Este estudo teve o objetivo de avaliar a eficiência de seis protocolos de remoção de resina após a descolagem de bráquetes de forma quantitativa, através da mensuração de dois parâmetros de rugosidade, o tempo clínico necessário para remoção do material adesivo, e estabelecer a correlação entre o tempo e a variação da rugosidade.
A escolha do método de remoção do bráquete e do remanescente resinoso é de extrema importância (ZARRINNIA et al., 1995; ALBUQUERQUE et al., 2010), pois objetiva-se, ao final, um esmalte com características semelhantes a do início do tratamento.
A remoção de bráquetes após o tratamento ortodôntico apresenta risco potencial de mudar a topografia do esmalte com fraturas, arranhões, perda de substância, aumento da rugosidade, proporcionando superfície mais suscetível ao acúmulo de biofilme, descalcificações e alterações de cor. Superfícies dentárias rugosas acumulam e retém mais placa (tanto em espessura e área quanto em unidades formadoras de colônia), pois apresentam maior área disponível para adesão, com isso a maturação da placa ocorre rapidamente, e consequentemente, os dentes apresentam periodonto inflamado com maior sangramento, aumento do fluido crevicular e infiltrado inflamatório. Superfícies ásperas são difíceis de higienizar, resultando em rápido re-crescimento do
biofilme pela multiplicação das espécies residuais e não por recolonização (TEUGHELS et al., 2006).
Deviso à semelhança de cor da resina com os dentes, uma verificação cuidadosa deve ser feita após o acabamento certificando-se que a superfície está, de fato, limpa. Caso contrário, restos de adesivo podem facilmente passar despercebidos (ZACHRISSON ; ǺRTHUN, 1979) podendo agir como foco de higiene deficiente (BROWN ; WAY, 1978).
A rugosidade do esmalte também afeta a percepção da cor dos dentes (ELIADES et al., 2001), pois o componente de reflexão da luz (relacionado à opacidade) depende da lisura superficial. Superfícies rugosas demonstram aparência mais branca devido ao aumento dos reflexos especulares aleatórios (ELIADES et al., 2001; TRAKYALI et al., 2009).
Uma superfície é considerada rugosa se a mesma for caracterizada por protrusões e recessões frequentes de pequenos comprimentos de onda do perfil efetivo. Se o comprimento de onda for longo, a superfície é tida como lisa, porém ondulada. O valor do “Cut-off” determinado na leitura das rugosidades é o filtro que segrega as rugosidades das ondulações. Ondas inferiores ao comprimento de amostragem são atribuídos ao perfil de rugosidade. Ondas superiores ao comprimento de amostragem são atribuídos ao perfil de ondulação. A seleção do “Cut-off” ideal é extremamente importante, quanto menor o “Cut-off” menor será a rugosidade lida, pois o comprimento de onda para ser considerado rugosidade terá que ser bem baixo. O “Cut-off” utilizado neste estudo foi de 0,8 mm, recomendado pela ABNT NBR ISO 4288:2008 para superfícies de rugosidade média (Ra) entre 0,1µm a 2 µm, limite este em que o esmalte dentário está inserido (ALBUQUERQUE et al., 2010).
Muitos estudos utilizam apenas o parâmetro Ra como indicador da lisura superficial. Entretanto, esse parâmetro universalmente aceito, apresenta limitações quando utilizado de forma isolada (ELIADES et al., 2004; KARAN et al., 2010), pois não define a forma das irregularidades do perfil e não faz nenhuma distinção entre picos e vales. A associação de outros parâmetros de rugosidade como Rz, usado neste estudo, forneceu a forma vertical do perfil.
