O presente trabalho foi realizado na etnia indígena Maxakali, pertencente aos polos base Água Boa e Pradinho, localizada nos municípios Santa Helena de Minas e Bertópolis, respectivamente, na região nordeste do Estado de Minas Gerais. Participaram do estudo 545 indivíduos, a prevalência encontrada para helmintos foi de 84,2%, sendo a maior positividade obtida para infecção por ancilostomídeos (59,3%), seguida por uma taxa de 51,9% para
Schistosoma mansoni, uma positividade de 13,9% para Hymenolepis nana, 3,9% para Trichuris trichiura, 0,7% para Taenia sp., detectados pela combinação das duas técnicas diagnósticas. Ascaris lumbricoides foi detectado apenas pela técnica de Kato-Katz com uma taxa de 0,6%, Strongyloides stercoralis e Enterobius vermicularis foram detectados apenas pela técnica de
TF-Test®, apresentando positividade de 13,0% e 0,4%, respectivamente. Considerando os protozoários intestinais, foi encontrada uma prevalência de 84,8%, dos quais 28,3% eram patogênicos, 16,1% para Entamoeba histolytica/dispar e 15,2% para Giardia duodenalis. Dentre os protozoários não patogênicos, as taxas de positividade foram de 74,5% para
Entamoeba coli, 56,7% para Endolimax nana e 29,9% para Iodamoeba butschii. Considerando
a avaliação do desempenho da técnica de TF-Test® comparado a técnica de Kato-Katz para o diagnóstico da esquistossomose mansoni, a taxa de positividade pelo Kato-Katz foi de 45,7%, já pelo TF-Test® foi de 33,2%, e 51,9% pela combinação das duas técnicas. A amplitude da carga parasitária foi de 24 a 4.056 ovos por grama de fezes (opg), com uma média geométrica de 139 opg. A sensibilidade, especificidade e acurácia pelo TF-Test® em relação ao Kato-Katz foram de 59,0%, 88,5%, e 75,0%, respectivamente. A concordância entre as duas técnicas foi moderada (k = 0,486), conforme determinado pelo índice kappa.
As elevadas taxas de positividade de parasitos intestinais observadas na terra indígena Maxakali foi semelhante as observadas em outras etnias (Coimbra Jr. & Santos, 1991; Miranda et al., 1998; Fontbonne et al., 2001; Rios et al., 2007; Escobar-Pardo et al., 2010; Assis et al., 2013; Da Silva et al., 2016; Martins-Melo et al., 2017). A prevalência destes parasitos é um dos melhores indicadores do perfil socioeconômico de uma população (Astal, 2004). Embora melhorias na qualidade de vida da população tenham sido alcançadas nos últimos anos no Brasil, a prevalência de parasitos intestinais em comunidades indígenas no país ainda permanece alta, o que pode ser atribuído ao ambiente onde vivem apresentar condições propícias para o desenvolvimento do ciclo de parasitos intestinais. São ambientes quentes e úmidos, com solo arenoso e que se associam à ausência de tratamento de água e esgoto, além
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37 de condições sociais, como baixa renda (Santos et al., 2010). Coimbra Jr. & Santos (1991) realizaram um estudo sobre parasitismo intestinal nos índios do grupo Zoró, no Mato Grosso, Brasil, e sugeriram o tratamento em massa como forma de controle dessas parasitoses, em populações indígenas. Martins-Mello et al. (2017) publicaram sobre os padrões epidemiológicos da mortalidade relacionada às geo-helmintoses no Brasil de 2000 a 2011 e perceberam que a mortalidade por estas doenças foi maior entre mulheres, crianças e populações indígenas.
O nordeste de Minas, no vale do Mucuri, onde os Maxakali habitam, possuem características ambientais como clima úmido, quente, solo arenoso, que propiciam a disseminação dos parasitos e o desenvolvimento das formas larvárias das geo-helmintoses, (Crompton & Nesheim, 2002; Assis et al., 2013). É também uma região plana com bacia hidrográfica lêntica e com vegetação vertical ou flutuante, que propicia o desenvolvimento dos caramujos do gênero Biomphalaria sp, hospedeiros intermediários do S. mansoni (BRASIL, 2014). Um estudo sobre a distribuição destes caramujos em cinco estados brasileiros, realizado por Carvalho et al. (2018), encontrou a presença do hospedeiro em 120 municípios do estado de Minas Gerais, sendo que no município de Santa Helena de Minas e Bertópolis (municípios onde estão localizados os polos base Água Boa e Pradinho) foi encontrada a espécie B. glabrata e B. straminea respectivamente. Porém os caramujos não estavam infectados com S. mansoni, cabe ressaltar que a positividade dos hospedeiros intermediários em áreas endêmicas é baixa devido a fatores inerentes as técnicas diagnósticas utilizadas bem como devido ao estado de preservação biológico dos caramujos (Caldeira et al., 2004), contudo a presença dos mesmos é indicativo de ser esta uma área potencial para transmissão da doença.
