DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
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DEBIERRE (1 890), CUNNINGHAM, BRASH & JAMIESON (1 949), FALCONE (1 950), PATURET (1 958), GRANT (1 958) e MOORE (1990), quando tratam da inserção posterior do ligamento hioepiglótico, apontam a face anterior da epiglote, como local de fixação, sem referência ao nível e ao modo que esta fixação se faz. Considerando a cartilagem epiglótica dividida em terços, vimos que o ligamento hioepiglótico se fixa na porção inferior do terço médio da face anterior da epiglote e que esta fixação se faz com as fibras ligamentares penetrando a lâmina cartilagíneo, deixando que se veja entre os feixes de inserção ilhas cartilagíneas.
POIRIER & CHARPY (1 903), BRUNI (1 948), CHIARUGI & LEVI (1 954), PALUMBI (1 955) e SPALTEHOLZ (1 975) dizem que o ligamento hioepiglótico se fixa na borda póstero-superior do corpo e na borda medial da extremidade proximal dos cornos maiores do osso hióide. GOBRECHT (1 859), PATURET (1 958), TOBIAS & ARNOLD (1 963), GRAY (1 966) e KAMINA (1 983) descrevem somente a borda superior do corpo do osso como ponto de inserção das fibras do ligamentares. Autores como WARWICK (1 968), LESSON & LESSON (1 972) e HOLLINSHEAD & ROSSE (1 991) consideram toda a face posterior do osso hióide como local de fixação do ligamento.
Nossas obseNações, no que diz respeito à fixação do ligamento hioepiglótico, mostram que esta se faz na borda póstero-superior do corpo e na borda interna da extremidade proximal dos cornos maiores do osso
hióide, o que está em conformidade com POIRIER & CHARPY (1 903), BRUNI ( 1 948), CHIARUGI & LEVI (1 954), PALUMBI (1 955) e SPALTEHOLZ ( 1 975).
O ligamento hioepiglótico apresenta direção obITqua. Suas fibras partem da cartilagem epiglótica, tomam uma direção ascendente, indo se inserir no osso hióide. BRUNI (1948), PALUMBI (1 955) e TESTUT & JACOB (1 975) referem-se a este ligamento como uma disposição horizontal, enquanto POIRIER & CHARPY (1 903), CHIARUGI & LEVI ( 1 954), PATURET (1 958) e ARNOLD (1 968) descrevem-no como de direção "quase horizontal", admtindo certa obliqüidade. COSTA (1 987) considerou o ligamento com direção horizontal em relação ao longo eixo da epiglote.
CRUVEILHIER ( 1 843), DEBIRRE (1 890), POIRIER & CHARPY (1 903),
CHIARUGI & LEVI (1 954) descreveram uma prega glossoepiglótica mediana que ligava a epiglote à base da ITngua e, logo abaixo desta prega mucosa, um ligamento de sentido vertical, o ligamento glossoepiglótico mediano, que estaria aderido ao ligamento hioepiglótico. Após a retirada da túnica mucosa da prega glossoepiglótica mediana que une a face anterior da epiglote à raíz da ITngua, encontramos um tecido conjuntivo lamelar vertical, aderido à superfície superior do ligamento hioepiglótico, que não apresenta características ligamentares.
PRATES & BOTELHO (1 968) e LUND (1 990) contestam a existência
das pregas glossoepiglóticas laterais. HOFFMANN (1 870) e CHIARUGI & LEVI (1 954) admitem a existência destas pregas, o que na realidade se configura no conceito clássico. Nossos resultados estão de acordo com PRATES & BOTELHO (1 968) e LUND (1 990).
GUERRIER & ANDREA (1 973) admitiram que o espaço pré epiglótico existente logo abaixo do ligamento hioepiglótico apresenta-se
dividido por um ·septo vertical pré-epiglótico' que separa o espaço em duas cavidades. TESTUT & LATARJET (1 95 1 ) e TESTUT & JACOB (1 975) referem-se ao espaço pré-epiglótico como sendo dividido em duas cavidades preenchidas por tecido adiposo. Identificamos, aderido medianamente e abaixo do ligamento hioepiglótico, um septo conjuntivo sagital ladeado por tecido adiposo que se projeta caudalmente neste espaço.
GUERRIER & ANDREA (1 973) observaram fibras musculares sobre a superfície superior do ligamento hioepiglótico. Nossas observações nos fazem acreditar que estas fibras pertecem ao músculo genioglosso que se
relaciona com esta superfície ligamentar.
O ligamento hioepiglótico é considerado pouco resistente por BRUNI (1 948), que o descreve como uma fraca lâmina. PATURET (� 958) refere-se a este ligamento como membrana pouco espessa e descontínua, e LOCKHART, HAMILTON & FYFE (1 983), como ligamento fraco e infiltrado de gordura. GUERRIER & ANDREA (1 973) e COSTA (1 987) admitem que o ligamento hioepiglótico possui grande resistência.
O ligamento hioepiglótico, de acordo com nossas observações, apresenta configuração laminar, com significativa espessura e resistência. Para sua cor amarelada contribui o tecido gorduroso misturado às suas fibras. Acreditamos que devido à sua resistência, o ligamento hioepiglótico seja capaz de dificultar a expansão de tumores nesta região; como relatam GUERRIER & ANDREA (1 973) e GREGOR (1 990).
A configuração laminar por nós observada está também referida nos trabalhos de BRUNI (1948), CUNNINGHAM, BRASH & JAMIESON (1 949) e CHIARUGI (1 954).