Valores de rugosidade encontrados nesse estudo mostraram-se maiores em relação a outros previamente descritos na literatura (ELIADES et al., 2004; ALBUQUERQUE et al., 2010). Alguns fatores estão relacionados, como a diferença no “Cut-off” utilizado e a execução da profilaxia com pedra pomes antes ou após a primeira aferição dos parâmetros de rugosidade. Pedra pomes não remove riscos e ranhuras profundos (ROULEAU JR et al., 1982), entretanto, por ser abrasiva, espera-se uma perda na espessura do esmalte de aproximadamente 6,9 µm com uso da taça de borracha (THOMPSON ; WAY, 1981) e com isso uma regularização da superfície é esperada (CAMPBELL, 1995). Neste estudo, a profilaxia com pedra pomes e taça de borracha foi realizada após a primeira aferição da rugosidade com a finalidade de simular exatamente o que ocorre clinicamente durante a colagem.
Ao final do tratamento ortodôntico, objetiva-se a descolagem de bráquetes de forma segura e remoção da resina residual de forma eficiente e rápida, com menor desconforto para o paciente, deixando a superfície do esmalte lisa e polida.
O método de descolagem usado neste estudo necessitou do alicate How para pressionar suavemente as asas dos bráquetes no sentido mésio-distal (ZARRINNIA et al., 1995), levando o ponto de fratura para a interface bráquete-
adesivo (falha adesiva). É menos traumático para o paciente, desde que a força seja aplicada somente no bráquete e não no dente, transfere menos quantidade de estresse ao esmalte, danos são atenuados (BJÖRN U. ZACHRISSON, 2012), e deixam quase que a totalidade de resina aderida ao dente para posterior remoção (BENNETT et al., 1984; ZARRINNIA et al., 1995). Em esmalte condicionado com ácido fosfórico, a descolagem promove mais adesivo remanescente (JOO et al., 2011) e a impressão da malha da base do bráquete geralmente é observada (ǺRTUN ; BERGLAND, 1984; HOSEIN et al., 2004; BRAUCHLI et al., 2011). Quanto menor o ARI, maior a quantidade de resina e de cálcio presente na base do bráquete, evidenciando a perda de esmalte que ocorre (PONT et al., 2010; RYF et al., 2012). Após a descolagem, todos os grupos do estudo apresentaram ARI igual a 2 ou 3 salientado a eficiência do método (ALESSANDRI BONETTI et al., 2011), o que permitiu quantidade de adesivo remanescente adequada e equilibrada entre os grupos para a avaliação dos métodos de acabamento e polimento.
A remoção do remanescente resinoso após a descolagem de bráquetes é um procedimento totalmente dependente do operador (AL SHAMSI et al., 2007; PONT et al., 2010; ALESSANDRI BONETTI et al., 2011), tanto na escolha do instrumento de remoção e na pressão aplicada à peça de mão, quanto na capacidade de detectar a completa ausência de resina na superfície do dente, seja por inspeção visual ou por uso de sonda exploradora.
Estudos clínicos e laboratoriais (ǺRTUN ; BERGLAND, 1984; BJÖRN U. ZACHRISSON, 2012) indicam que aproximadamente 25.000 rpm é ótima velocidade para remover rapidamente o adesivo sem causar danos ao esmalte. Menores rotações (10.000 rpm ou menos) são ineficientes e aumentam a vibração
da broca causando desconforto ao paciente. Foi padronizado nesta pesquisa a rotação de 20.000 rpm para uso com os brocas multilaminadas e nos demais grupos seguiu-se as rotações recomendadas pelos fabricantes.
Os protocolos envolvendo brocas de tungstênio 12 lâminas em baixa e alta rotações obtiveram resultados similares neste estudo. Ambos os métodos foram satisfatórios na remoção da resina, não alteraram a rugosidade dos dentes, não havendo diferença estatisticamente significante entre os dois tempos avaliados (p = 0,289 e p = 0,187). Isto foi possível devido à remoção da resina de forma cautelosa, principalmente ao usar a broca em alta rotação, reduzindo a pressão na peça de mão ao remover as camadas de resina próximo do esmalte. Em contraste com este estudo, Giampaolo et al. (2003) relataram que o uso da mesma broca em alta ou baixa rotação produz rugosidades distintas, havendo marcada diminuição da rugosidade com a broca usada em baixa rotação.
