Discussão sobre o paradigma da Atenção Gerenciada (AG)

Um dos paradigmas gerenciais que vêm ocupando cada vez mais a agenda do debate entre os vários gestores e dirigentes de Serviços de Saúde, a Atenção Gerenciada (AG), é discutida por Merhy (1999), que compreende que sua análise pode revelar bastante quanto às questões referentes ao desmonte de uma ótica assistencial fundamentalmente centrada na corporação médica.

Almeida (1999) acrescenta que a atenção gerenciada (managed care) tem longo percurso histórico nos EUA. Originada no período entre-guerras, através de iniciativas empresariais, foi reatualizada nos anos 70, quando o governo Nixon a institucionalizou como política governamental. Entretanto, apenas nos anos 80 ocorreu seu desenvolvimento de forma mais vigorosa. Nessa época o seguro-saúde de pré-pagamento e o governo institucionalizaram os planos de managed care como alternativa para obtenção de maior possibilidade de controle e contenção de custos da assistência médica.

A AG consiste numa reatualização dos planos de saúde de pré-pagamento que se propõem a fornecer assistência médica a grupos específicos através da negociação prévia de pagamentos e de pacotes assistenciais.

É uma forma de administração da atenção médica voltada fundamentalmente para o controle da utilização de serviços, que abrange tanto o lado da oferta quanto o da demanda, e pretende articular prestação e financiamento ao mesmo tempo que conter custos através de medidas reguladoras da relação médico-paciente. Privilegia o atendimento básico, a “porta de entrada” através da obrigatoriedade de passagem pelo médico generalista, diminui o acesso à atenção especializada e hospitalar e controla rigidamente a atuação profissional segundo parâmetros de prática médica definidos pela empresa, basicamente centrados nos custos dos procedimentos. Sendo assim, a agenda reformadora proposta pelo managed care

vincula-se bastante bem, pelo menos em tese, a uma série de outras agendas, tais como a ênfase na medicina preventiva, na atenção primária, no atendimento extra hospitalar, além de ser efetiva no controle de custos, exatamente por conter a demanda por procedimentos mais caros. Daí o enorme apelo que tem exercido mundialmente. (ALMEIDA, 1999, p. 271, aspas e itálicos da autora).

Para Merhy (1999), a AG, tomando como foco básico de sua intervenção o modo como o modelo médico hegemônico construiu um certo agir em saúde, procura explorar a base tensional desse modelo no cotidiano dos serviços, na busca da construção de um outro modelo de atenção, uma outra maneira de produzir o cuidado em saúde, que não seja centrada no procedimento médico e que possa

interessar aos detentores do capital financeiro na área da saúde. Desenvolve, assim, ações estratégicas com as seguintes finalidades:

a) criar um cenário de disputa entre quatro tipos de sujeitos coletivos (os financiadores, os administradores, os prestadores e os usuários) para modificar os processos de regulação dos interesses no setor;

b) ofertar um outro imaginário sobre o “bem social” saúde, visando outras modalidades de representação das necessidades de saúde;

c) substituir os microprocessos decisórios médicos, centrados na

clínica, por outros baseados em razões econômico-administrativas, focando a modificação do modo como os processos médicos clínicos, a partir do terreno das tecnologias leve-duras incorporam as tecnologias duras.

Sob a direção das seguradoras de saúde, principais detentoras do capital financeiro investido em saúde, a AG implementa uma série de intervenções para dar conta das perspectivas propostas:

• uma forte atuação de um setor administrativo, que controla os processos microdecisórios das práticas clínicas. Através da construção de mecanismos organizacionais, procuram controlar a autonomia da ação clínica, o que possibilitaria a junção dos objetivos de baixo custo com produção de atos de saúde;

• a produção de um “pacote de ações básicas”, que visa a impactar o modo de se consumir “atos médicos” mais caros, além de procurar controlar e manter certo nível de saúde de uma população alvo através de intervenções mais eficazes;

• a “focalização” das intervenções em grupos específicos de consumidores, associado ao mecanismo de co-participação, ou co-pagamento, pelo consumo além do padrão estabelecido;

• a busca incessante da prevenção do sinistro ‘doença’, através da exclusão de grupos de alto risco e da ação adscrita sobre grupos populacionais de riscos controláveis ou evitáveis;

• a constituição de um cenário composto por sujeitos coletivos que atuem de modos separados e com lógicas de regulações, uns sobre os outros, permitindo que a “mão invisível do mercado” atue como fator de controle da qualidade e da eficiência do sistema.

A saúde neste cenário é entendida como um bem de mercado sobre o qual cada agente econômico desenvolve um tipo de racionalidade, conforme abaixo:

a) tratar-se-ia, para o consumidor final, de uma necessidade básica, colocada em risco pelo seu próprio modo de viver a vida e que pode ser mantida com a aquisição de certo bem de serviço. O parâmetro de análise para avaliar a qualidade do que consome é a sua satisfação como consumidor;

b) para o prestador, representaria algo que lhe permite atuar como detentor de uma “tecnologia” que ele pode vender através de uma relação mercantil com os administradores;

c) para o administrador representaria a possibilidade de atuar em um mercado de compra e venda de bens;

d) para o financiador seria a possibilidade de viabilizar o acesso ao bem desejado, por sua ação como comprador inteligente e como controlador da captação financeira.

Merhy conclui que a AG desenvolve um conjunto de “tecnologias” para atuar no terreno das tensões-potências, constitutivas dos agires em saúde, conseguindo produzir, efetivamente, um novo modelo de atenção, que desloca o lugar do trabalho médico, subordinando-o a uma outra lógica e desmontando a lógica centrada nos procedimentos médicos, mas reconhece que o conjunto destas intervenções ocorre em função dos processos de obtenção do capital financeiro. Procura, então, avançar em sua reflexão em busca de outras indicações que sejam condizentes com o SUS,

considerando que a dinâmica público-privado é orgânica ao trabalho em saúde sob qualquer de suas formas e não se reduz somente à temática da lógica do mercado.