Uma das razões para a alta prevalência da infecção por Schistosoma mansoni foi o emprego nesse inquérito de dois métodos diagnósticos – o Kato Katz e o TF-Test® – que apresentam características que se complementam. A técnica de Kato-Katz é considerada o método de escolha para o diagnóstico da esquistossomose, por se tratar de uma técnica quantitativa permite inferir a intensidade de infecção, já a técnica de TF-Test® é uma técnica qualitativa baseada na centrifugo-sedimentação das amostras fecais em acetato de etila e que permite a detecção de diferentes formas parasitárias (cistos de protozoários, ovos e larvas de helmintos). É amplamente relatado na literatura que a combinação de técnicas diagnósticas ou aumento do número de amostras e de lâminas feitas pela técnica de Kato-Katz aumenta a detecção da doença de 2,5 a 4,5 vezes (Enk et al., 2008; Siqueira et al., 2011). Apesar dos fatores limitantes intrínsecos a cada técnica, a combinação da técnica TF-Test® ao Kato-Katz
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38 resultou em um aumento na taxa de positividade de infecção por S. mansoni de 45,7% para 51,9% (p<0,05) demonstrando a importância da associação de métodos diagnósticos para uma maior detecção de infectados. A combinação de um método quantitativo e um método qualitativo realizados com uma única amostra fecal foi eficaz na classificação da população Maxakali como um grupo de alto risco para infecção por esquistossomose.
O diagnóstico da infecção por S. mansoni é tradicionalmente feito por métodos parasitológicos como a técnica de Kato-Katz (Katz et al., 1972), que apresenta boa sensibilidade em áreas altamente endêmicas e tem sido amplamente aplicado em inquéritos epidemiológicos devido ao seu custo-benefício favorável e praticidade em situações de infraestrutura laboratorial precária, já que é uma técnica quantitativa e permite o diagnóstico concomitante de outros helmintos (Enk et al., 2008; Gomes et al., 2013). No entanto, em situações de baixa prevalência, em indivíduos com baixa intensidade de infecção, bem como na avaliação da cura após tratamento específico, esta técnica tem se mostrado menos sensível (Enk et al., 2008; Siqueira et al., 2011; Siqueira et al., 2015).
O diferencial da técnica de TF-Test® em relação a outras é a sua alta sensibilidade diagnóstica para detecção de helmintos e protozoários (Gomes et al., 2004). Isto pode ser atribuído ao fato da técnica proporcionar alta concentração parasitária, ao processar três amostras fecais coletadas em dias alternados, em um único passo. Neste estudo, uma única amostra fecal por indivíduo foi usada, para realizar uma avaliação comparativa entre métodos, visando maior adesão dos participantes e redução dos problemas logísticos na realização do estudo. Além disso, o procedimento metodológico foi desenhado para avaliar a eficácia do TF- Test® associado a Kato-Katz para estimar a prevalência de esquistossomose mansoni e outras parasitoses intestinais em populações vulneráveis.
Em um estudo prévio realizado por nosso grupo foram entregues os três tubos do TF- Test® para coleta em dias alternados; entretanto esta abordagem foi ineficaz devido ao risco de ingestão de formaldeído pelos indígenas, fato este atribuído ao alto índice de etilismo entre a maioria dos índios Maxakali (Assis et al., 2013). Foi com base nessa observação que decidimos avaliar a efetividade de apenas uma amostra de fezes, cujo material foi transferido para o tubo de coleta do TF-Test® pela equipe de saúde e não mais pelos nativos. Uma diminuição na sensibilidade para detectar a infecção pelo parasito era esperada ao usar uma única amostra fecal em comparação com várias amostras. No entanto, esperava-se que a combinação de dois métodos compensasse esta falta. O que foi confirmado através deste estudo, cujos resultados
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39 demonstraram que esta estratégia é viável em aldeias indígenas que apresentam o mesmo problema e estão expostas a um alto risco de infecção por parasitos intestinais.