Alguns trabalhos indicam o uso de brocas de tungstênio em alta rotação para remover o remanescente resinoso após a descolagem de bráquetes (ROULEAU JR et al., 1982; ZARRINNIA et al., 1995; ALBUQUERQUE et al., 2010), alegando deixar a superfície mais semelhante ao esmalte íntegro, entretanto, com maior perda em espessura (HOSEIN et al., 2004), cerca de 19,2 µm (ZARRINNIA et al., 1995). Outros estudos indicam a broca de tungstênio em baixa rotação (ZACHRISSON ; ARTHUN, 1979; ELIADES et al., 2001; RADLANSKI, 2001) como um método que deixa finos arranhões e menor perda de esmalte, de 7,9 µm (RYF et al., 2012) a 11,3 µm (ZARRINNIA et al., 1995). As brocas 12 lâminas em alta e baixa velocidade obtiveram semelhante eficiência neste estudo, porém a perda de esmalte não foi aferida. O desgaste promovido é mais um ponto a ser considerado na escolha do método de remoção da resina.
O parâmetro Rz evidenciou o efeito mais agressivo da broca 12 lâminas em alta rotação. O valor de ΔRz de 0,49 µm foi o único positivo e diferente estatisticamente de outros grupos (G30L e GD), demonstrando o aumento da rugosidade provocado por arranhões profundos e pontuais que não foram evidenciados por ΔRa, pois a presença de pico ou vale atípicos e ocasionais não são evidenciados nesse parâmetro.
Alguns riscos e arranhões provocados por brocas carbide e diamantadas em alta rotação são fortemente marcados e intensos que não são eliminados por polimento (ZACHRISSON ; ǺRTHUN, 1979; ELIADES et al., 2004). O grupo GR, que envolveu o uso de broca 18 lâminas também em alta rotação, seguido por polidor Renew, mostrou diminuição nos dois parâmetros de rugosidade estatisticamente significantes, evidenciando a importância do polimento após o uso de brocas em alta rotação (ULUSOY, 2009; ALBUQUERQUE et al., 2010; BRAUCHLI et al., 2011).
Outro ponto a ser salientado é a utilização da alta rotação sem refrigeração com spray de água, usado neste trabalho, pois promove aquecimento (ZARRINNIA et al., 1995) na câmara pulpar levando à hiperemia vascular e rompimento ocasional dos odontoblastos. Porém, essa condição é transitória (BICAKCI et al., 2010), indicando que os danos causados por esse protocolo é reversível com reparação pulpar em aproximadamente 20 dias. O uso do spray de água dificulta a distinção entre dente e resina ocasionando muitas vezes a perda desnecessária de esmalte. Recomenda-se então a remoção da maior parte da resina com refrigeração à água e o remanescente final, sem refrigeração para se distinguir a resina do esmalte com sucesso (BICAKCI et al., 2010).
Nos grupos G30L, GDU, GR e GD os valores de rugosidade obtidos após o procedimento de acabamento e polimento foram menores que os valores iniciais. Similaridade de resultados foi encontrada em outros trabalhos (GIAMPAOLO et
al., 2003; TRAKYALI et al., 2009; KARAN et al., 2010), onde broca de compósito
com fibra de vidro e broca carbide 30 lâminas reduziram a rugosidade de superfície do esmalte.
O uso de brocas juntamente com auxiliares como discos de polimento, polidores de borracha ou pedra pomes é adequado para remoção da resina residual deixando a superfície mais lisa (CAMPBELL, 1995; JOO et al., 2011), porém é mais demorado e incômodo para o paciente. O uso sequencial de múltiplas ferramentas de polimento é superior aos procedimentos de um só passo (RETIEF ; DENYS, 1979; ZACHRISSON ; ARTHUN, 1979; CAMPBELL, 1995; ZARRINNIA et al., 1995; ULUSOY, 2009; JOO et al., 2011; RYF et al., 2011) corroborando este estudo, onde protocolos que envolveram borrachas abrasivas em mais de um passo (GR e GD) resultaram em superfície menos rugosas.
