O objetivo desse estudo foi avaliar a taxa de sexo sem preservativo e a influência de sintomas de ansiedade e depressão, nível de estresse, consumo de álcool e outras drogas, repertório de habilidades sociais e características do parceiro sexual na prática de sexo sem preservativo e em ter tido dois ou mais parceiros nos três meses anteriores à entrevista em uma amostra representativa de indivíduos com HIV/AIDS em tratamento ambulatorial na cidade de São Paulo. Este é, até onde foi possível encontrar, o primeiro estudo que apresenta dados sobre comportamento sexual de risco em uma amostra representativa de pessoas com HIV/AIDS em tratamento em uma grande metrópole brasileira.
As características apresentadas pelos indivíduos com HIV em tratamento ambulatorial na cidade de São Paulo observadas nesse estudo acompanham a evolução da epidemia no país em relação à idade, sexo e forma de contaminação. De acordo com o último relatório epidemiológico (Brasil, 2013) as maiores taxas de incidência de AIDS estão entre homens e pessoas com idade entre 30 e 49 anos. Nesse estudo a maioria dos indivíduos era do sexo masculino e tinha entre 25 e 54 anos. As relações hetero e bissexual são as formas de transmissão que mais têm contribuído para disseminação do vírus. No Brasil, a incidência de casos entre os heterossexuais foi a que mostrou o maior aumento, influenciando de forma decisiva a expansão da epidemia entre as mulheres (Rachid, Schechter, 2001). Nesse estudo, a forma de transmissão mais prevalente foi a sexual, sendo por relacionamento heterossexual e com parceiro fixo, corroborando as características descritas nos relatórios epidemiológicos nacionais (Antonio, Bahamandes, Cupertino, 2000; Brasil, 2010/2013; Rocha, 2003).
Em relação à escolaridade, quase 60% da amostra tinham concluído o ensino médio. Já no último relatório epidemiológico nacional (Brasil, 2012), a maioria apresentou escolaridade entre quinta série e ensino médio completo. As altas taxas de escolaridade na população entrevistada podem estar associadas ao tipo de população entrevistada. Os indivíduos em tratamento podem apresentar comportamentos distintos daqueles com HIV que não estão vinculados a um serviço especializado. A maioria também relatou ter renda acima de um salário mínimo. Além disso, quase 90% estavam em tratamento antirretroviral, o que contribui para a qualidade de vida e maior chance de trabalhar e gerar renda.
A baixa idade das primeiras relações sexuais citadas na literatura científica como fatores de risco às DSTs parece se confirmar em nossa amostra (Gravningen et al.,
2013; Jalkh et al., 2013; Tilahun, Ayele, 2013). Mais da metade dos entrevistados relatam ter tido a primeira relação sexual antes dos 16 anos.
Um dado importante observado nesse estudo foi que quase metade das mulheres relataram ter tido algum aborto provocado ou espontâneo alguma vez na vida. A taxa de aborto foi superior as encontradas em estudos nacionais que apontam índices em torno de 30% (Barbosa et al., 2009; Jagannathan, 2001; Olinto, Moreira Filho, 2004; Santos
et al., 2002a). As taxas de relato de aborto em países onde a prática é legal variam entre 40% e 65% em estudos de base populacional realizados nos Estados Unidos da América (Jagannathan, 2001) e na França (Rossier, Michelot, Bajos, 2007). No Brasil, estudo exploratório conduzido com uma amostra de conveniência de 148 mulheres com HIV/AIDS atendidas em um centro de referência em DST e AIDS no município de São Paulo mostrou que um terço delas já havia realizado pelo menos um aborto (Santos et al., 2002a).
Diferenças metodológicas entre os estudos que investigam sobre o aborto na população feminina em geral e a escassez daqueles que investigam aborto entre mulheres com HIV/AIDS tornam difícil a comparação entre os achados. A ilegalidade desse ato também dificulta essa investigação. Muitas mulheres se sentem constrangidas em relatar questões relacionadas ao aborto, já que este assunto é permeado por questões morais e religiosas e mais ainda em contextos de ilegalidade da sua prática, como é o caso do Brasil. O modo de indagar a questão, sem entrar em pormenores sobre o evento, e nem questionar as razões que permearam o aborto pode ter deixado as mulheres menos constrangidas em falar sobre o assunto, consequentemente mais mulheres relataram ter sofrido algum tipo de aborto. O objetivo desse estudo não foi avaliar fatores relacionados ao aborto. Entretanto, como essa variável pode estar relacionada ao comportamento sexual de risco, podendo ser, inclusive, um comportamento sinalizador de práticas de risco relacionadas a múltiplos parceiros e sexo sem preservativo, tal questão foi incluída na pesquisa.
