatisticamente significante. Contudo, os 5 casos correspondem a carcinomas papilares da tiróide, cuja incidência é mais precoce (30 – 50 anos) quando comparada aos outros carcinomas da tiróide (Sosa et al, 2006).
Os resultados citológicos foram benignos em 90% dos casos, indeterminados em 4% dos casos e malignos em 1% dos casos, sendo que em 5% dos casos, o material foi hipocelular ou de conteúdo hemorrágico, o que não permitiu o seu diagnóstico. Comparando diversos estudos publicados nas últimas décadas (Tabela 7) podemos verificar que o material aspirado foi insuficiente para o diagnóstico entre 11 a 15%, os diagnósticos de benignidade oscilaram entre 44 e 74,5%, os indeterminados entre 4 e 29%, e 5 a 16% foram compatíveis com nódulos malignos. A alta percentagem de diagnóstico de nódulos benignos (90%) e a reduzida percentagem de malignidade (1%), obtidas neste trabalho, pode dever-se ao facto da indicação clínica ou ecográfica dos doentes submetidos a PAAF não ter sido restrita, aumentando deste modo o número de doentes que possivelmente não teriam critérios para punção.
Nos casos em que não foi possível efectuar o diagnóstico citológico, verificou- se uma quantidade insuficiente de material aspirado, particularmente devido à escassez de células foliculares. De um modo geral, uma amostra é considerada adequada se for verificada a presença de seis a oito grupos de células foliculares bem visualizados em pelo menos dois esfregaços, cada grupo contendo dez ou mais células (Haider et al, 2011). No presente estudo, em cerca de 5% dos casos não foi possível obter material suficiente para diagnóstico, quer pela presença de material hipocelular, quer hemorrágico, o que representa uma percentagem inferior quando comparado aos estudos publicados (Tabela 7). Tal facto provavelmente se deve ao uso de ecografia para guiar todas as aspirações. Após a introdução da PAAF ecoguiada, verificou-se uma redução da taxa de material insuficiente (Baskin et al, 2004; Yeung et al, 2008), que actualmente deve ser inferior a 10% e idealmente não deve ser superior a 5 % (Kocjan, 2005). Em cerca de 90% dos casos, após repetição da PAAF, o diagnóstico citológico torna-se possível, sendo a persistência de material insuficiente para diagnóstico um sinal de alerta para malignidade, detectada em 9% dos casos (Cooper et al, 2009). A repetição da punção não deve ocorrer num espaço de tempo inferior a 3 meses, o que impediu a análise da correlação entre os resultados da primeira punção e sua consequente repetição.
O diagnóstico de tumor folicular constitui uma das maiores limitações da citologia aspirativa da tiróide, dada a impossibilidade em diferenciar o adenoma do carcinoma folicular, resultando na classificação de diagnóstico indeterminado. Apesar da existência de alguns critérios citológicos que possam auxiliar esta diferenciação (Montironi et al, 1990), a lobectomia diagnóstica continua sendo necessária para o diagnóstico definitivo através do estudo histopatológico da lesão. Somente 25% dos casos diagnosticados citologicamente como indeterminado representam um carcinoma (Mihai et al, 2009), o que comprova a existência de uma probabilidade significativa destas lesões representarem uma lesão benigna e muitos doentes serem submetidos a uma intervenção cirúrgica desnecessária. Tornam-se assim imperativos os estudos que avaliam a possibilidade de complementar a citologia com o uso da imunohistoquímica ou de marcadores genéticos. Diversos estudos com marcadores como a galectina- 3 (Feilchenfeldt et al, 2003), a citoqueratina 19 (Khurana et al, 2003)
Tabela 7: Comparação de Resultados de PAAF
Referência
Bibiográfica Benigno Indeterminado Maligno
Material Inadequado Gharib et al. (1993) 70% 10-15% 5% 10-15% Baloch et al.(1998) 69% 4% 16% 11% Deandrea et al. (2002) 74.5% - 11% 14.5% Morgan et al. (2003) 44% 29% 13% 14% Gharib et al. (2007) 70% 10% 5% 15% Schmitt (2011) 90% 4% 1% 5%
e o HBME-1 (Prasad et al, 2004) comprovaram a sua alta sensibilidade para o carcinoma papilar da tiróide. No entanto, a baixa especificidade obtida não permite a sua utilização como marcador fidedigno no estudo pré-operatório dos doentes. Por outro lado, estudos acerca da mutação do B-RAF (Bentz et al, 2009) revelaram tratar- se de um método com alta especificidade, porém com baixa sensibilidade, que apesar de carecer de validação diagnóstica, pode ser um método eficaz na avaliação pré- operatória da agressividade biológica do tumor, permitindo adequar a abordagem cirúrgica e a terapêutica indicada (Melck et al, 2010). Infelizmente, ainda não foi demonstrado nenhum método com especificidade e sensibilidade suficiente para predizer a malignidade deste tipo de neoplasias.
