Discussão de Resultados

soin pour développer une approche où les symptômes identifiés chez le patient deviennent une priorité pour établir un diagnostic.

Il faut attendre la Révolution Française pour mesurer une réelle évolution. L’hôpital devient alors un lieu de soin où le pouvoir est donné au corps médical. La gestion hospitalière est confiée aux municipalités et le maire devient le président des commissions administratives. Un prix de journée est fixé, même s’il reste à l’appréciation de chacun. L’enseignement des médecins évolue. Comme peut le dire Antoine Fourcroy en 1794, un nouvel axe est donné à l’apprentissage basé sur « peu lire, beaucoup voir et beaucoup faire, telle sera la base du nouvel enseignement ».

Les hôpitaux deviennent des lieux de formation et de recherche. De nouvelles connaissances et techniques se développent avec par exemple les analyses chimiques sur des matières organiques, l’anatomopathologie, l’amélioration des microscopes, des thermomètres…

Au fil des années de nombreuses évolutions vont voir le jour : par exemple dans le secteur de l’hygiène, avec les découvertes de Pasteur, mais aussi les campagnes de vaccinations, l’accueil de nouvelles populations comme les enfants, les vieillards. Les différentes guerres obligent le monde de la santé à faire face à de nouvelles problématiques et à s’adapter aux besoins de la population.

1.1. Petite pause expérientielle

Avant d’aller plus loin, je tiens à mettre en lien ces évènements du passé avec mon expérience professionnelle, notamment liée aux deux actions humanitaires que j’ai pu réaliser au début de ma carrière d’infirmière. Tout d’abord, mon périple égyptien où la richesse humaine des différentes rencontres singulières ne peuvent trouver assez de mots pour exprimer la richesse et la chaleur des moments de partage. Mais surtout, pour la première fois, je mesurais le poids des institutions mettant à l’écart, dans des camps, volontairement, des personnes malades.

C’est ainsi qu’après quelques heures de route sur un chemin chaotique, nous arrivions à la porte du désert. Chaque jour un parcours différent en fonction du bon vouloir des militaires. Mais quelle richesse, de retrouver tous les jours le dispensaire et de soigner avec les moyens du bord les femmes lépreuses qui nous attendaient. Ici, pas les moyens techniques ni le matériel du monde européen, mais un soin humain où la relation, les regards d’une grande profondeur en disent plus long que bien des mots. Je découvre des techniques et du matériel dignes des musées. J’apprends à composer mon soin en regardant, en observant, en écoutant, en comparant, en réalisant de nouvelles techniques. (Je retrouve ici la citation

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d’Antoine Fourcroy.) Les conditions d’hygiène du camp sont déplorables. Mais comment faire quand il n’y a pas d’eau, que le premier puits est à plusieurs heures de marche ? Comment les accompagner alors que leur corps part à la dérive, avec de nombreuses amputations spontanées, et ceci au fil de l’évolution de la maladie. Alors, comme au Moyen Age nous vivons au jour le jour et apprécions le temps que nous pouvons partager ensemble.

La deuxième expérience se déroule en Pologne, en 1990. Le mur de Berlin est tombé depuis quelques mois et les hôpitaux polonais cherchent des partenariats pour faire évoluer leurs pratiques de soins. Je découvre ici le sens et l’ambiance particulière des salles communes. J’ai l’impression de vivre à une autre époque, celle décrite précédemment dans les marques du passé. Les patients ont un regard triste, dénaturé voir apeuré. Le corps médical « inspecte » les malades de la porte d’entrée de la salle. Il semble dangereux de faire un pas en avant, de tenir la main d’une personne, de se risquer à la rencontre. Les murs sont gris, les chariots grincent, le personnel crie…. Le patient fait peur, sa maladie le sépare du monde qui l’entoure. Heureusement, les familles doivent venir laver, nourrir, changer le malade…. enfin un rayon de soleil dans une journée bien morose.

En parcourant le fil de l’Histoire nous avons l’impression que tout est loin de nous, que c’est du passé. Malheureusement, la réalité n’est pas si tranchée et chaque pays avance à son rythme en fonction de sa culture, de son Histoire, de ses valeurs.

Mais poursuivons notre détour historique par l’approche législative. 1.2. Le détour par les textes de loi

De nombreuses lois vont venir préciser les orientations du secteur sanitaire. Je ne ferai qu’un rapide détour par certaines d’entre elles. Je ne retiendrai que des extraits, en choisissant des éléments qui permettront de comprendre le contexte actuel et d’une certaine manière qui auront une influence sur la thématique de ce travail.

- La loi de 1941, qui vient révolutionner le fonctionnement de l’hôpital, en ouvrant la structure hospitalière à toutes les classes sociales. L’assistance aux malades devient la mission principale de l’hôpital. L’architecture se modifie et les salles communes commencent à disparaitre. Pour une première fois les malades vont pouvoir payer leurs médecins ainsi que leurs soins. Dans le même temps, pour diminuer les coûts et palier au nombre restreint de médecin, l’organisation du travail s’organise autour de la notion de service.

