Existem poucos dados epidemiológicos divulgados sobre a incidência de ICD em Portugal. Um estudo realizado no CHULN entre os anos 2000-2007 mostrou um aumento da incidência desde o início do seculo XXI, com passagens de valores médios de 3,71/10 000 para 15,41/10 000 no ano de 2007. [21]
Outro estudo realizado no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) apresentou números superiores, com uma incidência anual de 36,2/10 000 para 2014 e 46,6/10 000 para 2015. [23]
Considerando que o número de internamentos no CHULN durante o período do estudo foi de 79 675 (40 115 em 2017 e 39 560 em 2018), podemos, de forma um pouco abusiva, calcular “taxas de incidência” considerando somente o diagnóstico de ICD com base nos resultados laboratoriais. Assim, incluindo somente os resultados com toxinas positivas, teríamos uma incidência média inferior às dos trabalhos referidos acima, sendo de 18,2 casos por 10 000 internamentos, verificando-se também uma redução da incidência de 2017 para 2018, diminuindo de 22,2 para 15,2 casos por 10 000 internamentos.
No entanto é possível que o número real de ICD corresponda a um valor superior aos encontrados neste trabalho, tendo em conta que a pesquisa de TcdA e TcdB por imunoensaio enzimático (TCD) apresenta uma baixa sensibilidade, podendo subvalorizar o número real de ICD. Outros testes como a pesquisa do gene da TcdB por PCR (NAAT) apresentam a desvantagem de não conseguir diferenciar entre portador assintomático e ICD ativa. Então, é provável que a verdadeira incidência se encontre no intervalo entre os resultados com diagnóstico laboratorial positivo e o diagnóstico laboratorial positivo + provável, que foram neste estudo de 18,2 e 31,1 casos por 10 000 internamentos, respetivamente. [21,23]
Foram pesquisados todos os casos de uso de pulsos de vancomicina de janeiro de 2017 a dezembro de 2018 para o tratamento de ICD, sendo encontrados nesse período 13 casos. Foram aceites duas terapêuticas possíveis, o uso em formas de pulsos (regime
pulsed), a que corresponderam seis casos, e com um desmame progressivo inicial, após
26 casos identificados. Dos 13 casos encontrados verificou-se a presença de um indivíduo que realizou ambas as terapêuticas com pulsos de vancomicina.
Os 12 indivíduos encontrados apresentavam uma mediana de idades avançada (83 anos) com um único individuo a apresentar uma idade inferior a 65 anos (41 anos). Identificaram-se também outros fatores de risco para recorrência na maioria dos indivíduos, com 92,3% (12 casos) a realizar antibioterapia nos três meses prévios, com a classe farmacológica mais utilizada as cefalosporinas (8 casos), seguido carbapenemos (7 casos), penicilinas (6 casos) e fluroquinolonas (4 casos), dos quais, à exceção dos carbapenemos, se encontram associados frequentemente com desenvolvimento de ICD. Refere-se também um elevado número de comorbidades, internamentos prévios e de utilização de supressão da acidez gástrica.
Relativamente ao episódio em que foi utilizado o regime de pulsos de vancomicina, em 4 casos correspondeu ao episódio inaugural, e nos restantes casos como terapêutica para a recorrência (1-4 episódios de recorrência) da ICD, sendo que em dois dos casos já tinha sido realizado terapêutica prévia com fidaxomicina.
Avaliando a evolução clínica destes casos é possível observar que 23,1% (3 dos casos) acabam por recorrer a curto prazo (< 4 semanas), após o fim da terapêutica com vancomicina, a que corresponde uma primeira recorrência e duas terceiras recorrências, e uma percentagem de 25,0% e 100,0% dos casos, respetivamente. No entanto é provável que os valores das percentagens de recorrência encontrados se encontrem enviesados dada a dimensão reduzida da amostra em estudo.
O uso de terapêutica antimicrobiana concomitante ou após o regime de pulsos de vancomicina ocorreu em quatro casos, associado a um dos casos de recorrência.
Com base nos dados obtidos neste estudo, verifica-se que a taxa de recorrência com a utilização de ambos os regimes de pulsos de vancomicina foi de 23,1%, sendo inferior para o regime pulsed, a apresentar valores de 16,7% e superior para o regime
27 A taxa de mortalidade da amostra analisada foi de 75,0% (9 doentes em 12 incluídos), muito diferente da encontrada em outras trabalhos, e tendo somente um caso no qual o óbito foi atribuído diretamente a ICD (8,3%).[30] Esta taxa de mortalidade suporta a hipótese de esta ser uma amostra enviesada, constituída por doentes com muitas comorbilidades, idade avançada e elevada probabilidade de insucesso clínico, independentemente dos episódios recorrente de ICD.
No entanto, a utilização na prática clínica continua limitada pela fraca evidencia científica a que está associada, e tendo em conta a idade avançada que a maioria dos doentes que desenvolvem ICD apresenta, a escolha de vancomicina, especialmente no regime de tapered e pulsed, recomendado nas orientações da IDSA/SHEA, pode constituir um desafio para o doente.
Visto em Portugal apenas existir vancomicina sob forma de ampolas para administração endovenosa, o método de preparação para esta terapêutica envolve a dissolução do conteúdo da mesma em soro e a administração apenas de uma porção da solução obtida, quatro vezes por dia, ao longo das semanas seguintes, podendo constituir uma dificuldade acrescida em doentes mais idosos ou com menor suporte social, acrescendo ainda o facto de a solução apresentar um tempo de semivida de 48h, o que impossibilita a preparação prévia, em meio hospitalar, da medicação para o doente.
No entanto, apesar destas limitações, os resultados obtidos neste trabalho demonstram uma eficácia superior à relatada em estudos recentes que abordam a terapêutica com fidaxomicina, tanto em regime standard, como em regime de pulsos, com valores de recorrência descritos de 32,1% e 29,1% respetivamente, e superior ao regime standard de vancomicina, com taxas de recorrências de 34,3-41,0%. [28,29]
Este trabalho apresenta como principal limitação a reduzida população estudada, apenas 13 casos, impossibilitando a extrapolação dos resultados obtidos para outras populações, sendo necessários mais estudos que abordem tanto os regimes de pulsos de vancomicina e a sua eficácia, como a comparação com as restantes opções terapêuticas existentes.
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