Os poucos estudos existentes mostram que as taxas de abortamento espontâneo
(D’Ubaldo et al., 1998; Miotti et al., 1990) e induzido (De Vincenzi et al., 1997;
Thackway et al. 1997) entre mulheres com HIV são maiores em comparação com as mulheres sem HIV. Fatores relacionados a própria doença, pouca escolaridade, baixa renda e relacionamento com parceiro casual têm sido apontados como variávies associadas ao aborto nessa população (Barbosa et al., 2009; Menezes, Aquino, Silva,
2006; Sihvo et al., 2003; Townsend et al., 2008). Alguns estudos também apontam que violência sexual e contaminação por DSTs como sífilis e gonorreia aumentam o risco de aborto (Owusu-Edusei et al., 2014). Nesse estudo as altas taxas de aborto foram associadas a história de contaminação por DSTs, o que pode indicar história anterior de práticas sexuais de risco ao longo da vida, como sexo sem preservativo e múltiplos parceiros.
Ter sofrido violência sexual foi relatado por 11,4% da população investigada. Taxas semelhantes foram encontradas no estudo realizado por Tsai et al. (2011). No presente estudo, todos os casos de violência sexual relatados se referem a uma história passada, nenhum caso tinha ocorrido nos últimos 12 meses. Todos os casos tinham ocorrido na infância, adolescência ou início da idade adulta. Pais, irmãos, padrastos e conhecidos da família foram os principais responsáveis pelos atos de violência sexual. Trinta e três mulheres e 43 homens relataram ter sofrido violência sexual. Não houve diferença significativa entre violência sexual e sexo.
Abusos e violência sexuais têm sido associados à presença de transtornos psiquiátricos na idade adulta, como por exemplo, o uso de drogas, beber pesado e sexo de risco (Aded et al., 2006; Messman-Moore, Brown, 2004; Molnar, Buka, Kessler, 2001), bem como se colocar em situações de práticas sexuais de risco, como sexo sem preservativo, múltiplos parceiros e sexo em troca de dinheiro e/ou droga (Raj et al., 2013; Tsai et al., 2011). Estudo realizado com prostitutas (n=325) que atuavam em Miami (EUA), mostrou, que mais da metade delas haviam sido vítimas de abuso sexual quando crianças (Surrat et al., 2004).
Outra associação comum entre pessoas com HIV é a co-infecção com Hepatites B e C (Farias et al., 2012). A principal razão é que o meio de contaminação é o mesmo, deixando os indivíduos mais susceptíveis a outras infecções. A presença do HBV (Hepatite B) no portador do vírus da imunodeficiência humana (HIV) reveste-se de importância clínica, na medida em que a ocorrência de tal co-infecção parece favorecer um pior prognóstico do paciente, bem como interferir nos resultados da terapêutica aplicada (Segurado et al., 2004; Silva, Barone, 2006; Wolff, 2007). A co-infecção de Hepatites em pacientes com HIV é muito frequente (Pavan et al., 2003; Souza Milta et al., 2004) e é explicada pelas vias de transmissão comuns a estes dois vírus, basicamente sexual, vertical e parenteral. Nesse estudo quase 20% dos indivíduos
apresentaram co-infecção com hepatite B e/ou C. Prevalência semelhante foi encontrada por Souza et al. (2004) em um estudo nacional com 401 pacientes com HIV.
Em relação às alterações psicopatológicas avaliadas, as taxas de presença de sintomas de ansiedade e depressão foram semelhantes às encontradas na literatura. Quase metade da amostra apresentou algum grau de ansiedade e/ou depressão. Essas são as patologias psiquiátricas mais frequentes em pessoa com HIV (Brasil, 2008a; Campos et al., 2008; Owe-Larsson et al., 2009). O desenvolvimento destes transtornos está associado à revelação diagnóstica da doença, história pregressa de transtornos mentais, uso/abuso/dependência de álcool ou outras drogas. Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos mentais estão os efeitos diretos do vírus, as manifestações oportunistas que acometem o SNC, a cronicidade e a gravidade da doença, os efeitos adversos causados pelo tratamento (como a lipodistrofia) e limitações sociais e afetivas, como por exemplo, a dificuldade em se manter nas atividades profissionais, nos relacionamentos sexuais, na decisão de ter ou não filhos (Chander, Himelhoch, Moore, 2006a; Kalichman et al., 2007a).
