Discussão 94 

Após a apresentação dos resultados, a sua discussão é uma fase pertinente de um estudo científico pois permite refletir sobre a investigação realizada, enfatizar os dados mais significativos e confrontá-los com a literatura científica.

A discussão dos resultados será efetuada segundo a ordem sequencial da apresentação dos resultados.

3.1 - Prevalência da adesão ao regime terapêutico

Com este estudo pretendia-se determinar a prevalência da adesão ao regime terapêutico farmacológico e a prevalência do autocuidado do doente com IC. Pelos resultados obtidos observa-se que mais de metade da nossa amostra (54,4%) se revelou aderente à terapêutica medicamentosa. Este valor próximo de 50% está em concordância com resultados obtidos por alguns autores (Santos et al, 2010; Lunelli et al, 2009) e ainda a (WHO, 2003) quando relata que nos países desenvolvidos apenas 50% dos pacientes que sofrem de doenças crónicas aderem às recomendações de tratamento. Confirma-se, assim, a necessidade de investir em ações dirigidas à pessoa com IC com o objetivo de incrementar a adesão à farmacoterapia.

No que se refere ao autocuidado na pessoa com IC, 43,7% apresentava um padrão adequado de autocuidado na IC. Estes resultados não estão de acordo com Ávila (2012) e Conceição (2015), estas constaram que o autocuidado na IC é inadequado. Já Castro (2010), concluiu que apenas 18% da amostra eram aderentes ao tratamento não farmacológico (autocuidado).

Estes resultados poderão também refletir a inexistência da ajuda sistematizada de enfermeiros nesta consulta para ajudarem as pessoas a integrarem no quotidiano o regime de tratamento, com especial enfase no regime não farmacológico. Segundo, Conceição (2015) os indivíduos que participaram em programa educacional de autocuidado com consulta médica e de enfermagem apresentaram melhor comportamento de autocuidado

Lunelli (2009) num estudo sobre adesão farmacológica e não farmacológica na doença cardíaca refere que a maioria dos doentes é mais aderente à terapia farmacológica do que às medidas de autocuidado. Isto faz inferir que os doentes não estão convencidos da real

importância de mudar alguns dos seus hábitos esperando somente que a medicação controle os fatores de risco e a prevenção de novos eventos cardíacos.

3.2 - Variáveis sociodemográficas e a adesão ao regime terapêutico

A amostra deste trabalho é constituída por 103 participantes, 61,2% (n= 63) do género masculino e 38,8% (n= 40) do feminino. Esta distribuição está de acordo com Castro et al (2010), num estudo com 252 participantes, teve 60% (n= 151) da amostra do género masculino. Também, Conceição et al (2015) no seu estudo com pessoas com IC, teve uma amostra com predomínio do género masculino (54,3%).

A amostra deste trabalho apresenta uma média de idade mais elevada em comparação com outros estudos com pessoas com IC, Castro et al (2010) obteve na sua amostra idade média de 63±13 anos e Conceição et al (2015) obteve 57,7±11,3 anos.

Começando pela variável género, o género masculino possui médias mais elevadas na adesão terapêutica. Estes resultados estão de acordo com Granger (2009). Por outro lado, existe literatura na qual a variável género não tem demonstrado uma relação consistente com a adesão. (Cabral & Silva, 2010; Vermeire, et al, 2001).

Quanto à idade, se a não adesão é sempre um problema recorrente em qualquer grupo etário, alguns autores referem que, com o avançar dos anos, ela tende a agudizar-se. A excessiva complexidade dos regimes terapêuticos aliada às alterações de memória e compreensão verificadas predominantemente em doentes com grupo etário avançado dificulta a execução do esquema estipulado (Cabral & Silva, 2010; Bugalho & Carneiro 2004). O presente estudo corrobora estes pressupostos uma vez que obteve-se médias de adesão superiores no grupo etário mais jovem.

Relativamente ao estado civil, as maiores médias de adesão pertencem aos sujeitos da amostra do grupo “com companheiro”. Resultado este que vai de encontro ao de outros estudos (Cabral & Silva, 2010, Santos, 2010, Lunelli et al, 2009). Em contrapartida, o que se refere a viver “sozinho” ou “acompanhado”, verificou-se que quem vive “sozinho” apresenta média ordenada de adesão superior.