No total das 5 citologias malignas obtidas 100% eram carcinomas papilares, correspondendo à sua maior frequência nos carcinomas da tiróide, tendo sido possível até à data a obtenção de apenas uma correlação histológica que foi concordante com o diagnóstico citológico, tratando-se de um carcinoma papilar multifocal. Visto não ter sido possível obter as restantes correlações histopatológicas, o número de carcinomas foliculares permanece incerto, não tendo sido registados nenhum caso de carcinomas medulares, anaplásicos ou outros.
A PAAF é um método de diagnóstico com uma eficácia de diagnóstico de cerca de 98% nos casos de carcinoma papilar da tiróide (Gharib et al, 1993). Contudo, a impossibilidade de obter todas as correlações histopatológicas e o número reduzido de diagnósticos de malignidade não permite inferir sobre a sua eficácia neste caso. A taxa de falsos negativos associados a este método de diagnóstico oscila entre os 1 e os 5% (Gharib,1993). A recomendação da repetição da biópsia em lesões de diagnóstico citológico benigno na evidência de novas alterações ecográfica, crescimento superior a 20% ou sintomatologia associada, diminuiu a taxa de falsos negativos para cerca de 1,3%(Chehade, 2001). Na ausência destas características, os doentes podem ser acompanhados pelo seu médico assistente apenas com o controlo analítico e ecográfico.
Os resultados desta análise, conjuntamente com a revisão bibliográfica efectuada, confirmam que a PAAF tem um papel fundamental na abordagem de um doente com patologia nodular da tiróide (Cooper et al, 2006), uma vez que se trata de uma patologia altamente prevalente na população portuguesa e de um método simples, seguro e com excelente relação custo-benefício (Schmitt, 2006). Trata-se de um método com poucas complicações associadas, não tendo sido registada nenhuma para além do ligeiro desconforto no local de punção em determinados doentes. A sua
introdução na abordagem destes doentes teve um impacto bastante significativo, essencialmente no que se refere à redução do número de intervenções cirúrgicas (Yeung et al, 2008) devido à diferenciação entre nódulos benignos e malignos sendo de enfatizar a percentagem de casos benignos registados.
5. BIBLIOGRAFIA:
1. Aozasa K. Hashimoto's thyroiditis as a risk factor of thyroid lymphoma. Acta Pathol Jpn1990; 40:459-468.
2. Baloch ZW, Sack MJ, Yu GH et al. Fine-needle aspiration of thyroid: an institutional experience. Thyroid 1998; 8:565-569.
3. Baskin HJ. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules and multinodular goiters. Endocr Pract 2004;10:242–245.
4. Bentz BG, Miller BT, Holden JA et al. B-RAF V600E mutational analysis of fine needle aspirates correlates with diagnosis of thyroid nodules. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140:709-714.
5. Boelaert K, Horacek J, Holder RL et al. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91:4295-4301.
6. Chehade JM, Silverberg AB, Kim J, et al. Role of repeated fine-needle aspiration of thyroid nodules with benign cytologic features. Endocr Pract 2001;7:237–243.
7. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol 2009; 132:658-665.
8. Coghill SB and Brown LA. Why pathologists should take needle aspiration specimens. Cytopathology 1995; 6:1-4.
9. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; 16:109– 142.
10. Cooper DS, Doherty GN, Haugen BR et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167-1214.
11. Deandrea M, Mormile A, Veglio M et al. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: comparison between thyroid palpation and ultrasonography. Endocr Pract 2002;8:282–286.
13. Delbridge L. Solitary thyroid nodule: Current management. ANZ J Surg 2006; 76:381–386.
14. Dray M, Mayall F and Darlington A. Improved fine needle aspiration (FNA) cytology results with a near patient diagnosis service for breast lesions. Cytopathology 2000, 11:32-37.
15. Eng CY, Quraishi MS and Bradley PJ. Management of Thyroid nodules in adult patients. Head Neck Oncol. 2010; 2:1
16. Erickson RA. EUS-guided FNA. Gastrointest Endosc 2004; 60:267-279.
17. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, et al. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994; 154:1838–1840.
18. Favus MJ, Schneider AB, Stachura ME et al. Thyroid cancer occurring as a late consequence of head-and-neck irradiation. Evaluation of 1056 patients. N Engl J Med 1976; 294:1019–1025.
19. Feilchenfeldt J, Tötsch M, Sheu SY et al. Expression of Galectin-3 in normal and malignant thyroid tissue by quantitative PCR and immunohistochemistry. Mod Pathol 2003; 16:1117–1123.
20. Franklyn JA, Daykin J, Young J et al. Fine needle aspiration cytology in diffuse or multinodular goitre compared with solitary thyroid nodules. BMJ 1993; 307:240.
21. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005; 237:794–800.
