O estudo dos efeitos biológicos e terapêuticos do laser com diferentes parâmetros tem sido motivo de curiosidade entre pesquisadores e profissionais que atuam com o equipamento, principalmente porque o laser de baixa intensidade promove efeitos fisiológicos e terapêuticos sem os riscos de produção de calor e dano tecidual (Karu, 1989; Kitchen, Partridge, 1991; Bjordal et al., 2006). Portanto torna-se interessante estudar os efeitos do laser de baixa potência na dor.
A utilização de indivíduos saudáveis é comum em estudos que têm como objetivo avaliar efeitos hipoalgésicos de agentes eletrofísicos como a estimulação nervosa elétrica transcutânea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS) (Chesterton et al., 2002; Chesterton et al., 2003; Rakel et al., 2010; Moran et al., 2011; Pantaleão et al., 2011; Liebano et al., 2011), a corrente interferencial (Palmer et al., 1999; Alves-Guerreiro et al., 2001; Minder et al., 2002; Johnson e Ghasala, 2003; Sthephenson e Walker, 2003) e o laser de baixa potência (Lowe et al., 1997; Schuhfried et al., 2000).
A natureza subjetiva da dor torna complexa a sua investigação experimental, bem como sua abordagem clínica. Na literatura são citados instrumentos de mensuração desse fenômeno sensitivo como a escala analógica visual, questionários de dor (Ferrante et al., 2005), a algometria por pressão (Fischer, 1987; Schuhfried et al., 2000), como também indução de dor por frio (Sthephenson e Walker, 2003), por isquemia (Mokhtar et al., 1992; Lowe et al., 1997, Johnson e Tabasam, 2003) e por métodos químicos (Sumukura et al., 2003; Drewes et al., 2003; Frot et al., 2004; Frey Law et al., 2008).
A algometria é um método objetivo de alta confiabilidade (Fischer, 1987; Nussbaum e Dawnwa, 1998; Ogimoto et al., 2002; Farasyn et al., 2003; Prushansky et al., 2004; Ylinen et al., 2005; Cathcart et al., 2006; Ylinen et al., 2007; Chesterton et al., 2007; Kinser et al., 2009) de se medir o limiar de dor em um ponto específico do corpo através do algômetro que é constituído por uma ponteira circular que pode ser de borracha ou metálica. Este aparelho mede a pressão aplicada na superfície corporal e a aplicação pode ser interrompida no momento em que o estímulo começa a gerar dor no indivíduo (Nussbaum e Downes, 1998; Marques et al., 2005). Esse instrumento tem sido aplicado em pesquisas científicas, para avaliar os efeitos de drogas analgésicas e anti-inflamatórias (Egan et al., 2004; Kern et al., 2004; Tucker et al, 2005), efeitos de tratamentos fisioterapêuticos (Chesterton et al., 2002; Edwards e Knwles, 2003), avaliação da dor musculoesqueléticas (Hou et al., 2002; Baraniuk
et al., 2004; Poletto et al., 2004) e como também em indivíduos sem dor para avaliar o efeito hipoalgésico do laser (Schuhfreid et al., 2000).
Como o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito local e sistêmico do laser de baixa potência, foram determinadas duas regiões para a realização da algometria por pressão, que foi a mão dominante com o objetivo de avaliar o efeito local e a perna dominante para efeito sistêmico. Foram realizadas três medidas em cada tempo (antes do laser, imediatamente após laser e 5, 10 e 15 minutos após irradiação do laser) e utilizado sua média, para reduzir a variabilidade no mesmo indivíduo e aumentar a confiabilidade das mesmas (Bjordal et al., 2006; Edward e Knowus, 2003; Ferrante et al., 2005).
A técnica escolhida para aplicação do laser de baixa intensidade, neste estudo, foi à pontual de contato. Esta técnica foi escolhida, pois o contato com a superfície da pele possibilita um aumento da profundidade de penetração do laser devido à diminuição de reflexão e da dispersão dos raios (Pinheiro et al., 1998; Kreisler et al., 2002; Chavantes et al., 2009). Além disso, aproximando a caneta aplicadora do tecido alvo, a pressão profunda conduzirá as células sanguíneas vermelhas para fora da área de tecido diretamente sob a caneta e, assim, reduzirá a atenuação da luz devido à absorção nas hemoglobinas (Baxter, 2003). Diversos autores utilizaram a técnica pontual de contato, visando um efeito hipoalgésico do laser, demonstrando resultados significativos (Bjordal et al., 2001; Gross et al., 2007; Chow et al., 2009; Konstantinovic et al., 2009).