Apurou-se que as habilitações literárias apresentam valores semelhantes sem diferenças estatísticas significativas. Este resultado não está de acordo com Cabral & Silva (2010) e Ho et al (2009), estes referem que maiores habilitações literárias facultarão uma maior capacidade para percecionar que a condição da sua doença é determinante para a adesão à terapêutica, comparativamente aos participantes com menos habilitações literárias.

Apesar de não existirem diferenças estatisticamente significativas no que diz respeito à situação laboral, verificaram-se maiores médias de adesão terapêutica nos indivíduos em situação laboral “ativo”. Estes resultados estão em consonância com o estudo de Bugalho & Carneiro (2004) onde é referido que o desemprego, coloca os doentes em situações de desvantagem, forçando a ponderação de prioridades que podem não incluir o cumprimento da medicação.

Neste seguimento, verificou-se ainda que existe uma tendência entre o rendimento mensal e a adesão ao regime terapêutico. Quando existe um rendimento mensal baixo pode existir dificuldade em comprar os medicamentos por motivos económicos (Cabral & Silva, 2010). Também os resultados relativos à perceção sobre possuir condições económicas para tratar a doença corroboram o referido anteriormente, ou seja, os participantes que consideram possuir condições económicas para a medicação e tratamentos apresentaram em média melhor adesão, este resultado está de acordo com Albert (2008).

A zona de residência dos inquiridos não influenciou de forma significativa a adesão ao regime terapêutico farmacológico, no entanto pode-se mencionar que as maiores médias de adesão se verificaram nos sujeitos que residiam em meio urbano.

Com efeito, vários estudos referem que as variáveis sociodemográficas não influenciavam a adesão ao regime terapêutico (Castro et al, 2010).

A OMS alerta para o facto de que apesar dos fatores sociodemográficos (idade, género, educação, ocupação, rendimentos, estado civil, área de residência) não terem sido claramente associadas à adesão, deixa em aberto a necessidade de se investigar mais sobre esta problemática (WHO, 2003). Também Vermeire, et al, (2001) refere que os fatores sociodemográficos não parecem influenciar a adesão, embora alguns estudos estabeleçam algumas associações, estas nem sempre são consistentes.

Sobre o autocuidado na IC, constatou-se que os participantes: do género masculino obtiveram médias mais elevadas do que o do género feminino. Este resultado não corrobora as conclusões de Riegel et al (2011), que verificou melhor autocuidado nas mulheres.

O grupo com idade mais elevada (idade> 65 anos) registou melhor autocuidado, este resultado está de acordo com Peters-Klimm et al (2012) e Riegel et al (2011)

Os participantes que vivem com companheiro presentam média ordenada mais elevada. Estes dados corroboram o estudo de Bennet (2001), no qual afirma que pacientes casados/ com companheiro têm apoio social elevado, o que contribui para o melhor estado emocional e melhor qualidade de vida, melhorando o autocuidado e consequentemente

reduzindo os reinternamentos. No entanto, Castro et al (2010), tal como neste estudo, observou que não havia diferenças estatisticamente significativas entre o autocuidado e se vivem sozinhos ou acompanhados.

Os participantes com habilitações até ao ensino básico apresentam média ordenada menor que o outro grupo. Este resultado está de acordo com González et al (2013), segundo o qual pessoas com nível de educação mais elevado têm melhor nível de autocuidado.

Os participantes com menores rendimentos mensais e “não ter condições económicas para os tratamentos”, apresentaram médias de autocuidado menores. Mendes et al (2010) concluiu que as dificuldades económicas, resultantes de rendimentos baixos e crescentes despesas de saúde/doença contribuíam para um autocuidado inadequado.

3.3 - Variáveis clínicas e a adesão ao regime terapêutico

No que diz respeito às variáveis clínicas, estas não influenciaram significativamente a adesão ao regime terapêutico com a exceção dos fatores de risco.

Contudo quanto à comorbilidade, Choudhry et al. (2011) referem que os doentes apresentam contribuem para a complexidade terapêutica, já que envolvem múltiplos medicamentos e dosagens diárias frequentes, podendo comprometer a gestão eficaz da doença crónica.

Os dados obtidos neste trabalho não corroboram com Choudhry et al. (2011), pois verificou-se que os sujeitos que possuíam quatro ou mais fatores de risco demonstram melhor adesão, comparativamente aos que possuíam menor número de fatores de risco.

O nº de internamentos não está relacionado com a adesão farmacológica, este resultado está de acordo com Castro (2010).