A técnica de TF-Test® apresentou uma taxa de positividade menor para S. mansoni (33,2%) do que a obtida por uma única lâmina da técnica de Kato-Katz (45,7%), levando em consideração, uma sensibilidade de apenas 59% e uma concordância moderada (índice kappa: 0,486) em relação à técnica de Kato-Katz. Nossos dados corroboram com os achados por Siqueira e colaboradores e diferem dos obtidos por Gomes et al (2004) e Carvalho et al (2012), que encontraram que o TF-Test® apresentou taxas de positividade mais altas na detecção de helmintos em amostras de fezes humanas em comparação com o Kato-Katz convencional. Estes resultados podem ser explicados pela recomendação do uso de três amostras fecais para cada indivíduo coletadas em dias alternados seguida por estes autores, enquanto que neste estudo, uma única amostra fecal por indivíduo foi utilizada para realizar o teste. De acordo com Assis et al. (2013) a prevalência de S. mansoni determinada pelo TF-Test®, usando três amostras fecais em dias alternados, foi de 23,7% para toda a Terra Indígena Maxakali, 17,6% para o polo-base Água Boa, e 23,9% para o polo base Pradinho, ambos menores do que 33,2% obtidos neste estudo. Alguns fatores podem justificar a taxa de positividade obtida pela técnica de TF- Test® nestas áreas. Embora a quantidade de material fecal utilizado por essa técnica seja maior, alguns parasitos são provavelmente perdidos durante o processamento das amostras (Mendes et al., 2005) e também porque os detritos fecais fazem com que a lâmina fique mais suja, tornando mais difícil a visualização os ovos do parasito.
A carga parasitária é uma medida de grande importância no seguimento das medidas de controle empregada pelos órgãos sanitários, e é classificada em leve (1-99 opg), moderada (100- 399 opg) e alta (> 400 opg) (OMS, 2002). A carga parasitária apresentada pelos indivíduos infectados foi moderada e quantificada apenas pela técnica de Kato-Katz. Embora a quantificação da intensidade da infecção ser considerada um fator importante na avaliação da morbidade clínica, estudos recentes tem apontado que a gravidade desta doença não está relacionada apenas com a carga parasitária, como na neuroesquistossomose e mielorradiculopatia (Lambertucci et al., 2007; Vale et al., 2012). A relevância epidemiológica da intensidade da infecção é devido ao fato que a mesma reflete o potencial do indivíduo para disseminar a doença e contribuir para a sua transmissão (Araújo et al., 2003). Umas das limitações do TF-Test® é ser uma técnica qualitativa; sendo assim, não permite a quantificação da infecção. Contudo, em alguns estudos, a quantificação foi realizada experimentalmente,
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40 como em estudo feito por Lumina et al. (2006) em que o TF-Test® foi usado para o diagnóstico de parasitos intestinais em ovelhas.
Foi possível observar claramente, que a taxa de positividade para S. mansoni obtida pela técnica de TF-Test® foi diretamente influenciada pela carga parasitária do indivíduo, com taxas variando de 33,9% naqueles indivíduos com carga parasitária baixa a 84,2% naqueles com carga alta. Isto é um aumento significativo de 2,5 vezes, comprovando que o TF-Test® apresentou desempenho diagnóstico inferior ao esperado, já que usa uma quantidade maior de material fecal, que teoricamente levaria a um aumento da eficácia. É importante enfatizar que o TF-Test® detectou 11,5% de positividade em indivíduos que apresentaram resultado negativo para o Kato-Katz, demonstrando assim a importância da associação de métodos diagnósticos para a melhor detecção de indivíduos infectados.
A idade do indivíduo é outro fator de importância no controle da esquistossomose. Vários autores já demonstraram que as faixas etárias de maior risco são as mais jovens. Massara et al. (2006) demonstraram que a avaliação de escolares entre 7 e 14 anos serviria como indicador para direcionamento de estratégias de controle em áreas endêmicas pela detecção de indivíduos infectados entre os familiares destes escolares. Entre os Maxakali, as maiores taxas de infecção para S. mansoni foram obtidas na faixa etária de 12-18 anos independentemente da técnica diagnóstica, seguido pelos grupos de 0-11 anos e 19-59 anos, e depois diminuindo com o aumento da idade. As maiores taxas de positividade obtidas em crianças e jovens provavelmente ocorreram devido a maior exposição a forma infectante do parasito e contato com águas contaminadas, associados a atividades ocupacionais, de lazer ou domésticas. De acordo com Enk et al. (2008), indivíduos do sexo masculino com idade entre 10 e 30 anos, que praticam atividades de lazer relacionadas ao contato com águas contaminadas apresentam maior risco acumulativo de infecção. Nossos dados diferem destes reportados por estes autores, já que a maior taxa de positividade foi encontrada em mulheres de 12 a 18 anos de idade.
