O diagnóstico precoce das deficiências auditivas tem sido visto, há décadas, como fator fundamental para o desenvolvimento biopsicossocial do deficiente auditivo. Dessa forma, a TANU, inserida em programas de saúde auditiva, é descrita como o principal instrumento para se chegar a esse diagnóstico e à intervenção precoce em casos de surdez (JCIH, 2007; Lewis et al., 2010).
A partir dessas reflexões, esta tese teve como objetivo avaliar três diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET e compará-los, de modo a avaliar qual oferece o menor percentual de “falha” e maior sensibilidade e especificidade.
Existem diversos aparelhos automáticos de EOAET no mercado, com diferentes critérios de “passa-falha”. Na literatura levantada nesta tese, pôde-se observar que os artigos, nas suas metodologias, frequentemente, não descrevem qual critério de “passa-falha” foi utilizado na pesquisa. Quando o fazem, o critério mais comum é o que foi nomeado, neste estudo, de critério de “passa-falha” de “3 Bandas” (Thorton et al., 2003; Mendez_Colunga et al., 2005; Freitas et al., 2009; Simonek e Azevedo, 2010; Angrisani et al., 2011). Por esse critério, a resposta da relação sinal-ruído das EOAET deve apresentar resultado satisfatório (EOAET presente) em, no mínimo, três das cinco bandas de frequência testadas, não necessariamente consecutivas.
Também não foram encontrados trabalhos que analisassem os resultados da TAN considerando a presença de EOAET em apenas duas bandas de frequência. Para o parâmetro Narrow, que utiliza estímulo de banda estreita, apenas um relacionou o uso deste estímulo em procedimento de TAN com EOAET (Brass, Watkins e Kemp, 1994).
O presente estudo verificou a distribuição dos resultados de “passa- falha” comparando três diferentes critérios de “passa-falha” das EOAET (Capítulos 1 e 2). O critério denominado “2 Bandas" obteve índices de presença de resposta mais elevados, com 91,8%. Porém, este percentual não foi considerado diferente do critério Narrow (90,7%). Comparando-se os critérios de “passa-falha” de “2 Bandas” e “3 Bandas”, detectou-se diferença estatisticamente significante para as porcentagens de “passa-falha” (p<0,001), sendo a porcentagem de “falha” em “3 Bandas” maior que em “2 Bandas”.
Foram pesquisadas a sensibilidade e a especificidade dos três critérios de “passa-falha” das EOAET, objetivando-se, com isso, responder à dúvida sobre a confiabilidade dos critérios de “passa-falha” de “3 Bandas”, “2 Bandas” e Narrow. Foi possível concluir que os três critérios apresentaram valores elevados tanto para especificidade (acima de 90%) como para sensibilidade (100%).
Também não foram observados casos falso-negativos nos critérios estudados; ou seja, os três apresentaram 100% de capacidade de detectar a deficiência auditiva, mostrando, assim, alta confiabilidade.
Pelo critério de “2 Bandas”, apenas, 8,2% dos neonatos seriam encaminhados para o diagnóstico. Já em “3 Bandas”, essa porcentagem aumentaria para 10,7%; e em Narrow seriam encaminhados 9,3% dos RN. Portanto, ao se utilizar o critério de “passa-falha” de “3 Bandas”, 2,5% a mais de RN seriam encaminhados para diagnóstico, em comparação ao critério “2 Bandas”.
Cabe ressaltar que um programa de TANU é efetivo quando são atingidos indicadores de qualidade, segundo o Joint Committee on Infant
Hearing (2007). Entre eles, destaca-se o índice de encaminhamento para
diagnóstico inferior a 4% (JCIH, 2007; Lewis et al., 2010).
Importante enfatizar ainda que, quanto menor o número de falso- positivos, menor será o custo do programa e a quantidade de encaminhamentos para reteste da TAN, com diminuição da sobrecarrega dos ambulatórios responsáveis pelo diagnóstico audiológico (Keren et al., 2002). Além disso, falso-positivos criam ansiedade desnecessária nos pais, diminuem o entusiasmo do programa de triagem e oneram o sistema de saúde (Johnsen et al., 1993; White et al., 1993; Mencher et al., 2001).
Apesar de os resultados estatísticos apontarem maior eficiência para o critério de “passa-falha” de “2 Bandas”, os especialistas podem se sentir inseguros em adotá-lo, pois há uma tendência em se estabelecer uma relação direta entre ausência de EOAET em determinada banda de frequência e limiar psicoacústico rebaixado na mesma frequência. Portanto, faz-se necessário considerar determinados aspectos fisiológicos do sistema auditivo.