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- Les ordonnances de 1958 permettent la création des centres hospitaliers

universitaires ce qui va révolutionner l’enseignement médical et faciliter le développement des savoirs. Les établissements de santé sont alors classés en cinq catégories, les centres hospitaliers régionaux (CHR), les centres hospitaliers (CH), les hôpitaux (H), les hôpitaux ruraux (HR) et les maisons de retraite (anciens hospices).

- La loi de 1970 donne au patient le choix de son praticien ainsi que de son établissement de soin. Pour la première fois la notion de coopération entre les établissements est demandée, avec par exemple des groupements inter hospitaliers régionaux. Les ressources doivent être optimisées notamment en matière d’équipement sanitaire. Un nouveau classement des établissements se réalise en fonction de la nature des soins à réaliser. Se créent alors : les unités de court séjour, les unités de moyen séjour et les unités de long séjour. Par ailleurs les établissements publics sont soumis à une tutelle d’Etat.

- Durant toutes ces années, l’hôpital se structure. Les professionnels de la santé développent de nouveaux savoirs et perfectionnent leurs techniques. L’hôpital devient une réelle entreprise avec des coûts de plus en plus importants. Par ailleurs, différentes réformes vont commencer à essayer de réduire les dépenses hospitalières avec notamment la mise en place de la dotation globale, le programme de médicalisation du système d’information (PMSI) basé sur les groupes homogènes de malades (GHM) et ceci depuis 1982. Le point ISA (indice synthétique d’activité) détermine quant à lui l’activité de l’hôpital. (Molinié, 2005, p. 17).

- La loi de 1991 instaure la mise en place du schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et propose des alternatives à l’hospitalisation. L’accent est mis sur la planification sanitaire avec une identification des installations, un repérage des équipements lourds et un classement des activités de soins demandant un budget important comme les transplantations, la chirurgie cardiaque, les services de réanimation… Le projet d’établissement devient le fil conducteur des établissements publics. Il est interdépendant du projet médical, du projet de soins infirmiers, du projet social et du schéma directeur des systèmes d’information et de l’informatique, du projet de formation continue, du projet de gestion… De plus, pour la première fois il est demandé d’évaluer la qualité des soins. Il se crée ensuite l’agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM).

- Suit ensuite un ensemble d’ordonnance qui va renforcer deux axes. Le premier concernant le souhait de placer les usagers au cœur du système de soins et surtout leurs donner une place prépondérante dans les instances et la vie de l’hôpital. Ainsi,

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un représentant des usagers et nommé au conseil d’administration des

établissements publics. Le second axe vise à réduire les coûts tout en garantissant des soins de qualité. Les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) sont créées avec pour mission de répartir les moyens et les activités selon les établissements publics et privés.

- La haute autorité de santé (HAS) se met en place à partir de 2005 remplaçant l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES).

- Le plan de modernisation hôpital 2007⁸ a pour ambition de moderniser les structures hospitalières, de changer le mode de financement avec la tarification à l’activité (T2A) et de rénover les modes d’achats afin d’assouplir les procédures d’appels d’offres des marchés publics.

- La loi « hôpital, patient, santé et territoires » loi (HPST) de 2009⁹ va apporter une nouvelle dynamique à l’entreprise hôpital. Son but est de faciliter la mise en place d’une offre de soins gradués de qualité, accessible à tous et satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé. La politique de santé essaie de s’adapter au mieux aux mutations sociétales en accentuant la coopération entre les professionnels de santé. Elle propose une réorganisation globale du système de soins en traitant prioritairement la question de lutte contre les déserts médicaux. De nouvelles priorités en matière de santé se dégagent notamment grâce à la création des agences régionales de santé (ARS). Les coopérations entre l’hôpital et les médecins de ville doivent être renforcées. Une attention particulière doit être portée à l’amélioration de l’accès aux soins de qualité. Des thématiques de santé publique et de prévention deviennent des priorités comme la prise en charge des maladies chroniques, du cancer mais également de l’éducation thérapeutique ou la protection des jeunes face aux conduites addictives.

- Le rapport « pacte de confiance pour l’hôpital »10 remis en 2013 (Couty, 2013b)

propose des recommandations afin d’ajuster le mode de financement des

établissements de santé, mais également de renforcer les pôles prévention, soins, enseignement et recherche. L’inscription du patient dans un parcours de soins en lien avec sa vie est une priorité pour assurer une prise en charge de qualité.

8 France. Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Rapport Projet Hôpital 2007 : mission sur la modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale. Récupéré de : https://www.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/lettre_h2007_1.pdf

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France. Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Récupéré de : https://www.legifrance.gouv.fr.

10 Couty, E. (2013b). Pacte de confiance pour l’hôpital. Récupéré de : https://www.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Pacte_de_confiance_rapport_de_syntese.pdf