O primeiro objetivo do projeto de intervenção era identificar através de escalas próprias os doentes com DC. A pertinência da concretização deste objetivo prendeu-se com o defendido por Smithard (2015). De cordo com este autor a DC é um problema multidisciplinar e que numa primeira intervenção é a identificação o mais precocemente possível, tanto através da história clínica como de um teste de deglutição, por qualquer membro da equipa clínica. Nesta área de cuidados a equipa de enfermagem é um grupo profissional de destaque pois os enfermeiros são os profissionais que permanecem mais tempo junto dos doentes e são responsáveis por assegurar a sua autonomia e segurança tal como sugerem Guedes et al. (2009). A avaliação da deglutição na admissão antes do início da administração da alimentação por via oral revela-se assim de grande importância na medida em que permite reduzir a incidência de pneumonia nos doentes como evidenciaram Eltringham et al. (2018), uma vez que, os atrasos de avaliação foram associados a um risco absoluto de incidência de pneumonia de 1% por dia de demora. Efetivamente, a avaliação precoce dos indivíduos que pertencem aos grupos de risco é fundamental, particularmente naqueles com alto risco associado às comorbilidades (WGO, 2014). A avaliação não instrumental da deglutição, com a aplicação da Escala GUSS, aos doentes com sinais de alerta de DC e/ou que integrassem grupos de risco de a desenvolver, recomendada por vários autores (Ferreira, et al., 2018; Umay et al., 2019) foi efetuada assim que possível após a sua admissão e a partir daqui foi possível identificar precocemente os casos de DC e implementar medidas conjuntas com a equipa multidisciplinar para promover uma deglutição segura e eficaz. A ausência de complicações associadas a este problema e a melhoria das capacidades funcionais em alguns doentes também revelaram a importância da intervenção precoce junto dos doentes com DC e o contributo dos cuidados diferenciados em ER.
Zhang e Ju (2018) num estudo que visava verificar os efeitos de uma intervenção de enfermagem especializada na reeducação da deglutição nos utentes idosos com AVC e com compromisso da deglutição concluíram que tem um efeito clínico significativo na melhoria do compromisso da deglutição. De acordo com os autores deste estudo com a intervenção especializada foi possível verificar um aumento do conhecimento sobre a doença nos doentes, uma melhoria do controlo das emoções, uma maior adesão à terapia, uma maior rapidez na recuperação das estruturas intervenientes na deglutição e a manutenção do equilíbrio nutricional. Os investigadores concluíram ainda que essa intervenção esteve na base da
redução da infeção pulmonar e no aumento da qualidade de vida. Tal como este estudo, e no que se refere ao objetivo avaliar os resultados das intervenções ou recuperação funcional no momento da alta, também na maioria dos doentes se verificou uma melhoria do compromisso da deglutição, uma melhoria da condição ventilatória e do autocuidado. A aposta na cinesiterapia respiratória foi fundamental, prevenindo a pneumonia por aspiração e otimizando a condição ventilatória do doente, tal como defendido por Kagaya, et al. (2011). Observou-se que no início do programa, num dos doentes não existia qualquer possibilidade de alimentação oral (o doente era alimentado por SNG) e no final do mesmo, não necessitava deste recurso para suprimir as suas necessidades nutricionais. O treino de deglutição, conjugado com técnicas de biofeedback, foi fundamental para a reeducação funcional da deglutição destes doentes, tal como no estudo de Li et al. (2016). Assim de uma forma global, as intervenções implementadas concorreram para a reeducação da deglutição comprometida, sendo comprovada a melhoria funcional em todos os doentes que concluíram o programa, e cuja progressão dos doentes foi comprovada com a escala FOIS. Estes resultados informaram sobre a importância da avaliação sistemática da deglutição e o acompanhamento do risco nutricional dos doentes com AVC que exigem um esforço contínuo tal como sugerido por Kampman et al. (2015).
