Os resultados dos objetivos 1 e 2 mostram que o sexo masculino apresentou, em maior frequência, formas multibacilares, reações hansênicas e grau de incapacidade inicial alterado. Esses dados sugerem que os homens se apresentam com formas clínicas mais graves ao diagnóstico, estando assim mais sujeitos a manifestarem complicações da doença. Alguns autores descreveram a associação entre sexo masculino e susceptibilidade a formas mais graves da hanseníase, incluindo as reações hansênicas (GUERRA, 2002; SHEN, 2009; SIMON, 2012), as formas multibacilares, bem como o grau 2 de incapacidade ao diagnóstico (BRITTON, 2004; GUERRA, 2002; TEIXEIRA, 2010; OLIVEIRA, 2012; VARKEVISSER, 2009). Isso pode ser, em parte, justificado pela tendência dos homens a não procurarem os serviços médicos (PRATA, 2000), pela maior exposição a uma carga bacilar maior, devido a atividade social ou de trabalho, ou ainda por maior susceptibilidade ligada a fatores hormonais. De qualquer forma, estes dados reforçam a importância de se estabelecer ações direcionadas ao diagnóstico precoce e ao seguimento clínico mais rigoroso desse grupo populacional.
Enquanto a OMS preconiza como meta a redução do grau de incapacidade física na hanseníase, nossos resultados revelam uma inadequada frequência de avaliação do grau de incapacidade, no início do tratamento e, principalmente, no final deste. Em relação ao tratamento das reações hansênicas, complicação inflamatória que pode levar ao dano neural, há uma associação independente entre subdosagem de corticosteróides para tratamento dos estados reacionais e presença de alterações no grau de incapacidade física ao final do tratamento. Este estudo demonstra que o tratamento utilizado, dessa forma, não é suficiente para reverter e tratar o dano neurológico nos pacientes com reações hansênicas, pois a maioria dos pacientes mantém os mesmos graus de incapacidade inicias ou progridem para graus mais elevados.
A OMS e o MS determinam o uso de corticosteróides orais, em doses entre 1 e 2 mg/kg, por um período de 12 semanas, para tratamento de reações com neurite (MS, 2002). Contudo, sabe-se que, embora os corticosteróides orais sejam as drogas de escolha para o controle das reações com neurite, nem todos os pacientes respondem bem ao tratamento (LOCKWOOD, 2005; VAN VEEN, 2008). Alguns autores demonstraram que o tratamento de reações tipo 1 com doses adequadas de prednisona reduziu consideravelmente a expressão de citocinas inflamatórias nas lesões cutâneas, porém a melhora da função neurológica só ocorreu em 50%
dos pacientes tratados (ANDERSON, 2005). A resposta terapêutica mostra-se depende do tempo de evolução do dano neurológico (RICHARDUS, 2003) e da intensidade deste dano, de modo que sequelas físicas podem persistir em 20 a 40% dos casos tratados com corticoterapia (VAN VEEN, 2008). No estudo atual há manutenção de percentuais semelhantes de incapacidade física 1 e 2 ao final do tratamento, nos pacientes que foram examinados.
Mesmo com limitações na resposta clínica da reversão do dano neural, regimes adequados de corticosteróides são fundamentais na tentativa de controle do dano neurológico e de prevenção de incapacidades físicas na hanseníase. Um estudo multicêntrico concluiu que os tratamentos de longa duração com corticosteróides são mais efetivos que os de curta, demonstrando que o tempo de tratamento tem influência na resposta clínica (RAO, 2006). Neste estudo, os pacientes submetidos a regimes longos de corticosteróides apresentaram resposta satisfatória ao tratamento em 69 a 76% dos casos (RAO, 2006). Demonstrou-se também que além do benefício potencial nos nervos afetados, regimes de corticosteróides podem proteger outros nervos por prevenir novos episódios de neurite (JARDIM, 2007; SMITH, 2004). Desse modo, os corticosteróides revelam-se benéficos tanto para tratamento como para profilaxia da lesão neurológica da hanseníase.
Durante a infecção pelo M. leprae, antígenos específicos deste bacilo são reconhecidos pelas células apresentadoras de antígenos e podem, assim, influenciar na ativação da resposta adaptativa para os padrões Th 1, Th2, Th17 ou T reguladora. É o que ocorre com o PGL-1 (glicolipídeo fenólico específico do M. lepare) que induz IL-10, suprime a atividade macrofágica e pode favorecer a diferenciação da resposta T reguladora (BARROS, 2000; SCOLLARD, 2006). De modo semelhante ao PGL-1, outros antígenos de M. leprae podem ser capazes de induzir uma resposta que seja protetora ou não contra o desenvolvimento da hanseníase (REECE, 2006).
Nossos resultados revelaram a produção de maiores concentrações de MCP-1 em resposta aos antígenos ML2531 e ID93 entre os pacientes que desenvolveram reações. Essa é uma quimiocina que atrai macrófagos e linfócitos T para os tecidos (FLORES- VILLANUEVA, 2005). Conforme demonstrado por estudos de imunohistoquímica, a expressão de MCP-1 está elevada em lesões de pele de reações tipo 1 (KIRKALDY, 2003). Essa alteração é compatível com a fisiopatologia destas reações, uma vez que a atividade macrofágica é fundamental para formação do granuloma (KIRKALDY, 2003), alteração histológica encontrada nas lesões de reação tipo 1 (SCOLLARD, 2006). A maioria dos pacientes que produziram MCP-1 em resposta aos antígeno ML2531 e ID93 eram PB. É
possível que o aumento de MCP-1 esteja relacionado ao desenvolvimento da reação hansênica tipo 1 nos pacientes avaliados, já que esta é a mais comum entre os PB.
Além disso, sabe-se que alguns polimorfismos de MCP-1 estão relacionados com a progressão da infecção em tuberculose bem como com uma maior susceptibilidade ao desenvolvimento de leishmaniose mucosa após infecção por L. braziliensis, possivelmente pela produção aumentada de TNF-α (FLORES-VILLANUEVA, 2005; RAMASAWMY, 2010). As reações hansênicas são manifestações de hipersensibilidade onde se encontram concentrações elevadas de TNF-α. O aumento de MCP-1 observado entre os pacientes com reações reforça o estado inflamatório que se desenvolve nos pacientes durante esses eventos.
7 CONCLUSÕES
1. O sexo masculino apresentou maior frequência de formas clínicas mais graves e de reações hansênicas, sugerindo que este grupo é mais susceptível às complicações da hanseníase.
2. O baixo percentual de avaliação neurológica dos pacientes com hanseníase e a inadequada condução do tratamento das reações hansênicas com corticosteróides podem favorecer o desenvolvimento de incapacidades físicas.
3. As maiores concentrações de MCP-1 em resposta aos antígenos ML2531 e ID93 entre os pacientes que desenvolveram reações, sugerem que esses antígenos recombinantes possam estar favorecendo o desencadeamento das reações hansênicas.