O tempo requerido para remoção da resina entre os grupos diferiram devido ao poder de corte das ferramentas (KARAN et al., 2010), determinado principalmente pela velocidade utilizada (RADLANSKI, 2001), tipo de broca, número de lâminas, composição, granulometria e pressão aplicada à peça de mão (ZARRINNIA et al., 1995). Este último fator foi controlado, pois a remoção da resina foi realizada pelo mesmo operador. A pressão exercida pela maioria dos dentistas, cerca de 100 g na extremidade da broca, parece ser ótimo para brocas de granulação média. Se a pressão aplicada à peça de mão é marcadamente aumentada, não há nenhum aumento na eficiência do corte (SIEGEL ; VON FRAUNHOFER, 1999).
Neste estudo, os tempos dos protocolos envolvendo o polidor Diagloss e a broca de tungstênio 30 lâminas em baixa rotação, mostraram ser significativamente (p≤0.05) mais demorados que os demais grupos (Tabela 4 – página 32). O protocolo com o polidor Diagloss envolveu dois passos: uma ponta para desgaste com concentração de partículas de diamante de elevado gradiente que assegurou redução superficial e outra ponta para polimento. Por ser tratar de polidores com diamante, promoveram superfície lisa, porém com suaves arranhões e removeram a resina de forma gradativa, proporcionando maior tempo de cadeira (63,5 seg.) (ULUSOY, 2009). Para atenuar as abrasões e os arranhões iatrogênicos, é necessário utilizar pontas com partículas de durezas menores do que o esmalte (ZARRINNIA et al., 1995).
O segundo protocolo mais lento foi o da broca de tungstênio 30 lâminas. A maior quantidade de lâminas da broca usada em baixa rotação diminuiu seu poder de corte, a resina foi removida camada por camada e consequentemente deixou a superfície mais lisa e sem arranhões (KARAN et al., 2010) porém, requerendo também mais tempo (57,5 seg.).
A comparação das médias dos tempos dos protocolos de remoção de resina mostrou que o método mais rápido foi o da broca 12 lâminas em alta rotação (23,5 seg.), seguido pelo polidor DU10CA-ORTHO (31,8 seg.), e o Sistema Renew (31,9 seg.), que também fez uso de broca em alta rotação (18 lâminas), porém envolvendo dois passos. Outro estudo (RYF et al., 2011) avaliou o sistema Renew e obteve tempo consideravelmente maior (83,6 seg.), entretanto, a broca utilizada foi em baixa rotação. Neste mesmo experimento (RYF et al., 2011), a broca de tungstênio 8 lâminas em baixa rotação levou em média 65,9 seg., tempo também maior que este estudo, que foi de 34,0 seg. Razões para esta diferença
estão na rotação usada, que foi menor ( 20.000 rpm) e no uso da mesma broca a cada 10 corpos de prova, o que vai desgastando a mesma e diminuindo seu poder de corte.
Os achados deste estudo e de outros (RETIEF ; DENYS, 1979; ZACHRISSON ; ǺRTHUN, 1979; ALESSANDRI BONETTI et al., 2011; RYF et al., 2011) indicam que todos os instrumentos rotatórios que são usados na remoção do remanescente resinoso causam diversas alterações na superfície do esmalte. Quanto menor o poder de corte dos instrumentos, mais lenta é a remoção da resina, porém ocorre diminuição da rugosidade deixando a superfície mais lisa e menos sujeita ao acúmulo de placa e pigmentação. Os protocolos G30L e GD foram os mais demorados e o que proporcionaram maior lisura superficial neste estudo. Pareceu haver então correlação entre o tempo dispensado pelos protocolos de remoção de resina e a diminuição da rugosidade.
A correlação estabelecida neste estudo entre o tempo de trabalho e a variação de rugosidade (ΔRa e ΔRz) do esmalte foi moderada (Coeficiente de Correlação Linear de Pearson de – 0,445 e – 0,475 respectivamente). Quanto maior o tempo gasto para remoção do remanescente resinoso, menor a rugosidade deixada na superfície do esmalte. A correlação entre o tempo gasto e a perda de substância do esmalte não foi encontrada em outro estudo (RYF et al., 2011). Parece razoável dizer que nem sempre o protocolo mais demorado é o que desgasta mais o esmalte, evidenciando tanto a habilidade do operador, quanto o poder de corte das brocas e pontas. Entretanto, neste trabalho, a quantificação do desgaste promovido pelos protocolos de remoção do remanescente resinoso não foi contemplado.