Na fisioterapia os lasers mais utilizados são o vermelho e o infravermelho. Nesse estudo, optou-se pelo uso do laser de comprimento de onda infravermelho por ser um laser com penetração tecidual mais profunda (2 a 4mm) que o vermelho (0,5 a 2mm) (Low e Red, 2001). Outro fator, é que o limiar de dor por pressão tem sido descrito como um método de avaliação da sensibilidade à dor por pressão dos tecidos profundos (Kosek et al., 1999; Leffler et al., 2002; Leffer et al., 2003; Liebano et al., 2011), além de se observar na literatura maior número de trabalhos com lasers que se utilizaram do comprimento de onda no espectro infravermelho para investigação do efeito analgésico (Baxter et al., 1990; Baxter et al., 1991; Basford et al., 1993; Toya et al., 1994; Baxter et al., 1994; Laakson et al., 1995; Lowe et al., 1997; Bartlett et al., 1999; Cambier et al., 2000; Schuhfreid et al., 2000; Walsh et al., 2000; Ozdemir et al., 2001; Seidel e Uhlemann, 2002; Chow et al., 2004; Gur et al., 2004; Bjordal et al., 2005; Chow et al., 2006; Dundar et al., 2006; Kato et al., 2006; Chow et al., 2007; Konstantinovic et al., 2009, Chow et al., 2011). Porém outros estudos optaram pelo uso do laser vermelho (Kramer e Sandrin, 1993; Laakson et al., 1997; Ilbuldu et al., 2004; Aigner et al., 2006). Segundo Karu, 1999, para que ocorra a absorção de um determinado comprimento
de onda específico o tecido deve ser provido de células fotorreceptoras especializadas, ou ainda de macromoléculas especializadas na absorção desta luz permitindo assim uma reação fotobiológica.
A avaliação da energia é crucial para a interpretação dos resultados e acredita-se que diferentes comprimentos de onda, a potência e a energia estipulada em cada estudo seja a grande dúvida para entender os reais efeitos da irradiação laser (Bjordal et al. 2003). Apesar de não haver uma padronização dos parâmetros do laser para obtenção de efeito analgésico, existem algumas sugestões para tratamento da dor musculoesquelética com energias que variam de 6J a 24J por ponto para o laser infravermelho GaAlAs (820-830nm), sendo recomendado 6J para lesões agudas pequenas e acima de 10J para lesões maiores (Bjordal et al., 2006), as quais também são recomendadas pela Associação Mundial de Laser Terapia (World Association for Laser Therapy - WALT). Em uma revisão sistemática que avaliou a eficácia do laser para dor cervical, foi verificado que as energias mais indicadas para esse tipo de dor, com comprimento de onda de 820-830nm, variavam de 0,8J a 9J por ponto (Chow et al., 2009).
Ensaios clínicos randomizados podem utilizar energias abaixo daquelas localizadas dentro da janela terapêutica o que pode trazer viés nos resultados das pesquisas (Irvine et al., 2004; Brosseau et al., 2005). No presente estudo foram empregadas energias de 3J, 6J e 12J, as quais são localizadas, de acordo com a literatura (Chow et al., 2011), dentro da janela terapêutica, com o objetivo de avaliar qual delas seria melhor para obtenção de hipoalgesia.
Nos resultados do presente estudo para algometria da mão, encontrou-se uma redução do limiar de dor por pressão com a energia de 3J comparado com os grupos laser placebo e controle. Essa redução no limiar de dor na mão foi um resultado inesperado, pois alguns estudos mostram que o laser quando estudado com indivíduos com dor, obteve um efeito analgésico (Chow et al, 2009; Gross et al, 2007; Bjordal et al, 2007; Bjordal et al, 2001; Bjordal et al, 2008; Konstantinovic et al, 2009). Porém, há uma carência de estudos que utilizaram a mesma metodização deste estudo com sujeitos saudáveis e com a algometria por pressão. O único trabalho encontrado foi o de Schuhfried et al, 2000, o qual não observou diferença no limiar de dor por pressão nos sujeitos saudáveis comparado com o grupo placebo, o que corrobora com este estudo quando comparado com as energias de 6J e 12J. Esse estudo semelhante ao presente utilizou também uma energia de 3J, porém um laser de Hélio Neônio (HeNe) com comprimento de onda de 632,8nm e potência de 5mW. Um fato também não esperado ocorreu no estudo de Schuhfried et al., 2000, que foi uma redução do limiar de dor induzido por corrente elétrica no antebraço contralateral à aplicação do laser.
Esses resultados inesperados ainda requerem melhores interpretações. Porém, uma possível explicação seria que a irradiação do laser com energia 3J, inibiu as fibras nervosas aferentes de grande diâmetro promovendo um enfraquecimento do sistema inibitório espinhal (Schuhfried et al., 2000). O mecanismo fisiológico desse achado é incerto e ainda investigações experimentais são necessárias (Schuhfried et al., 2000).
Uma das hipóteses do efeito do laser é a alteração da excitação da condução nervosa periférica (Baford et al., 1993). Estudos mostram resultados positivos na desaceleração da condução nervosa com a utilização do laser de baixa potência (Baxter et al., 1990; Baxter et al., 1991; Kramer e Sandrin, 1993; Lowe et al., 1994; Baxter et al., 1994; Hadian e Moghagdam, 2003). Porém, a literatura também apresenta estudos onde não foi observado alteração na condução nervosa (Basford et al 1993; Baxter et al., 1994; Lowe et al., 1997; Bartlett et al, 1999; Walsh et al., 2000). Vale ressaltar que esses estudos utilizaram laser de baixa potência, onda contínua, comprimento de onda de 820-830nm, potências que variaram de 30 a 90mW e aplicados de 4-33s.