Além da ansiedade e depressão, nesse estudo avaliou-se a presença de sintomas de estresse. Sessenta e quatro por cento da amostra apresentaram sintomas de estresse, sendo que a maior parte desses (65,5%, n=283) apresentou nível de exaustão.
Nota-se que a taxa de sintomas de estresse em pessoas com HIV é bem superior as encontradas na população geral. No Brasil, o maior estudo que avaliou estresse foi realizado por Lipp em 1996 com 1.800 pessoas entrevistadas em aeroporto de São Paulo. Nesse estudo, a taxa de incidência de estresse foi de 32%, bem inferior a encontrada no presente estudo com pessoas em tratamento para HIV. O único estudo nacional encontrado que investigou estresse em pessoas com HIV foi o realizado por Tanganelli em 1996. Esse estudo investigou a incidência de fontes e sintomas de estresse em 12 pessoas com HIV, desses 9 (75%) apresentaram sintomas de estresse. A maioria se encontrava na fase de resistência.
Estudo realizado nos EUA com 101 pessoas com HIV encontrou taxas semelhantes. Nesse estudo, 72,3% das pessoas apresentaram graus elevados de estresse (Cohen et al., 2002).
O estresse é uma reação do organismo frente a uma situação que altera a vida do indivíduo. Ter HIV pode aumentar a chance de o indivíduo apresentar algum nível de estresse em algum momento após o conhecimento da sorologia. A mudança no estilo de
vida, as dificuldades nos relacionamentos interpessoais, o tratamento antirretroviral, e a sensação de risco de morte são alguns dos eventos estressantes que uma pessoa com HIV enfrenta (Bodenmann, Ledermann, Bradbury, 2007; Tunala, 2002; Van der Straten et al., 2000).
A característica crônica da doença, doenças oportunistas, efeitos colaterais dos antirretrovirais como a lipodistrofia, estigma e preconceito, dificuldade de relacionamentos, dificuldades profissionais tanto por preconceito quanto pela dificuldade impostas em decorrência da logística para o tratamento (exames e consultas periódicas, por exemplo), são algumas das dificuldades encontradas por pessoas que vivem com HIV que podem desencadear o estresse (Largu et al., 2012; Tunala, 2002).
Neste estudo, a maior taxa de estresse se concentrou na fase de exaustão, mostrando que o HIV e suas consequencias apresentam características de um estímulo aversivo crônico e uma exigência do organismo em ter que se adaptar a esse estímulo.
O consumo de álcool e outras drogas é muito comum em pessoas com HIV. A taxa de consumo de álcool e outras drogas no último ano e nos trinta dias anteriores à entrevista foram bem superiores aos encontrados na população geral (Stoner et al., 2007). Enquanto que na população geral brasileira o índice foi de 49,8% para o uso de álcool, 19,2% para tabaco, 10,3% para drogas ilícitas, sendo 2,6% para maconha e 0,7% para cocaína nos últimos 12 meses, na presente pesquisa a taxa foi de 62,1% para o consumo de álcool, 28,5% para o tabaco, 12,4% para as drogas ilícitas, sendo 7,8% para o uso de maconha e 5,1% para o uso de cocaína. Para o uso recente, com exceção do uso de álcool no qual as taxas foram semelhantes (próximo de 38,5%), a taxa do consumo de tabaco foi 32,6% maior do que na população geral. As incidências também foram superiores para o consumo de drogas ilícitas, chegando a 500% a mais para o consumo de cocaína e 158% a mais para o consumo de maconha quando comparadas às da população geral.
Essas altas taxas podem indicar a prática de um conjunto de comportamentos de risco emitidos ao longo da vida e mantidos atualmente por esta população. Os indivíduos que apresentaram um comportamento de risco parecem mais vulneráveis a emitir outros comportamentos de risco.
A presença de sintomas de ansiedade e depressão, nível de estresse e habilidades sociais interferiram na chance de ter parceiro sexual nos três meses anteriores à entrevista, mas não em fazer sexo sem preservativo e em ter múltiplos parceiros. Já o
uso de álcool e outras drogas foi associado a ter parceiro sexual, prática de sexo sem preservativo e a ter tido múltiplos parceiros.