22. Gharib H and Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36:707–735.
23. Gharib H andGoellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993;118:282–289.
24. Gray W and Kocjan G. Diagnostic Cytopathology. Elsevier, UK, 2010.
25. Haider AS, Rakha EA, Dunkley C et al. The impact of using defined criteria for adequacy of fine needle aspiration cytology of the thyroid in routine practice. Diagn Cytopathol 2011; 39:81-86.
26. Hegedus Ll. Clinical practice: the thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351:1764–1771.
27. Hossein G, Goellner JR: Fine Needle Aspiration Biopsy of the thyroid gland. Randolph Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Saunders 2003.
28. Khurana KK, Truong LD, LiVolsi VAet al. Cytokeratin 19 immunolocalization in cell block preparation of thyroid aspirates. An adjunct to fine-needle aspiration
diagnosis of papillary thyroid carcinoma. Arch Pathol Lab Med 2003; 127:579– 583.
29. Kocjan G. Fine needle aspiration cytology : diagnostic principles and dilemmas. 1st ed. New York, NY: Springer; 2005.
30. Kucuk CU, Yilmaz A and Akkaya E. Computed tomography-guided transthoracic fine-needle aspiration in diagnosis of lung cancer: a comparison of single-pass needle and multiple-pass coaxial needle systems and the value of immediate cytological assessment. Respirology 2004; 9:392-396.
31. Kuma K, Matsuzuka F, Yokozawa T et al. Fate of untreated benign thyroid nodules: Results of long-term follow-up. World J Surg 1994; 18:495–499.
32. Lansford CD and Teknos TN: Evaluation of the thyroid nodule. Cancer control 2006, 13:89-98.
33. Marqusee E, Benson CB, FratesMC et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000;133:696–700. 34. Melck AL, Yip L and Carty SE. The utility of BRAF testing in the management of
papillary thyroid cancer. Oncologist. 2010; 15:1285-1293.
35. Mihai R, Parker AJ,Roskell D et al. One in four patients with follicular thyroid cytology (THY3) has a thyroid carcinoma. Thyroid 2009; 19:33-37.
36. Mitchell J and Parangi S. The thyroid incidentaloma: An increasingly frequent consequence of radiologic imaging. Semin Ultrasound CT MR 2005; 26:37–46. 37. Montironi R, Braccischi A,Scarpelli M et al. The number of nucleoli in benign
and malignant thyroid lesions: a useful diagnostic sign in cytological preparations. Cytopathology 1990; 1:153-161.
38. Morgan JL, Serpell JW and Cheng MSP. Fine-needle aspiration cytology of thyroid nodules: How useful is it? ANZ J Surg 2003;73:480–483
39. Nasuti JF, Gupta PK and Baloch ZW. Diagnostic value and cost-effictiveness of on-site evaluation of fine needle aspiration specimens: review of 5688 cases. DiagnCytopathol 2002; 27:1-4
40. Ogilvie JB, Piatigorsky EJ and Clark OH. Current status of fine needle aspiration for thyroid nodules. Adv Surg. 2006; 40:223-238.
41. Prasad ML, Pellegata NS, Huang Y, et al. Galectin-3, fibronectin-1, CITED-1, HBME-1 and cytokeratin-19 immunohistochemistry is useful for the differential diagnosis of thyroid tumors. Mod Pathol 2004; 18:48–57.
42. Ross DS et al. Thyroid biopsy. I. In: Rose BD, editor. Wellesley (MA): UpToDate; 2011.
43. Sakorafas GH, Peros G and Farley DR: Thyroid nodules: Does the suspicion for malignancy really justify the increased thyroidectomy rates? SurgOncol 2006, 15:43-55
44. Schmitt FC. Punção Aspirativa por Agulha Fina da Tireóide: a precisão e solidez de um método diagnóstico. Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo 2007; 1:5-7
45. Schmitt FC. Thyroid cytology: FNA is still the best diagnostic approach. Cytopathology 2006; 17:211-212.
46. Singh N, Ryan D, Berney D et al. Inadequate rates are lower when FNAC samples are taken by cytopathologists. Cytopathology 2003; 14:327-331. 47. Soderstrom N. Puncture of goiters for aspiration biopsy. Acta Med Scand 1952;
144:237-244.
48. Sosa JA and Udelsman R. Papillary thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 2006; 15:585–601.
49. Tan GH and Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126:226–231.
50. Wang TS, Cheng DW and Udelsman R. Contemporary imaging for thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 2007; 16:431–445.
51. Yeung MJ and Serpell JW. Management of the solitary thyroid nodule. Oncologist. 2008; 13:105-112.
52. Ylagan LR, Farkas T and Dehner LP. Fine needle aspiration of the thyroid: A cytohistologic correlation and study of discrepant cases. Thyroid 2004; 14:35– 41
Anexos
Anexo 1: Nódulo Colóide
a) b)
c) d)
Anexo 1: Citologia aspirativa de nódulo da tiróide com agulha fina. Nódulo colóide.