Em relação à taxa de positividade de helmintos entre os gêneros, S. mansoni foi a única espécie que apresentou uma maior prevalência entre as mulheres, tanto pela técnica de Kato- Katz (p<0,05) quanto pela técnica de TF-Test® (p<0,05). Isto ocorreu provavelmente por diferenças de comportamento entre os indígenas dos dois gêneros, possivelmente indivíduos do sexo feminino praticam mais atividades em contato com a água, como por exemplo atividades domésticas (lavar roupas, utensílios e cozinhar), do que indivíduos do sexo masculino.
Alguns aspectos devem ser levados em consideração para a aplicação do TF-Test® em estudos epidemiológicos, tais como a necessidade de aquisição de kits e insumos para a
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41 realização do teste, além de uma centrífuga específica com caçapa de 100 mL para o processamento das amostras. Apesar das vantagens que a técnica de Kato-Katz possui, tais como o custo benefício, simplicidade e infraestrutura necessária à execução, esta ainda apresenta limitações semelhantes aos demais exames parasitológicos, como, por exemplo, a necessidade de pessoal capacitado para a leitura microscópica, uma etapa laboriosa e que demanda um examinador bem treinado para evitar a ocorrência de resultados falso-positivo e/ou falso-negativo, além de detectar apenas ovos de helmintos, em contrapartida, o TF-Test® é capaz de detectar um maior número de espécies de parasitos.
Cabe ressaltar que a determinação da prevalência da esquistossomose é diretamente influenciada pela força de transmissão da doença em uma área. Em áreas de baixa endemicidade (Alarcón de Noya et al., 2006), é necessário o aumento do número de lâminas e amostras examinadas pela técnica de Kato-Katz (Enk et al., 2008; Siqueira et al., 2011; Siqueira et al., 2015). Já no presente estudo, por se tratar de uma área de alta endemicidade, com a análise de uma única lâmina foi possível a detecção de grande parte dos infectados.
A manutenção do ciclo de S. mansoni, está relacionada não só com a presença dos caramujos Biomphalaria sp, mas também com a falta de saneamento básico, em condições ambientais adequadas, as fezes contaminadas entram em contato com a água, contaminando-a com os miracídios; outros fatores são condições de higiene precárias, carência de educação em saúde e contato com águas naturais contaminadas (Katz, 2018). Os índios Maxakali, por exemplo, possuem o padrão de comportamento de tomar banhos coletivos, com roupas e nas coleções de águas naturais, e também utilizam puçá, um cesto que necessita entrar na água para pescar. Além disso, os hábitos seminômades dos Maxakali e a frequente mobilidade familiar para regiões endêmicas nos Vales dos rios Mucuri e Doce também poderiam ser atribuídas como prováveis fontes de infecção (Assis et al, 2013). Em geral, a provável fonte de infecção por estes índios pode ser atribuída a condições sanitárias precárias: 73,8% usam água de rios e lagos, 98,7% usam água não tratada, e 74,7% não possuíam banheiros (Assis et al, 2013).
Embora o TF-Test® tenha sido considerado pouco eficaz na detecção de S. mansoni em comparação com o Kato-Katz, ele foi mais sensível para detectar outros parasitas intestinais. A habilidade de detectar larvas de helmintos e cistos de protozoários é uma característica positiva do TF-Test® em relação ao Kato-Katz. Este teste encontrou 46,8% de positividade para ancilostomídeos versus 22,8% no Kato-Katz.
A positividade de enteroparasitos encontrada nesse estudo foi elevada, 84,2% para helmintos, 84,8% para protozoários intestinais, destes 28,3% eram patogênicos. Estes
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42 resultados corroboram com os apresentados em outros estudos realizados em diferentes etnias indígenas brasileiras (Andrade et al., 2013; Escobar-Prado et al. 2010; Santos et al., 2010) e também na etnia Maxakali (Assis et al., 2013). Moradias de taipa, sem revestimento, ou de lona, possuindo poucos banheiros que, quando existentes, são comunitários e pouco utilizados (são usados apenas nos festejos das aldeias), viver em aglomerações de pessoas nas casas e aldeias, que possuem piso de terra batida, não tem tratamento de esgoto nem de água e o armazenamento da água é feito em locais indevidos, são fatores propícios para a manutenção das geo- helmintoses nas aldeias Maxakali (Assis et al., 2013).