Nesse estudo, quase 62% da amostra relataram ter feito sexo nos três meses anteriores à entrevista. Ter idade menor que 45 anos, ser casado, ter trabalho, ter tido uma vida sexual ativa pregressa marcada por prática de sexo com profissional do sexo, sexo em grupo e história de contaminação por sífilis, consumir álcool no mês anterior à entrevista, estar com o CD4 acima de 350 cels/mm3 e não ter depressão foram os fatores que influenciaram as pessoas com HIV em ter parceiro sexual nos três meses anteriores à entrevista.
A taxa de sexo sem preservativo foi semelhante à encontrada na maioria dos estudos com pessoas com HIV de grandes centros urbanos americanos e europeus, que varia de 20 a 30% (Camoni et al., 2011; Rosser et al., 2008; Wang et al., 2013). Nessa pesquisa, 25,3% da amostra relataram ter praticado sexo sem preservativo nos três meses anteriores à entrevista. Setenta e dois por cento relataram ter usado preservativo com parceiros estáveis. Em um levantamento nacional realizado por Berquó e colaboradores (Barbosa, Koyam, 2008; Berquó, Barbosa, Lima, 2008), na pesquisa "Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/AIDS" (Brasil, 2008b), 82,2% dos brasileiros relatam ter feito sexo nos 12 meses anteriores à entrevista e 33,1% utilizaram preservativo com parceiros estáveis. Em relação aos parceiros casuais parece não haver muita diferença. No levantamento nacional, 78,6% dos brasileiros com parceiros casuais relataram ter usado preservativo no último ano, e na presente pesquisa 79,5% das pessoas com HIV que tiveram parceiros casuais fizeram uso de preservativo nos três meses anteriores à entrevista. Por outro lado, as pessoas com HIV tendem a ter mais parceiros sexuais. Nessa pesquisa 15,7% da amostra relatou ter tido dois ou mais parceiros nos três meses anteriores à entrevista, enquanto que 11,6% da população brasileira relataram ter tido dois ou mais parceiros nos 12 meses anteriores à entrevista. As comparações aqui realizadas precisam ser vistas com cautela já que os períodos estudados foram diferentes (3 meses na presente pesquisa e 12 meses no levantamento nacional).
De acordo com a literatura, avalia-se comportamento sexual de risco investigando a prática de sexo sem preservativo e pelo número de parceiros. Os três meses anteriores à entrevista é um período muito usual na literatura para se avaliar essas
características, já que corre-se o risco do viés da lembrança quando se investiga comportamentos em um período maior de tempo.
A análise multivariada mostrou que entre os indivíduos com HIV na cidade de São Paulo, ter tido de 2 a 4 parceiros no último ano aumentou a chance dos indivíduos usarem preservativo. Por outro lado, ter parceiro com HIV e usar maconha antes do sexo diminuiu a chance dos indivíduos fazerem uso consistente (em todos os atos sexuais nos últimos três meses) do preservativo nos atos sexual anais e/ou vaginais. Fatores sociodemográficos, incluindo sexo, orientação sexual, presença de problemas psicológicos como ansiedade e depressão e valor do CD4 não foram associados ao uso de preservativo nessa população. Muitos estudos apontam esses como os principais fatores associados à prática de sexo sem preservativo entre pessoas com HIV, justificando que pessoas menos escolarizadas, que estão com o CD4 acima de 350 cels/mm3, que tem ansiedade e depressão e que fazem uso de álcool e outras drogas independente do contexto sexual são mais propensas a não utilizar preservativo por apresentarem dificuldade em avaliar os risco associados a essa prática. Os indivíduos que fizeram uso de maconha antes do ato sexual tenderam não usar preservativo.
O uso/abuso e/ou dependência de droga tem sido consistentemente associado à prática de sexo sem preservativo (Harbertson, et al., 2013, Poudel et al., 2009). Homens e mulheres, quando estão sob efeito de álcool ou droga, ficam mais vulneráveis a praticarem sexo sem preservativo, tanto com parceiros fixos quanto com parceiros casuais, inclusive com profissionais do sexo (Hart, Heimberg, 2005; Madhivanan, et al., 2005). A intoxicação pelo álcool e outras drogas diminui a capacidade de avaliação dos riscos associados à infecção pelo HIV, dificulta a negociação e, consequentemente, o uso do preservativo (Kalichman et al., 2007b; Maisto et al., 2004; Sam et al., 2006). As drogas mais comuns relacionadas à prática de sexo sem preservativo são o álcool, a maconha e os estimulantes, como cocaína, ecstasy e anfetaminas.