Quanto ao tipo de intervenção, constatou-se que os doentes em que a intervenção foi a “CABG” apresentaram melhor autocuidado, seguidos dos intervencionados com “Dispositivos implantáveis”. Os doentes com implantação de “PTCA” surgem com pior autocuidado. De acordo com Peters-Klimm et al (2012) as pessoas que apresentaram melhor autocuidado foram as submetidas a cirurgia valvular, seguidas de “CABG”.

Quando a etiologia, a “valvular” e “outras” são as que apresentam autocuidados mais baixa, sendo mais elevada quando a etiologia é “hipertensiva” e “isquémica”. Peters-Klimm et al (2012), determinou que o álcool está significativamente relacionado com a diminuição de autocuidado.

Quanto à classificação NYHA da IC e número de reinternamentos, verifica-se que não existe nenhuma tendência marcada sobre o autocuidado. No entanto, segundo Castro et al (2010) as pessoas não aderentes ao tratamento não farmacológico apresentavam maior número de internamentos. O mesmo autor, concluiu que quanto maior o número de internamentos maior o conhecimento sobre a IC, no entanto nem sempre este conhecimento é acompanhado por mudanças de comportamentos e estilos de vida, que se traduzisse num autocuidado adequado.

Não se verificaram correlações estatisticamente significativas entre a fração de ejeção e o autocuidado. Conceição et al (2015), num estudo quantitativo sobre a adesão à terapêutica em doentes com patologia cardíaca, chegou à mesma conclusão.

3.4 - Variáveis farmacológicas e a adesão ao regime terapêutico

Quando analisada a complexidade do regime terapêutico, os resultados deste estudo não são consistentes com resultados de outros que demonstram que a adesão é influenciada pela complexidade do regime. Alguns estudos demonstraram que a adesão parece mais difícil com medicação a cada 8h do que a cada 24h, ou seja, é mais difícil a adesão quando existem três tomas diárias em comparação com uma única toma diária (Bohachick, 2002).

Alguns estudos demonstraram que o número elevado de fármacos por dia se encontra associado com a fraca adesão (Cline, 1999). Outros trabalhos, demonstraram não existir associação entre a adesão e número elevado de medicamentos (Wu, 2008). Este trabalho esta de acordo com este último autor, uma vez que independentemente do número de comprimidos diários a adesão tende para valores muito semelhantes.

Os participantes que afirmaram não ter apresentado algum efeito indesejado com a medicação apresentaram valores médios de adesão mais elevados, mas sem diferenças estatisticamente significativas. Este resultado reforça o resultado de vários estudos, que apontam que efeitos adversos/secundários diminuem a taxa de adesão terapêutica (Bugalho & Carneiro 2004; Ho et al, 2009). Cabral & Silva (2010) apuraram no seu estudo que para aproximadamente metade dos portugueses, a falta de adesão se deveria a dois fatores principais: os doentes sentirem-se melhor ou queixarem-se dos efeitos secundários dos medicamentos. Também Jin (2008) refere que em dezassete estudos sobre os efeitos indesejados da medicação, todos eles apontam como uma ameaça à adesão terapêutica.

Em relação ao gasto mensal com a medicação, observou-se uma tendência que quanto maiores os custos menor a adesão à terapêutica farmacológica. Se o custo da terapia

é um fardo financeiro, o seu cumprimento será definitivamente ameaçado. O custo é uma questão crucial na adesão da pessoa especialmente em doenças crónicas (Jin, 2008).

3.5 - Variáveis familiares e a adesão ao regime terapêutico

Neste trabalho utilizou-se a escala de apgar familiar para avaliar a funcionalidade da mesma. Obteve-se uma média de 6,25 ± 2,67, o que só por si traduz uma boa funcionalidade familiar, já que situa as famílias do estudo entre “famílias altamente funcionais” e “moderadamente disfuncionais”. Constatámos ainda, que famílias altamente funcionais apresentam maior adesão farmacológica, enquanto “famílias marcadamente disfuncionais” apresentam menor adesão farmacológica. Estes resultados são concordantes com o estudo de Wu et al (2012).

Wu et al (2008) refere que o apoio familiar é fundamental na adesão sublinhando a importância no relembrar os doentes para a toma da medicação.

Neste trabalho verificou-se que famílias altamente funcionais apresentam melhor autocuidado, enquanto familiar com disfunção severa apresentam pior autocuidado. Este resultado está de acordo com Mendes et al (2010), segundo o qual o apoio familiar é um fator facilitador para o autocuidado.