Adequada remoção do remanescente resinoso sem perda de esmalte é difícil de conseguir (RYF et al., 2011). O esmalte jovem apresenta o aspecto ondulado das periquimácias (Figura 5) que contorna continuamente a coroa em toda sua extensão (ZACHRISSON ; ǺRTHUN, 1979).
Figura 5 Representação microscópica do esmalte original (200x); periquimácias rasas (PR); extremidade final dos prismas do esmalte (Setas).
Após o tratamento ortodôntico, não é possível devolver o aspecto original do esmalte ao paciente, pois em todo procedimento há desgaste e alteração das características da superfície. Inicialmente, antes da colagem de bráquetes, realiza-se a profilaxia com pedra pomes e taça de borracha, consumindo aproximadamente de 3,7 µm a 6,9 µm (THOMPSON ; WAY, 1981; HOSEIN et al., 2004), o condicionamento com ácido fosfórico a 37% desgasta 4,57 µm e com adesivo autocondicionante, 0,74 µm (HOSEIN et al., 2004). Dependendo do
PR
método de descolagem de bráquetes utilizado, mais estrutura dental é perdida e quanto maior o remanescente resinoso (ARI), menor essa perda (HOSEIN et al., 2004; PONT et al., 2010; RYF et al., 2011). O último passo e mais agressivo, é o método de remoção da resina, havendo grande variação de perda de esmalte dependendo do protocolo instituído. Brocas de tungstênio em alta rotação desgastam de 19,6 µm (ZARRINNIA et al., 1995) a 24,16 µm (HOSEIN et al., 2004) da superfície do esmalte e quando usadas em baixa rotação, consomem cerca de 4,43 µm (HOSEIN et al., 2004), 7.9 µm (RYF et al., 2012) a 11,3 µm (ZARRINNIA et al., 1995). Com ambos os condicionamentos do esmalte, convencional ou autocondicionante, a perda de esmalte depois da colagem, descolagem, acabamento e polimento é pequena em relação à espessura total do esmalte na vestibular dos pré-molares, estimada em 1500-2000 µm (THOMPSON ; WAY, 1981). Entretanto, há desgaste, recolagens às vezes são necessárias e a superfície, invariavelmente, é modificada, não tendo muitas vezes as periquimácias perfeitamente visíveis ao final do tratamento.
Os efeitos dos protocolos de acabamento e polimento na superfícies do esmalte podem ser visualizados nas imagens obtidas no microscópio eletrônico de varredura (Figuras 6 e 7- páginas 50 e 51). Periquimácias são observadas entremeadas a suaves arranhões produzidos pela broca 12 lâminas em baixa rotação (Figuras 6 e 7, A - páginas 50 e 51) em contraste com profundos arranhões pontuais gerados pela mesma broca em alta rotação (Figuras 6 e 7, B - páginas 50 e 51). A superfície promovida pela broca 30 lâminas em baixa rotação obteve a maior lisura com suaves periquimácias observadas (Figuras 6 e 7, C - páginas 50 e 51), talvez resultado do efeito da broca e por se tratar de dente de paciente adulto. Porém, foi o grupo com aspecto mais semelhante ao esmalte
original (Figura 5 – página 47) tanto pela presença das periquimácias quanto pelos orifícios das extremidades dos prismas bem caracterizados. Nos grupos GDU e GR, o esmalte se apresentou com características similares, com perda total das periquimáceas e finos arranhões promovidos pelas pontas com abrasividades variáveis (Figuras 6 e 7, D e E - páginas 50 e 51). Finos arranhões também são vistos no grupo Diagloss decorrentes das partículas de diamantes incorporados nos polidores (Figuras 6 e 7, F - páginas 50 e 51), que no aumento de 500X, parecem ser bem marcados e profundos, entretanto, no aumento de 1000X, a superfície apresenta-se mais lisa e com menor irregularidades, semelhante ao G30L.