As características do solo na etnia Maxakali são favoráveis para o desenvolvimento de larvas de geo-helmintos (Crompton & Nesheim, 2002; Assis et al., 2013), justificando a prevalência de ancilostomídeos e S. stercoralis. Outros estudos encontraram estes parasitos em comunidades indígenas brasileiras. Coimbra Jr & Mello (1981) obtiveram uma prevalência de 43,3% para ancilostomídeos e 33,3% para S. stercoralis, em grupo Suruí, parque indígena Aripuanã, em Rondônia. Já Miranda et al. (1998), em estudo feito na comunidade indígena Parakanã no sudoeste do Pará, encontrou uma prevalência de 33,3% para ancilostomídeos e 5,6% para S. stercoralis.
A maior detecção de ancilostomídeos pelo TF-Test® pode ser devido a conservação das amostras biológicas com formaldeído, visto a fragilidade da membrana dos ovos deste parasito. A técnica de Kato-Katz só é adequada para sua identificação, se o exame for realizado em até seis horas após sua execução. Uma das limitações da técnica de Kato-Katz é a não detecção de larvas de helmintos e cistos de protozoários (Kongs et al., 2001) sendo assim este foi um diferencial do TF-Test®.
A baixa taxa de positividade do parasito E. vermicularis pode ser explicada pelo fato das técnicas utilizadas neste trabalho não serem específicas para o diagnóstico deste parasito. Uma provável explicação para a baixa prevalência de A. lumbricoides poderia ser prescrição rotineira de anti-helmínticos, sendo os mais utilizados o albendazol e mebendazol, ambos de muito baixa toxicidade. O uso desses medicamentos não se limita ao tratamento de infecções por geo-helmintos, mas também para prevenção em larga escala de morbidade em crianças que vivem em áreas endêmicas (Bethony et al., 2006). Outro fator que pode estar contribuindo para menores taxas de positividade para A. lumbricoides é que os agentes anti-helmínticos são eficazes contra este parasita em dose única ao contrário do que acontece com ancilostomídeos e T. trichiura.
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43 O risco de infecção por T. trichiura, embora principalmente influenciado pelo ambiente, também tem um envolvimento significativo dos componentes genéticos e domésticos fato este que pode justificar a baixa prevalência encontrada para este parasito (Williams-Blangero et al., 2002; Ellis et al., 2007).
A frequência significativa do parasito H. nana pode ser atribuída ao fato da proximidade das plantações às habitações, o que propicia o aparecimento de roedores, que são hospedeiros naturais desta helmintíase, favorecendo seu ciclo de transmissão e de forma acidental ocasionar a infecção dos indivíduos (Julius et al., 2017). Outro fator relevante é o fato das crianças da etnia Maxakali terem o hábito de dormirem com as cães e brincarem com pequenos roedores, podendo ingerir acidentalmente uma pulga infectada, já que a infecção por H. nana pode ocorrer a partir da ingestão direta do ovo do parasito ou pela ingestão de inseto infectado com uma larva cisticercóide (Rey, 2008).
Diferentemente do presente estudo, vários autores não encontraram diferença significativa na prevalência de enteroparasitos no que diz respeito aos sexos e entre as faixas etárias (Andrade et al., 2013; Assis et al., 2013; Júnior, et al., 2013; Rios et al., 2007). Nossos resultados apresentaram diferenças nestas variáveis apenas no helminto S. mansoni. Andrade et al. (2013) em um trabalho realizado com ameríndios Kayapós no Pará, sobre prevalência de parasitos intestinais, registrou-se que não houve diferença estatística na prevalência entre os sexos.
Este fato pode ser atribuído à positividade por parasitos intestinais estar mais associada a determinantes, tais como instalações sanitárias inadequadas, poluição fecal da água e de alimentos consumidos, fatores socioculturais, contato com animais, ausência de saneamento básico, além da idade do hospedeiro e do tipo de parasito infectante (Gamboa et al, 2003). As diferenças na distribuição de parasitas intestinais entre populações indígenas não refletem qualquer predisposição ou suscetibilidade à infecção, mas estão mais intimamente relacionadas às suas condições e estilo de vida (Sinniah et al., 2014).
A ocorrência de poliparasitismo observada no presente estudo pode ser atribuída ao forte caráter de coletivização dentro das aldeias indígenas. A maior positividade de co-infecção entre
S. mansoni e ancilostomídeos pode ser justificada pelos banhos em águas contaminadas e pelo
forte hábito de andar descalço. A prevalência destes dois helmintos tem sido uma realidade