O estímulo clique utilizado nas EOAET apresenta um espectro de frequência amplo (2 e 4kHz); portanto, as respostas geradas por ele refletem uma resposta coclear global, e não uma resposta específica por frequência (Prieve et al., 1993; Stapells, 2000). Ocorre que, após a captação das EOAET, amostras dos sons produzidos pelas CCE, as quais contêm diferentes componentes de frequência, são organizadas e representadas graficamente em bandas de frequência. No entanto, como são apenas amostras, não se
pode inferir que representem toda a área da membrana basilar correspondente àquela frequência (Kemp, 1986; Glattke eRobinette, 2002).
Sabe-se ainda que a membrana basilar apresenta uma movimentação maior em regiões específicas de acordo com a frequência da onda sonora viajante, fenômeno conhecido como tonotopia coclear (Békèsy, 1960). Contudo, essa tonotopia corresponde a uma região da membrana basilar e não a um ponto único.
Nesse sentido, seria muito simplista considerar que as respostas apresentadas no software do equipamento de EOAET representem o comportamento de um conjunto de células existentes naquela região coclear. Assim, a ausência de EOAET numa frequência plotada no software não poderia refletir diretamente a acuidade auditiva para aquela frequência.
Portanto, o limiar auditivo pode estar normal, mesmo se houver pequenas porcentagens de CCE com alguma disfunção. Ademais, limiar auditivo é uma medida psicoacústica e subjetiva, enquanto que o registro das EOAET é uma medida fisiológica e objetiva (Hall, 2000). As EOAET não devem ser usadas para estimar os limiares tonais, porém são valiosas no acompanhamento e/ou monitoramento da audição (Glattke e Robinette, 2002).
Além dessas considerações sobre a fisiologia da audição, cabe também refletir brevemente sobre o objetivo maior da TANU, que é detectar perdas auditivas incapacitantes e não perdas auditivas em frequências isoladas. Já há também a recomendação para acompanhamento da audição após a TAN, mesmo naqueles bebês que passaram no teste ao nascimento, para monitorar possíveis perdas progressivas ou adquiridas, ou mesmo perdas auditiva em frequências isoladas que possam prejudicar o desenvolvimento acadêmico (JCIH, 2007). Esse acompanhamento pode também ser assegurado por meio da triagem auditiva escolar (AAA, 2007; Nogueira e Mendonça, 2011). Assim, novos estudos devem ser realizados comparando os resultados das EOAET por banda de frequências com um padrão-ouro por frequência específica, tanto em adultos (audiometria tonal) quanto em RN (PEATE- FE). A utilização deste procedimento garantiria a audibilidade do sujeito avaliado e, permitiria comparação direta entre as frequências nos dois procedimentos (PEATE-FE e EOAET analisada por banda de frequência).
Consequentemente, garantiria a confiabilidade dos resultados encontrados nas EOAET para o critério “passa-falha” de “2 Bandas”, pois indicariam que a ausência de EOAET em algumas bandas de frequência não assinalam um rebaixamento auditivo nelas.
No mais, para reforçar os resultados apresentados neste estudo, seria necessário acompanhar, longitudinalmente e interinstitucionalmente, casos de RN encaminhados para diagnóstico audiológico devido à “falha” na TAN. Com isso, poderiam ser analisados, em larga escala, os resultados obtidos no diagnóstico com os observados nos critérios “passa-falha” utilizados. Ou seja, observar como se comportam auditivamente os RN que “falharam” na TAN, em duas ou em três bandas de frequências.
De acordo com os resultados e análises observados na população estudada, pode-se concluir que:
O maior percentual de EOAET presentes foi na banda de frequência de 3 kHz (89,0%), seguida do resultado de 84,3% na banda de 2 kHz e de 81,5% na banda de 4 kHz.
O critério “passa/ falha” de 2 bandas foi mais específico, apresentando menores taxas de falso-positivos, quando comparado ao critério de 3 bandas.
O critério “passa/falha” de banda estreita – Narrow, também apresentou boa especificidade, no entanto, com maior taxa de falso-positivos quando comparado ao critério de 2 bandas.
Os três critérios “passa/falha (3 bandas, 2 bandas e Narrow) foram sensíveis na identificação das perdas auditivas encontradas, não sendo observado nenhum caso falso-negativo.
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