3.6 - Crenças acerca da medicação e a adesão farmacológica

No que concerne às crenças acerca dos medicamentos, foram estudados duas dimensões: a crença nas necessidades específicas da medicação prescrita e as preocupações específicas da medicação, no que respeita ao perigo de dependência. Em relação às preocupações verificou-se uma relação inversa relativamente à adesão terapêutica medicamentosa, ou seja, quanto maior são as preocupações manifestadas pelos participantes, menor é a adesão terapêutica medicamentosa. Este resultado está de acordo com o trabalho de Jin (2008), no qual as pessoas com doença crónica, o receio da dependência da medicação, pode contribuir negativamente para o cumprimento da terapêutica. Horne et al., (2003) defende que as preocupações com a medicação podem traduzir uma reação emocional de medo e ansiedade diminuindo assim a adesão ou influenciando a escolha de um certo medicamento.

Quanto à crença na necessidade da medicação prescrita, quanto mais os doentes acreditam na necessidade de medicação, maior é a sua adesão à mesma. No entanto, não

se verificaram diferenças estatisticamente significativas, pelo que estas variáveis não são preditoras da adesão.

Os doentes parecem ponderar as crenças acerca da necessidade dos seus medicamentos, por um lado, e as crenças gerais sobre uso excessivo e efeitos nefastos e crenças específicas sobre preocupações, por outro (Horne et al, 2013). De acordo com o mesmo autor, os indivíduos possuem diferentes perceções acerca da importância ou do risco associados ao consumo de fármacos e, como tal, desenvolvem diferentes crenças acerca dos mesmos, podendo estas crenças influenciar a forma como os indivíduos aderem ao tratamento farmacológico.

As crenças e perceções pessoais de saúde são fatores influentes do grau em que as pessoas tomam a medicação conforme é prescrita. Desta forma, geralmente, quando as pessoas acreditam que a adesão ao tratamento irá produzir benefícios é mais provável que siga as recomendações médicas (Cabral & Silva, 2010).

Também Vermeire, et al, (2001) menciona que o medo de efeitos adversos e as crenças dos doentes sobre medicamentos e sobre a medicina em geral influenciam o cumprimento terapêutico.

A adesão está relacionada à forma pela qual os indivíduos julgam a necessidade pessoal de um fármaco e as suas preocupações sobre seus potenciais efeitos adversos (WHO, 2003)

3.7 - Estilos de vida e a adesão ao autocuidado

Neste trabalho verificou-se que existe uma correlação moderada e uma relação estatisticamente significativa entre os estilos de vida e a adesão ao autocuidado. Pelo que se considera que os estilos de vida são preditores do autocuidado na IC.

No entanto, Lunelli et al (2009), num estudo sobre indivíduos com doenças cardiovasculares concluiu que quanto maior são as alterações necessárias os doentes fazerem relativamente ao seu estilo de vida, menor será a sua adesão ao autocuidado.

Conclusões

A IC é uma doença crónica e progressiva que se tornou num grave problema de saúde pública em todo o mundo. A não adesão torna este problema ainda mais grave, porque para além da IC provocar uma sensível perda da qualidade de vida resultando em aposentadorias precoces, acarreta maior número de dias de internamento, o que aumenta os custos socioeconómicos.

A consciencialização e a capacitação do doente com informação que lhe permita ser agente intencional de mudanças comportamentais e de estilos de vida no interesse da sua saúde é um pilar fundamental no processo de adesão ao regime terapêutico.

As principais barreiras à adesão descritas na literatura foram a falta de competências relacionadas com o autocuidado, falta de motivação e falta de apoio para as mudanças comportamentais. Estas barreiras foram especialmente significativas para as intervenções destinadas a mudar os estilos de vida mas também afeta os uso de medicação (WHO, 2013). Com este estudo pretendeu-se, para além de avaliar a prevalência da adesão ao tratamento farmacológico e do autocuidado, relacionar a influência de diversos fatores sociodemográficos, clínicos, farmacológicos, familiares, crenças acerca da medicação e estilos de vida na adesão ao tratamento farmacológico e ao autocuidado na pessoa com IC. Dando resposta a estes objetivos verificou-se que somente 54,4% (n= 56) dos participantes aderem à terapêutica farmacológica e que apenas 43,7% (n= 45) dos participantes apresentam um autocuidado adequado.