A sorologia do parceiro também é uma variável importante que pode interferir no uso do preservativo em pessoas com HIV/AIDS. Na presente pesquisa, os indivíduos que tinham parceiros soroconcordantes tiveram mais chance de não usar preservativo do que aqueles que tinham parceiros sorodiscordantes ou de sorologia desconhecia.
A falta de conhecimento dos riscos de reinfecção e a crença de que não haveria risco de contaminação pelo fato de a carga viral estar baixa e por estar em tratamento
antirretroviral são alguns dos fatores relacionados à prática de sexo sem preservativo entre pessoas soroconcordantes (Singa et al., 2013; UNAIDS, 2013).
Pessoas com HIV e que praticam sexo sem preservativo com parceiros soroconcordantes têm mais risco de contrair a forma mais agressiva e resistente da doença (Bouhnik et al., 2007; Jin et al., 2010). A reinfecção com outras variações do vírus aumenta a chance de o indivíduo ficar resistente aos antirretrovirais (Remien et al., 2005).
Poudel et al. (2009) mostraram que os participantes que tinham conhecimento da superinfecção e de que a presença de outras DSTs em pessoas soropositivas aumenta a progressão da doença tiveram quase três vezes mais chance de usar preservativo com pessoas soroconcordantes. Aqueles que acreditavam que o preservativo não atrapalhava a relação sexual também foram mais propensos a usá-lo.
Bunnell et al. (2008) observaram que os indivíduos que não tinham conhecimento do status sorológico do parceiro apresentaram três vezes mais chance de usar preservativo no último ato sexual em comparação àqueles que tinham parceiros sorocondordantes.
No presente estudo, as características das pessoas com HIV que tem múltiplos parceiros estiveram relacionadas a uma história de práticas sexuais de risco marcada por contaminação por outras DST, sexo em troca de dinheiro, álcool, droga, abrigo e/ou comida, sexo com profissional do sexo, ter feito sexo em grupo, ter tido algum parceiro soropositivo nos últimos três meses, não residir com o parceiro, orientação homossexual, CD4 acima de 350 cels/mm3 e ter feito uso de cocaína antes do sexo.
Na literatura especializada, estar em tratamento antirretroviral tem sido considerado como uma variável importante que poderia influenciar o comportamento sexual de risco em pessoas com HIV. Os indivíduos em tratamento teriam uma menor percepção dos riscos, acreditavam estar mais protegidos e com um risco diminuído em relação à transmissão do HIV. No presente estudo, ter CD4 acima de 350 cels/mm3 influenciou no comportamento sexual das pessoas com HIV, tanto em ter vida sexual ativa, quanto em ter práticas sexuais de risco como sexo sem preservativo e múltiplos parceiros. O valor do CD4 é um marcador da evolução da infecção pelo HIV e o fato dele estar alto parece gerar, junto com a carga viral indetectável, uma sensação de saúde e baixo risco. Com isto, estes indivíduos apresentariam práticas de risco mais frequentes do que aqueles com carga viral detectável e CD4 baixo.
Considerando que ter tido dois ou mais parceiros e não usar preservativo nos atos sexuais são comportamentos de alto risco em pessoas com HIV, foram realizadas análises univariadas e múltiplas com o objetivo de verificar os fatores relacionados a presença dos dois comportamentos. O perfil desses indivíduos foram muito semelhantes, sugerindo que os comportamentos de alto risco são correlacionados. O uso de drogas e a prática de sexo anal, principalmente praticada por homens que fazem sexo com outros homens foram fatores associados a estes comportamentos.
Em uma amostra clínica, identificar características (potenciais marcadores) relacionadas aos comportamentos sexuais de risco é um passo importante para poder intervir nestes pacientes. Esta intervenção tem como objetivo prevenir os prejuízos decorrentes destes comportamentos ao sujeito e a outras pessoas.
6.1. Limitações do estudo
Este estudo apresenta algumas limitações, entre elas o viés de lembrança. As perguntas investigaram comportamento sexual nos últimos três meses, consumo de álcool e drogas no ano e no mês anterior à entrevista. Para atenuar esse viés, no início da entrevista, quando se investigou o comportamento sexual nos últimos três meses era pedido para que o participante falasse uma data ou evento importante que tivesse acontecido há aproximadamente 3 meses e que o período investigado seria a partir