Quando se tem o objetivo de verificar se o laser de baixa potência desacelera ou não a condução nervosa, geralmente é utilizada a eletroneuromiografia, a qual mostra a velocidade que o nervo se encontra antes, durante e após o procedimento escolhido. Como nesse estudo o instrumento de avaliação utilizado foi a algometria por pressão, não se pode afirmar que o laser de baixa potência nos parâmetros utilizados não modificou a condução nervosa, mas sim que o grupo 3J apresentou redução do limiar de dor por pressão e os outros grupos não apresentaram alteração estatisticamente significante.
Como uma das hipóteses do efeito do laser é a modulação na produção de β-endorfina (Laakso et al., 1994; Laakso e Cabot, 2005; Hagiwara et al., 2008), efeitos anti-inflamatórios (Aimbire et al., 2006; Bjordal et al. 2006) e inibição direta da atividade neural (Snyder-Mackler e Bork, 1988; Maeda, 1989; Wesselmann et al., 1991; Wakabayashi et al., 1993), achou-se interessante estudar o efeito sistêmico do laser. Para isso, foi estudada uma área longe do local de aplicação do laser (perna dominante). Pelos resultados desse estudo não se conseguiu observar efeito sistêmico do laser em nenhum dos grupos.
Vale ressaltar que a amostra do estudo era constituída de indivíduos saudáveis, ou seja, não apresentavam dor, o que pode ter gerado resultados contraditórios com os da literatura. Os estudos que mostraram um efeito analgésico do laser foram realizados com indivíduos portadores de doenças e ou quadros inflamatórios. De acordo com Barberis et al., 1996 e Sakurai et al., 2000, o efeito analgésico do laser pode ser obtido pela interrupção da conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas, além de promover a reabsorção de
exsudatos inflamatórios, favorecendo desta forma, a eliminação de substâncias algogênicas, como bradicinina, histamina e acetilcolina, conduzindo à diminuição da inflamação e da dor. Como os indivíduos saudáveis não possuem um processo inflamatório local, nos parâmetros utilizados esse efeito do laser pode não ter ocorrido.
Autores sugerem que o efeito sistêmico do LBP pode ocorrer devido ao fato de mediadores metabólicos alcançarem áreas distantes do local da aplicação, havendo um aumento no metabolismo tecidual, normalização da homeostase levando a uma vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo (Hopkins et al., 2004; Ferrante et al., 2005; Hawkins e Abrahamse, 2007; Rodrigo et al., 2009). Outra hipótese sobre o mecanismo do LBP no efeito sistêmico é a síntese de óxido nítrico, porém todas essas hipóteses precisam ser mais exploradas (Bjordal et al., 2006). Porém, os estudos que mostraram o efeito sistêmico foram realizados em feridas de pele (Rochkind et al., 1989; Hopkins et al., 2004 Rodrigo et al., 2009). O LBP melhora a angiogênese, através do aumento do fator de crescimento e formação de vasos colaterais na região da ferida e próximo a lesão (Bjordal et al., 2006).
Na figura 12, a qual representa o efeito sistêmico, pode-se observar que o PPT de todos os grupos se apresenta negativo, o que pode ser comum quando comparado com outro estudo que também utilizou como instrumento de avaliação a algometria (Cowan et al., 2009). Observou-se no presente estudo que a pressão necessária para atingir o limiar de dor na região da perna era maior do que a pressão na mão. Na linha de base para o grupo controle na região da mão o limiar de dor por pressão variou de 281,5 ± 23,8 a 278,1 ± 20,5 e 424,4 ± 42,8 a 373,3 ± 31,6 para perna. Devido essa maior pressão, várias repetições da algometria pode ter gerado uma sensibilização na região da perna. Schuhfried et al, 2000, relataram que o limiar de dor por pressão pode ser influenciado pela sensibilização dos nociceptores através de medidas aferidas rapidamente, uma após a outra. Como todos os grupos estudados apresentaram-se negativos, pode ter havido uma sensibilização na região da perna, porém em um estudo de Chesterton et a.l, 2002 onde estudando a TENS, observaram que nos grupos controle e placebo não ocorreu uma hiperalgesia local após 14 repetições da algometria por pressão.
Ambos os tipos de laser (vermelho e infravermelho) podem agir localmente e modular o processo inflamatório no tecido lesionado, alterando os mediadores bioquímicos (Karu, 1989). Porém, não é excluída a possibilidade que certos comprimentos de onda podem ser mais eficazes do que o outro em indivíduos e disfunções específicas. Pesquisadores e terapeutas têm questionado os benefícios clínicos do laser, devido aos resultados divergentes encontrados, em razão da carência de padronização dos métodos nos estudos (Kitchen e
Partridge, 1991). Variações de protocolos, parâmetros do laser, métodos de aplicação, e a dor, devem ser melhores estudados para melhores esclarecimentos do efeito do laser de baixa potência na dor.