A nível das variáveis preditivas da adesão à terapêutica farmacológica e do autocuidado, apenas o apoio familiar e os estilos de vida foram preditivos de melhor adesão à terapêutica farmacológica e de melhor autocuidado.

Os resultados que se seguem reportam-se à caracterização da amostra, sendo que a maioria:

- era do género masculino, com cerca de 71 anos, casado, habilitado até quatro anos de escolaridade, residia na aldeia, reformado, auferia o ordenado mínimo e manifestava dificuldades económicas para comprar medicação e cumprir consultas de seguimento;

- apresentava diagnóstico de IC classe II NYHA , de etiologia valvular, com fração de ejeção entre 35 e 50%, com zero ou 1 reinternamento, sendo o último internamento para “otimização terapêutica”

- fatores de risco: hipertenso e dislipidémia, excesso de peso (três fatores de risco); - estava medicada com “antihipertensores”, “antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes”, “diuréticos” e “estatinas”, tomava em média 9 comprimidos por dia, no entanto considerava que o esquema terapêutico não era complicado;

- apresentava estilos de vida saudáveis;

- coabitava com o cônjuge numa estrutura familiar restrita, no seio de uma “família altamente funcional”;

- obteve uma pontuação média de 20,63 ± 3,33, em relação à necessidade específica da medicação e 14,50 ± 3,56 pontos nas crenças relacionadas com os preocupações especificas.

A adesão à terapêutica farmacológica foi mensurada com a escala de Medida de Adesão aos Tratamentos de Delgado & Lima (2001), tendo-se obtido uma adesão de 54,4%.

Desta forma, teoricamente a pessoa com IC com boa adesão farmacológica encontra- se inserido numa família “altamente funcional”.

Assim sendo, definiu-se um perfil teórico da pessoa com IC com adequado autocuidado, como a pessoa que está inserida numa família “altamente funcional”, ter 4 ou mais fatores de risco e estilos de vida saudáveis.

Não se verificou relação entre as restantes variáveis independentes com a adesão à terapêutica farmacológica e com o autocuidado adequado.

Limitações do estudo

As principais limitações deste estudo foram o reduzido tamanho da amostra, estudo realizado com pessoas com IC provenientes de um único hospital especializado e de ensino, além de delineamento transversal o que não permite estabelecer relações temporais entre as variáveis.

A amostra deste estudo apresentava uma média de idades muito elevada com algumas dificuldades na leitura, pelo que o investigador teve que ler as questões, e anotar as respostas. Este procedimento pode ter contribuído para algum enviesamento, uma vez que as respostas podiam ser dadas de forma a agradar o investigador.

Na opinião do investigador, o questionário devia conter pelo menos mais duas questões, “quanto tempo decorreu desde o último internamento” e “há quantos anos foi feito

o diagnóstico de IC?”. Atualmente julga-se que seriam dados importantes que poderiam acrescentar valor a este trabalho.

A análise inferencial só pode ser aplicada na presença de amostras aleatórias, a amostra deste estudo para além de ser uma amostra pequena, foi uma amostra não aleatória.

Implicações do estudo e sugestões

A situação de doença crónica acrescenta diariamente vulnerabilidade ao sujeito, pelo impacto na vida pessoal, pela necessidade constante de mobilizar recursos materiais ou humanos ou pela dificuldade de adesão ao regime terapêutico farmacológico e não farmacológico.

Os resultados de défice de autocuidado na IC pode estar relacionado com a deficiente atenção que se está a dar a estas pessoas, uma vez que não se observam protocolos específicos. Intervenções formativas voltadas a aspetos específicos do autocuidado como perceção do agravamento clínico e comunicação com equipa de saúde, controle de peso e vacinação, bem como a avaliação da eficácia dessas intervenções na melhoria do autocuidado poderiam ser úteis, além de programas voltados para os profissionais que realizam estas orientações no ambulatório. Os instrumentos para avaliação de adesão ao tratamento farmacológico e autocuidado poderiam ser utilizados na prática clínica, com o objetivo de direcionar as intervenções conforme as necessidades individuais.

Neste seguimento, será apresentado um projeto de intervenção no serviço, que numa primeira fase consistirá em efetuar uma consulta de enfermagem antes da consulta médica. Posteriormente, pretende-se desenvolver um programa estruturado de reabilitação iniciado no serviço após a estabilização da fase aguda. Este projeto terá como objetivos diminuir o