Acreditamos que, devido a sua configuração laminar, sua ampla inserção no arco hióideo e por apresentar um espessamento mediano e uma menor densidade lateral, o ligamento hioepiglótico devesse ser considerado como parte de uma membrana hioepiglótica. O espessamento mediano apresentado por esta membrana seria o ligamento hioepiglótico.
GOBRECHT (1 859), HOFFMANN (1 870), VALENTI ( 1 9 1 3), BRUNI (1 948), CHIARUGI & LEVI (1 954), BRUCE, WALMSLEY & ROSS(l 964), GRAY (1 966), ARNOLD (1 968), MEZZOGIORNO (1 979), WARWICK & WILLIANS (1 979) descrevem o ligamento hioepiglótico como sendo de constituição elástica como todos os outros ligamentos da laringe. DEBIERRE (1 890), PATURET (1 958), EKEBERG (1 982) afirmam que a constituição do ligamento hioepiglótico é fibroelástica. ELLIS & FORD (1 882), FALCONE (1 950), GRANT ( 1 958), KAMINA (1 983) e STERN (1988) dizem ser o ligamento hioepiglótico uma condensação de tecido fibroso. LAM & WONG (1 983) o descrevem com os componentes colágeno e elástico. COSTA (1 987) diz que ele é predominantemente colágeno, com maior densidade próximo ao hióide e menor densidade próximo à cartilagem epiglótica.
ObseNamos ao microscópio óptico que o ligamento hioepiglótico é constitui do por fibras colágenas e elásticas, com um predomínio colágeno. Constatamos também que as fibras elásticas estão mais agrupadas próximo ã cartilagem epiglótica e as fibras colágenas próximo ao osso hióide.
Existem estruturas que participam dos mecanismos capazes de inteNir na proteção da via respiratória durante a deglutição. O osso hióide, a epiglote e o ligamento hioepiglótico participam deste mecanismo. A elevação e anteriorização da laringe durante a deglutição
é mecanismo de proteção das vias aéreas aceito por JOHNSTONE (1942), BYKOV (1953), BOSMA (1957), HIGHTOWER (1958), LLORCA (1967), ARDRAN & KEMP (1967), SCWARTZ & STORER (1969), HENDRIX (1978), WARWICK & WILLIANS ( 1 979), FLORES, WOOD,LEVINE, KOEGEL & TUCKER (1982), HUG (1984), CAMARCK ( 1 987) e SPENCE (1991).
CRAFTS ( 1966) afirma que o ligamento hioepiglótico é uma estrutura importante para o movimento da epiglote na deglutição. Diz que a epiglote não age como uma dobradiça de porta na entrada da laringe, pois o ligamento hioepiglótico tornaria este movimento difícil de ser executado.
COSTA (1987) diz que a epiglote é arrastada pelo robusto ligamento hioepiglótico através da ação da potente musculatura que se insere no hióide. Admite também que o ligamento hioepiglótico, participa limitando os movimentos laterais da epiglote.
O osso hióide eleva-se e anterioriza-se e, através do ligamento hioepiglótico, traciona a epiglote e a projeta, pelo menos inicialmente, em sentido anterior. Isto, de certo modo, contradiz a crença de que a epiglote eleva-se e atua como uma tampa no fechamento do ádito laríngeo no momento da deglutição, conforme defendido por SAPPEY ( 1 889), JACOB, FRANCONE & LOSSOW (1980), BASMAJIAN (1982), SNELL (1984) e WOODBURNE( l 984).
Nossos resultados quanto à forma de implantação desse ligamento no osso hióide e na epiglote nos permitem, também, admitir que a dinâmica hioídea deva interferir através do ligamento hioepiglótico nos movimentos da epiglote. Do mesmo modo, esta análise nos permite
concordar com a idéia de que este ligamento possa, juntamente com as expansões mucosas, limitar os movimentos laterais da epiglote.
A dinâmica laríngea é obviamente importante fator de uma adequada fisiologia na interação digestivo-respiratória. A dinâmica hióidea, determinada pela potente musculatura a ele ligada, é a base motriz dos deslocamentos laríngeos. Estes deslocamentos são dependentes da interação morfológica hiolaríngea. A importância do ligamento é ser uma das mais potentes estruturas na determinação dessa interação, especialmente no que tange aos movimentos da epiglote.
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CONCLUSÕES1 - Unindo o osso hióide à cartilagem epiglótica, há um forte ligamento laminar e transverso, em forma de leque, cuja fixação mais larga é a hioídea. Este ligamento é constituído por fibras colágenas e elásticas, com predomínio colágeno. As fibras colágenas possuem maior condensação próximo ao osso hióide, enquanto que as fibras elásticas possuem maior condensação próximo à cartilagem epiglótica.
2- A inserção do ligamento hioepiglótico no osso hióde é feita na borda póstero-superior do corpo e na borda interna da extremidade proximal dos cornos maiores do osso hióde. Suas fibras distribuem-se envolvendo o corpo ósseo juntamente com o tecido colágeno do periósteo.
3- A inserção do ligamento hioepiglótico na epiglote é feita na porção inferior do terço médio da face anterior da cartilagem epiglótica. Suas fibras ligamentares penetram a lâmina cartilagíneo, deixando que se veja, entre os feixes de inserção, ilhas cartilagíneas.
4- Parece-nos ITcito supor que o ligamento hioepiglótico interfere na dinâmica laríngea, elevando e anteriorizando a epiglote, bem como participa da elevação laríngea como um todo.
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