Disfunção anorretal e POP e o impacto na QVRS de gestantes

Os sintomas de IA possuem estreita relação com a gravidez, pois o tipo de parto anterior e as lesões do esfíncter anal que podem ser causadas durante o nascimento da criança, além de algumas condutas errôneas no manejo do parto, como a episiotomia e a laceração, são considerados preponderantes para o desenvolvimento da IA (MARSH et al., 2011).

109 Embora alguns estudos mostrem que a IA causa um impacto profundo na QVRS das pessoas (FENNER, 2006; SOLANS-DOMENECH; SANCHEZ; ESPUNA-PONS, 2010), a maioria das mulheres que sofrem dessa disfunção tende a considerar um agravo normal, consequente da gravidez e do parto, o que contribui para a não procura de tratamento e relato dos sintomas (MARECKI; SEO, 2010), semelhante à condição da IU.

Apesar dessa estreita relação entre a IA e o parto vários autores sugerem que a própria gravidez provoca mudanças na função neuromuscular da MAP, sendo essas mais importantes para o desenvolvimento da IA do que propriamente as lesões que ocorrem durante o parto. Contudo, a urgência fecal demonstrou ser menos prevalente entre as mulheres que tiveram parto abdominal anterior do que as que tiveram parto vaginal (MARSH et al., 2011; KING et al., 2010; O’BOYLE et al., 2008)

Estudos prévios indicam que cerca de 30 a 50% das mulheres grávidas vivenciam a IA no final da gestação, sendo reduzida 6 a 12 meses após o parto (KING et al., 2010; TORRISI et al., 2012; JOHANNESSEN et al., 2014).

Nesse contexto, medidas que mensuram a QVRS das gestantes relacionadas à IA são relevantes a fim de se detectar o problema e buscar soluções. Apesar dessa importância, pesquisas que envolvam a influência da IA na QVRS são escassas (JOHANNESSEN et al., 2014).

A IA é definida como a perda involuntária de flatos, fezes sólidas ou líquidas. No presente estudo, apenas 4,6% (12) referiram IA, com prevalência maior para perda de flatos (2,3%), seguido de manchas na roupa íntima (1,5%) e perda para sólidos (0,8%). A classificação do grau de incontinência revelou que 75% (09) foram classificadas como leve e 25% (03) como intermediária e nenhuma como grave.

Corroborando com os dados acima, Johannessen et al. (2014) avaliaram a associação entre os diferentes tipos de IA e QVRS no final da gravidez na Noruega e identificaram que 5% das participantes em seu estudo tiveram pelo menos três sintomas de IA nas últimas quatro semanas de gestação. Nesse estudo citado, a IA foi definida como urgência fecal, perda de sólidos e flatos.

Outra pesquisa realizada na Espanha com o propósito de estimar a IU e a IA conjuntas também encontrou resultados semelhantes no que se refere ao tipo de IA com maior perda de flatos. Entretanto, foi visto uma porcentagem maior de mulheres com IA, com frequência de 13,8% (ESPUN˜A-PONS et al., 2012).

110 Ressalta-se que durante as entrevistas, percebeu-se que muitas mulheres sentiam-se envergonhadas com a pergunta de perda de sólidos ou flatos, podendo o constrangimento ter influenciado nos resultados da pesquisa.

Já quando indagadas sobre o sintoma de constipação, 26,8% (70) das gestantes relataram sofrer essa disfunção, sendo 63,0% classificadas como ter constipação leve. Dessas, 22,9% (16) relataram que tais sintomas surgiram pela primeira vez durante a gravidez.

Kawaguti et al., (2008) tiveram como finalidade avaliar a incidência da constipação em gestantes e verificaram que 24,4% delas tiveram um retardo no ritmo das evacuações em comparação ao estado pré-gravídico. Os autores concluem afirmando que a incidência de constipação na gestação é menor que o usualmente estimado, com início nas primeiras semanas de gestação, e não há motivos para o uso indiscriminado de laxativos, mas sim o investimento em orientações para melhoria dos hábitos de vida como prática de atividade física e dietas adequadas não constipantes.

Ao se reportar a análise dos sintomas de órgãos pélvicos são necessários alguns esclarecimentos. O suporte dos órgãos pélvicos deriva de uma interação dinâmica entre os ossos da pelve, tecido conjuntivo endopélvico e a musculatura do assoalho pélvico (GHETTI et al., 2004).

Na verdade, existem dois sistemas, de suspensão e de sustentação, que são responsáveis pelo suporte dos órgãos pélvicos. Assim, a sustentação se dá pela contração de forma intencional dos músculos do assoalho pélvico, que realiza levantamento e compressão ao redor da uretra, vagina e ânus, oferecendo suporte estrutural aos órgãos pélvicos (DeLANCEY et al., 2007). Dessa forma, a manutenção da integridade do assoalho pélvico diminui as chances de desenvolvimento do prolapso genital.

Nesse contexto, existem diversos fatores de risco que podem contribuir para o POP, dentre os quais o parto merece destaque. Ademais, a própria gravidez também pode contribuir para o desenvolvimento dessa condição, devido às alterações anatômicas e fisiológicas decorrentes da gestação que influenciam na suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos (DeLANCEY et al., 2007).

A avaliação do prolapso genital, por sua vez, consiste em uma etapa importante do exame ginecológico, devendo, sempre que possível, ser classificados os graus de prolapso por meio de métodos padronizados. Esses estágios do prolapso são quantificados por meio do POP-Q, uma classificação internacional reconhecida e preconizada pela Sociedade Internacional de Continência em que os estágios variam de 0 a 4, de acordo com a severidade (BRUMP, et al., 1996).

111 Uma outra forma de investigar essa condição seria o relato dos sintomas que podem ser: sensação de peso na vagina, dor abdominal, inguinal e lombar (GHETTI et al., 2004). Ressalta-se que tais sintomas se manifestam com maior intensidade quanto mais avançado for o estádio do prolapso (RESENDE et al., 2010).

Assim, na presente pesquisa todas as mulheres foram questionadas quanto ao principal sintoma do prolapso genital que seria a sensação de peso na vagina. Nenhuma gestante respondeu possuir tal sintoma. Dessa forma, o instrumento o P-Qol que avalia a QVRS em pacientes com prolapso não foi aplicado a nenhuma participante.

Elenskaia et al., (2013) em seu estudo objetivaram avaliar o POP usando o sistema de quantificação, o POP-Q, que é uma medida objetiva e a avaliação subjetiva dos sintomas de distúrbios do assoalho pélvico. Além disso, os autores avaliaram a QVRS das gestantes relacionados a esse distúrbio no segundo trimestre e na 36ª semana. Os resultados mostraram não houve alterações significativas na pontuação do POP-Q, exceto um aumento significativo hiato genital (p<0,001) e comprimento do corpo perineal (p<0,001). Ademais não houve impacto na QVRS das gestantes.

Os sintomas de prolapso genital durante a gestação parecem não afetar a QVRS das mulheres, uma vez que não são percebidos pelas mesmas. Entretanto, medidas objetivas são recomendadas a fim de implantar estratégias que previnam esse agravo posteriormente mais presente na velhice.