É destacado que o emprego de instrumentos rotatórios causa algum grau de irregularidades no esmalte e que, imediatamente após a descolagem e remoção da resina, o modelo das periquimácias de um dente jovem provavelmente seja perdido. Outros fatores também contribuem para alterar a superfície, como hábitos de escovação, desgate normal com a idade e outros fatores mecânicos (ZACHRISSON ; ǺRTHUN, 1979). Portanto, a perda do aspecto intacto das periquimácias deva ser colocada como uma perspectiva clínica aceitável.
A remoção do remanescente resinoso promove desgaste na camada externa do esmalte que é a principal responsável pela proteção do dente, por ser mais rica em flúor e em material inorgânico (ELIADES et al., 2004). O uso de solução contendo flúor e instrução de higiene bucal após a descolagem de bráquetes é de fundamental importância para remineralizar camadas de esmalte expostas e prevenir desmineralização e cárie (ZACHRISSON ; ARTHUN, 1979; GIAMPAOLO
Figura 6 Fotomicrografias eletrônicas de varredura do esmalte (aumento 500X) e o efeito na superfície dos procedimentos de remoção de resina. A, Broca 12 lâminas em baixa rotação (G12L); B, broca 12 lâminas em alta rotação (G12H); C, broca 30 lâminas em baixa rotação (G30L); D, Pota DU10CA-ORTHO; E, Sistema Renew ( broca 18 lâminas em alta rotação + polidor Renew); F, pontas Diagloss.
A B
C D
Figura 7 Fotomicrografias eletrônicas de varredura do esmalte (aumento 1000X) e o efeito na superfície dos procedimentos de remoção de resina. A, Broca 12 lâminas em baixa rotação (G12L); B, broca 12 lâminas em alta rotação (G12H); C, broca 30 lâminas em baixa rotação (G30L); D, Pota DU10CA-ORTHO; E, Sistema Renew ( broca 18 lâminas em alta rotação + polidor Renew); F, pontas Diagloss.
D
A B
C
6 CONCLUSÃO
Foram avaliados seis protocolos de acabamento e polimento do esmalte dentário após a descolagem de bráquetes e os resultados obtidos neste estudo permitiram concluir que:
6.1 todos os protocolos de acabamento e polimento foram considerados satisfatórios para remoção da resina residual, não aumentando a rugosidade do esmalte. A rugosidade diminuiu significativamente em alguns grupos, que em ordem decrescente destacam-se: Broca carbide 30 lâminas em baixa rotação (G30L) ˃ Polidores Diagloss (GD) ˃ Sistema Renew (GR) ˃ Polidor DU10CA- ORTHO (GDU). Os grupos das brocas 12 lâminas em baixa rotação (G12L) e em alta rotação (G12H) não promoveram diferença estatisticamente significante na rugosidade entre os dois tempos avaliados;
6.2 o protocolo que consumiu menos tempo para remoção total da resina foi o que utilizou broca 12 lâminas em alta rotação (23,5 seg.), seguido pelo polidor DU10CA-ORTHO (31,8 seg.), Sistema Renew (31,9 seg.), broca 12 lâminas em baixa rotação (34,0 seg.). Os protocolos mais demorados foram os que utilizaram a broca 30 lâminas em baixa rotação e os polidores Diagloss, requerendo 57,5 e 63,5 segundos, respectivamente, e
6.3 a correlação entre o tempo dispensado para remoção do remanescente resinoso e a variação da rugosidade do esmalte foi moderada (P≤0.01). Quanto maior o tempo gasto pelo protocolo, menor a rugosidade superficial deixada. O
uso de brocas e polidores com menor poder de corte deixou a superfície mais lisa e polida.
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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geométricas do produto (GPS) - Rugosidade: Método do perfil - Termos, definições e parâmetros da rugosidade. NBR ISO 4287:2002.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. Especificações
geométricas de produto (GPS) - Rugosidade: Método do perfil - Regras e procedimentos para avaliação de rugosidade. NBR ISO 4288:2008.
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