Discussão e revisão de literatura

A doença do trato urinário inferior dos felinos (DTUIF) acarreta qualquer desordem que afeta a bexiga ou uretra dos gatos (NELSON; COUTO, 2015a). Diversos distúrbios como a cistite idiopática felina, anomalia anatômica, neoplasia, urolitíase, infecções, problemas comportamentais e casos de obstrução como o do paciente descrito no relatório. Nestes casos mais graves de obstrução uretral o paciente chega ao veterinário sem urinar há algum tempo, levando muitas vezes a alterações em marcadores renais e aos sinais clínicos bem como descritos no caso relatado (LITTLE, 2016a). Por isso é importante que agir de forma rápida evitando uma injúria renal grave aliviando a tensão vesical provocada pela urina retida decorrente da obstrução uretral (RABELO; PIMENTA, 2013). A DTUIF pode ser obstrutiva ou não, sendo a obstrutiva mais comum em gatos machos por possuírem a uretra mais estreita e longa quando comparada as das fêmeas. Além disto outros fatores podem estar relacionados

como o excesso de peso, sedentarismo, estresse ambiental, confinamento, e dieta, também são identificados como fatores de risco (NELSON; COUTO, 2015a).

Segundo a literatura, quando ocorre uma DTUIF não obstrutiva e não tratada é provável que ocorra extravasamento de proteínas plasmáticas na urina durante a inflamação e desta forma eleve o pH urinário contribuindo ainda mais para formação de cristais de estruvita que acarretam na formação de tampão uretral , assim como visto na análise química e de sedimentoscopia do exame da urina do paciente descrito no relato. Desta forma, assim que o gato é desobstruído e estabilizado, o procedimento para doença obstrutiva costuma ser semelhante ao da não obstrutiva (NELSON; COUTO, 2015a). O caso relatado, provavelmente teve relação de múltiplos fatores, além da recidiva do histórico de infecção, obesidade, sedentarismo, e pela predisposição anatômica do felino macho em desenvolver esse tipo de doença.

É importante ficar atento aos sinais clínicos do animal obstruído pois podem apresentar dor e agressividade ao palpar o abdômen, lambedura do períneo consecutivamente, micção em lugares incomuns bem como uma disúria e até mesmo hematúria, porém quando o animal já está em anúria é um sinal de urgência (RABELO et al., 2004). O paciente apresentado no relato estava a mais de 24 horas sem urinar, além de apresentar episódio de vomito e apetite reduzido, o que de acordo com o autor, é considerado um paciente grave, podendo apresentar também desidratação, hálito urêmico e crise toxêmica devido a retenção urinária e o desenvolvimento de uma injuria renal aguda.

A injúria renal aguda causada pela obstrução e consequentemente acúmulo de produtos de excreção no organismo indica uma injúria pós renal. Esse acumulo de produtos devido a retenção da urina pode levar o animal a um quadro de azotemia-pós renal, decorrente do extravasamento de ureia e creatinina aumentando seu nível na corrente sanguínea (COWGILL; ELLIOTT, 2004). De acordo com descrito no caso do relato, o paciente estava em azotemia justificando altos níveis de ureia e creatinina e acidose metabólica devido ao pH sanguíneo ácido observado no exame de gasometria. Os animais obstruídos também costumam apresentar um desequilíbrio eletrolítico diante do acúmulo dos eletrólitos devido a estase urinária, portanto é comum encontrar nos exames laboratoriais alterações de pH metabólico, aumento de sódio e potássio, aumento de cloreto e magnésio (RABELO et al., 2004). Se não tratados com urgência, estes distúrbios eletrolíticos, além dos sinais clínicos urinários podem se agravar acarretando em sinais respiratórios, neurológicos e cardiovasculares (MARSHALL, 2011). No caso do paciente relatado, assim que decidido pela cirurgia terapêutica de

uretrostomia, foi discutido seu quadro de hipercalemia, pois poderia gerar complicações cardiovasculares graves, principalmente associado aos fármacos anestésicos depressores.

Para um diagnóstico preciso do tipo de DTUIF, é importante obter todas as informações do histórico clínico, anamnese e exame físico do paciente, com auxílio de exames complementares de diagnóstico por imagem através do exame radiográfico e ultrassonográfico, bem como os exames laboratoriais, ferramenta importante para avaliar a evolução e o prognostico dessa patologia (GALVÃO et al., 2010). Uma vez que se suspeita de DTUIF obstrutiva é recomendado realizar uma radiografia abdominal para avaliar identificar urólitos na uretra (NELSON; COUTO, 2015a, MARSHALL, 2011). A ultrassonografia abdominal é recomendada nos casos de urgência onde o paciente está em retenção urinária a mais de 24 horas, e que o médico veterinário não tenha obtido sucesso na desobstrução uretral, assim como no caso do relato, desta forma é realizado uma cistocentese terapêutica e também como coleta para urinálise e cultura bacteriana. Outros testes diagnósticos de imagem como a cistouretrografia contrastada e ultrassonografia abdominal podem ser utilizados nos casos recorrentes para verificar se o caso cursa com mais alguma outra doença (MAZZOTI, 2018; NELSON; COUTO, 2015a).