Os doentes demonstraram, de uma forma geral, deter conhecimento sobre o seu problema e capacidade para executar exercícios e técnicas de deglutição, sendo o reforço positivo fundamental (Li et al., 2016) e necessário para a sua concretização. A dificuldade dos doentes em realizar determinadas técnicas, principalmente no que concerne às técnicas facilitadoras da deglutição, prendeu-se pela presença de défices motores/sensoriais que impossibilitaram a sua autonomia na realização das mesmas salientando a importância de avaliar os aspetos biopsicossociais dos doentes com DC. O tempo de internamento reduzido não permitiu a realização do número de sessões desejadas, interferindo no processo de aprendizagem dos doentes. Este facto também poderá ter influenciado a recuperação da DC uma vez que para obter resultados, pode ser necessário 2 semanas a 2 meses (Logemann, 2008).
O planeamento de estratégias terapêuticas deve ser individualizado e envolver os cuidadores, podendo também orientar para a observação dos doentes por outros técnicos, realização de exames complementares e procedimentos e tratamentos também complementares da DC (Di Pede et al., 2016; Eastreling, 2018). Em consonância com o estudo de Pauloski (2008), foi importante identificar a origem do compromisso na deglutição. Tendo em conta as manifestações clínicas observadas mediante a aplicação da Escala GUSS, foi fundamental o ajuste dos exercícios de fortalecimento muscular, posturas compensatórias e técnicas facilitadoras da deglutição, tal como defendem Alves e Andrade (2017). Esse ajuste permitiu individualizar o plano de intervenção de acordo com a disfunção
apresentada pelo doente. Salienta-se a importância do planeamento dos cuidados de ER baseados em diagnósticos de enfermagem em conformidade com a disfunção observada.
A participação dos prestadores de cuidados no programa de intervenção foi muito reduzida. Dos doentes intervencionados, três estavam em regime de lar e tinham os familiares a residir no estrangeiro. Contudo, a participação dos dois cuidadores foi fundamental para o processo de reabilitação dos doentes. Flores, Flores e Rangel (2010) destacam a importância do envolvimento da família em pessoas com dependência cujos benefícios podem ser diminuição da taxa de complicações secundárias às sequelas da doença e a redução da procura de cuidados hospitalares. Este envolvimento é ainda fundamental na continuidade dos cuidados, tal como defendido por Glenn Molali (2011). Definimos como objetivos deste projeto entre outros desenvolver programas de intervenção de ER personalizados e holísticos para a prestação de cuidados a doentes com DC e desenvolver intervenções para a continuidade dos cuidados face ao risco de DC. Esta continuidade é de extrema importância para melhorar a disfunção e para o despiste de sinais de agravamento. Assim, a todos os doentes foi uma entregue carta de alta com as recomendações adequadas ao compromisso da sua deglutição, incluindo a necessidade de serem seguidos por ER e/ou terapia da fala.
A revisão da literatura efetuada e da informação obtida pensa-se poder afirmar que os cuidados de ER são fundamentais nos doentes com DC. Molina, Santos-Ruiz, Clavé, Paz e Cabrera (2018) na revisão sistemática realizada que visava conhecer as intervenções realizadas pelos profissionais de enfermagem no atendimento aos utentes adultos com DC, referem que a abordagem deverá ser efetuada por uma equipa multidisciplinar sendo importante um enfermeiro especialista para gerir os cuidados específicos, fundamentais para uma melhoria da qualidade de vida e do prognóstico. Reconhece-se assim alguma urgência numa atenção sistematizada e especializada neste âmbito, visando promover os processos de readaptação e promover a capacidade para o autocuidado (Regulamento nº 350/2015 de 22 de junho, Diário da República nº 119 /2015).
Easterling (2017) defende que são necessárias pesquisas para estabelecer a eficácia da reabilitação em distúrbios específicos da deglutição, definindo o tratamento adequado para rentabilizar os custos e produzir resultados positivos no doente. Concorrendo para tal objetivo, os casos apresentados, contemplaram a avaliação do compromisso da deglutição através de instrumentos de avaliação apropriados e, em função das alterações detetadas, implementou- se um programa de otimização da deglutição visando a recuperação da função perdida.