A terapia adotada no caso de obstrução uretral deve ser relacionada ao tempo que o animal está em obstrução e sem urinar, pois, uma obstrução total de 72 horas pode levar a morte do animal (PAULUKA, 2008). Durante a obstrução pode gerar complicações sistemáticas já citadas na discussão, diante disto preconiza-se a estabilização do paciente corrigindo os distúrbios eletrolíticos através da reposição por fluidoterapia intravenosa escolhida de acordo com a apresentação clínica do animal. Também é importante realizar analgesia para controle da dor e descompressão da vesícula urinária através da cateterização uretral (LAZZAROTTO, 2001). Geralmente, a acidose metabólica é corrigida pela fluidoterapia e de acordo com o autor o bicarbonato de sódio intravenoso (1-2mEq/kg) pode ser utilizado nos casos de hipercalemia severa nos felinos (NELSON; COUTO, 2015a). No caso descrito no relato a terapia escolhida foi a fluidoterapia ringer com lactato para repor elementos alcalinos uma vez que o paciente estava em acidose metabólica. A desobstrução uretral no caso também não foi possível através do cateter e por isso foi decidido pela abordagem cirúrgica.

O tratamento cirúrgico é indicado nos casos em que não é possível realizar a desobstrução uretral através do cateterismo uretral (BJORLING et al., 2008). Na literatura são descritas diversas técnicas cirúrgicas, porém a uretrostomia perineal é a mais recomendada por conta da sua eficiência e controle de recidivas da obstrução. Recomenda-se essa técnica nos casos de felinos machos que apresentam obstrução uretral recorrente sem resposta ao tratamento

clínico, bem como descrito no relato de caso. De acordo com o autor, após realização da uretrostomia perineal o fluxo urinário retorna à normalidade dentro de 24 horas (BJORLING et al., 2008, ALVES, 2006). Assim que estabilizado o animal a intervenção cirúrgica pode ser realizada como tratamento da obstrução uretral que não teve sucesso na desobstrução com cateter assim como no caso do relato e também como forma de prevenir a recorrência da obstrução uretral (FOSSUM, 2015a).

De acordo com a literatura a medicação anestésica do animal obstruído estabilizado pode ser através do uso do tranquilizante diazepam, induzido com propofol e também o uso de um opoiode para analgesia. O isoflurano durante a manutenção é uma opção com menor efeito cardiodepressor sendo recomendado nesse caso. A técnica cirúrgica consiste na incisão ao redor do escroto e prepúcio libertando o pênis e a uretra distal, elevar o pênis dorsalmente estendendo a dissecação e seccionar a musculatura e suas inserções. Deve-se evirar dissecação excessiva dorsal para evitar lesão aos nervos e vasos da musculatura uretral. Realizar uma incisão longitudinal na uretra peniana e prosseguir com a incisão uretral até próximo da uretra pélvica e verificar que a largura uretral esteja adequada, sem resistência de obstrução. Feito isto, realiza a sutura da mucosa uretral á pele usando um fio absorvível 4-0 poligliconato e sutura de padrão simples isolada e assegurar que a mucosa uretral seja suturada à pele e amputar a porção distal do pênis e fechar o restante da pele com suturas simples isoladas (FOSSUM, 2015a). A obstrução em felinos é considerada uma urgência comum, e diante disto é importante investigar a causa para proceder com uma terapia ideal evitando as recidivas. O diagnostico imediato e o alivio da tensão na vesícula urinaria podem evitar que o animal tenha complicações sistemáticas graves e evolua para óbito. (MAZZOTI, 2018, SILVA et al, 2018). O tratamento por completo consiste também no pós cirúrgico onde é realizado uma série de orientações, bem como descritas na literatura é importante que a dieta do animal seja adequada além do estimulo da ingestão de alimentos úmidos e disposição de água fresca e limpa, assim como a prática de exercícios evitando o sedentarismo e obesidade através do enriquecimento ambiental (NELSON; COUTO, 2015a).

6.2 RELATO DE CASO 2: ENDOSCOPIA GÁSTRICA EM UM CÃO PARA